張 希， 程 芮， 張澍田

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系 消化疾病癌前病變北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050

小腸是整個(gè)消化道中最長(zhǎng)的消化器官，腸管在腹腔內(nèi)重疊排列、位置游離，病變的位置較深，起病常比較隱匿而難被檢測(cè)到。小腸病變傳統(tǒng)的檢查方法主要有全消化道鋇餐、小腸灌鋇、血管造影等，但由于各種檢測(cè)方法存在自身的局限性，誤診率和漏診率均比較高[1]。氣囊輔助小腸鏡是用于診治小腸疾病的重要工具。目前臨床應(yīng)用的小腸鏡主要是雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy，DBE)和單氣囊小腸鏡(single balloon enteroscopy，SBE)，與DBE相比，SBE只有外套管一個(gè)氣囊，鏡身前端少了一個(gè)氣囊，其鏡端的可曲度及視角范圍明顯增加，操作更加簡(jiǎn)便[2]。在臨床患者當(dāng)中老年人常合并心腦血管疾病、慢性肺病、糖尿病等，行小腸鏡檢查時(shí)一般均需行靜脈麻醉，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，因此，在小腸鏡檢查中存在一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化分中心SBE在老年患者小腸疾病診斷中的應(yīng)用，探討分析其診斷的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化分中心2017年1月至2019年12月行全身靜脈麻醉SBE檢查患者共206例。其中老年組60例(29.1%)，年齡60～81歲，中位年齡66歲；非老年組146例(71.9%)，年齡15～59歲，中位年齡44歲。本研究通過我院生命倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-P2-007-01)。

1.2 檢查器械應(yīng)用日本奧林巴斯SIF-Q260 SBE、氣囊控制裝置(OBCU)、圖像處理器等。內(nèi)鏡全長(zhǎng)2 000 mm，一次性內(nèi)鏡外套導(dǎo)管長(zhǎng)1 400 mm，外徑13.2 mm，內(nèi)鏡11 mm，工作鉗道2.8 mm，通過工作鉗道可以向腸腔充氣、注水、吸引及鉗取組織行病理檢查。

1.3 檢查方法檢查前由麻醉師對(duì)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，并給予復(fù)方聚乙二醇口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。全部檢查均在丙泊酚靜脈全麻(不插管)下進(jìn)行，全程給予心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)。檢查通常由1名醫(yī)師操作，同時(shí)1名醫(yī)師負(fù)責(zé)托鏡及插送外套管。進(jìn)鏡方式選擇的原則：根據(jù)臨床病史、影像學(xué)或膠囊內(nèi)鏡結(jié)果決定進(jìn)鏡途徑。

2 結(jié)果

2.1 一般情況老年組患者60例，其中經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡12例，經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡7例，雙側(cè)進(jìn)鏡41例；非老年組患者146例，其中經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡37例，經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡23例，雙側(cè)進(jìn)鏡86例，老年組與非老年組進(jìn)鏡方式選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組單次操作時(shí)間為22～172 min，平均操作時(shí)間為76.9 min，非老年組單次操作時(shí)間為20～199 min，平均操作時(shí)間為79.7 min，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Boston評(píng)分，老年組Boston評(píng)分中位數(shù)為6分，非老年組Boston評(píng)分中位數(shù)為6分，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 老年組與非老年組患者一般情況

2.2 老年組與非老年組患者受檢原因及陽性檢出比例老年組患者主要受檢原因?yàn)椴幻髟蛳莱鲅?56.7%)和腹痛(16.7%)，非老年組主要受檢原因?yàn)椴幻髟蛳莱鲅?45.2%)和腹痛(34.2%)，其他原因包括腹脹、腹瀉、不完全腸梗阻等，老年患者因腹痛受檢比例顯著低于非老年組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)(見表2)。

表2 老年組與非老年組患者受檢原因比較[例數(shù)(%)]

老年組患者SBE檢查總體陽性率為46.7%，非老年組患者SBE檢查總體陽性率為42.5%，老年組陽性檢出率略高于非老年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在不明原因消化道出血及腹痛受檢的患者中，老年組陽性檢出率均略高于非老年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 老年組與非老年組患者不同受檢原因陽性檢出比例[例數(shù)(%)]

2.3 不同疾病的檢出情況不同年齡患者最終確診病種分類不盡相同，老年組共檢出病變28例，其中最常見的依次為腫瘤、血管病變及炎癥、潰瘍，發(fā)生率分別為28.6%、28.6%、25.0%；非老年組共檢出病變62例，其中最常見為炎癥、潰瘍，發(fā)生率為48.4%。老年組患者腫瘤及血管病變的發(fā)生比例略高于非老年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非老年組患者炎癥、潰瘍的發(fā)生率顯著高于老年組患者(P=0.037)(見表4)。

表4 老年組與非老年組疾病分布情況 [例數(shù)(%)]

注：圖A為空腸癌,圖B為間質(zhì)瘤,圖C為血管畸形,圖D為寄生蟲感染；其中圖A～C患者受檢原因?yàn)椴幻髟蛳莱鲅?，圖D患者受檢原因?yàn)楦雇础?/p>

注：受檢原因均為不明原因消化道出血，其中圖A為小腸重復(fù)畸形伴潰瘍出血，圖B為小腸憩室內(nèi)見血管斷端。

2.4 并發(fā)癥SBE檢查后老年組2例患者出現(xiàn)輕度腹痛，排氣后緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；非老年組3例患者出現(xiàn)術(shù)后輕度腹脹，排氣后緩解，1例患者出現(xiàn)吸入性肺炎，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%。老年組并發(fā)癥發(fā)生率略高于非老年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)診療方法如全消化道造影、血管造影等對(duì)小腸疾病的診斷率較低，但隨著小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用，小腸疾病的診斷率明顯提高。雖然膠囊內(nèi)鏡可以實(shí)現(xiàn)對(duì)全小腸的檢查，使小腸疾病的檢出率大大提高，但無法確切定位，而且可視畫面不清晰、不能活檢和治療操作[3-4]。小腸鏡的應(yīng)用是小腸疾病檢查手段的突破性進(jìn)展，2001年Yamamoto等[5]率先報(bào)道了DBE進(jìn)行全小腸檢查的研究，DBE圖像清晰、操作精確，發(fā)現(xiàn)病變可以取活檢、做標(biāo)記，并且可以進(jìn)行治療，是一種可靠的小腸疾病診治手段。SBE是在DBE的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的，2008年Tsujikawa等[2]報(bào)道了SBE對(duì)小腸疾病診治的研究，SBE同樣具有圖像清晰、操作精確、可鏡下治療等優(yōu)點(diǎn)，且與DBE相比，SBE操作更方便。有研究[6]表明，SBE的準(zhǔn)備時(shí)間僅為1.5 min，而DBE的準(zhǔn)備時(shí)間為8.3 min，這可能表明SBE的操作更為簡(jiǎn)單；此外，DBE由于要反復(fù)注氣和放氣的操作，有操作者出錯(cuò)的可能，一般需要2名醫(yī)師操作；而SBE一般不會(huì)出錯(cuò)，只需要1名醫(yī)師即可以操作[7]。

有研究表明，SBE對(duì)小腸疾病的診斷率為41%～73%[8-9]，本研究中老年組患者小腸疾病的診斷率為46.7%，非老年組患者小腸疾病的診斷率為42.5%，與既往研究中小腸鏡總體診斷率基本一致。本研究中老年組患者總體診斷陽性率略高于非老年組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究[10]結(jié)果一致。本研究中老年組患者及非老年組患者受檢的主要原因均為不明原因消化道出血及腹痛。在不明原因消化道出血的診斷率方面，老年組患者(50.0%)略高于非老年組患者(42.4%)，在腹痛診斷率方面老年組患者(60.0%)同樣略高于非老年組患者(44.0%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，SBE在不明原因消化道出血及腹痛的老年患者中有一定的診斷優(yōu)勢(shì)。

本研究中，老年患者主要檢出疾病為腫瘤性疾病、血管病變及炎癥潰瘍，檢出腫瘤包括小腸腺癌、小腸間質(zhì)瘤及淋巴瘤等。老年組患者腫瘤及血管病變的發(fā)生率略高于非老年組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非老年組患者炎癥、潰瘍的發(fā)生率顯著高于老年組患者，與既往報(bào)道結(jié)果一致[11]。

隨著現(xiàn)代社會(huì)的老齡化，老年患者甚至高齡患者的比例增加。老年患者器官的生理功能存在衰退情況，合并基礎(chǔ)疾病如心血管疾病、肺部疾病、腫瘤等逐漸增加，老年患者對(duì)鎮(zhèn)靜、麻醉藥處在高敏感性和低耐受性狀態(tài)。在老年患者中，Byeon等[12]對(duì)167例75歲以上的患者進(jìn)行了回顧性研究，97.2%的老年患者伴有其他系統(tǒng)疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病、卒中、慢性阻塞性肺疾病等，操作時(shí)間為(131±51)min。操作過程中有1.4%發(fā)生胰腺炎，1.4%出現(xiàn)了低氧血癥，0.9%發(fā)生了吸入性肺炎，但通過保守治療后均能解決。本研究中，對(duì)于所有患者進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估及術(shù)中監(jiān)測(cè)，老年組60例患者均能耐受檢查，無麻醉意外發(fā)生，且無出血、穿孔、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，只在非老年組患者中發(fā)生1例吸入性肺炎，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。在操作時(shí)間上，本研究老年組患者單次操作時(shí)間均值為76.9 min，非老年組單次操作時(shí)間均值為79.7 min，老年組對(duì)比非老年組操作時(shí)間無延長(zhǎng)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜脈全身麻醉下SBE檢查在老年患者中無操作時(shí)間延長(zhǎng)及并發(fā)癥增多等風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

我們對(duì)于老年患者進(jìn)行檢查時(shí)，尤其對(duì)伴有心肺疾病的老年患者進(jìn)行全程靜脈麻醉小腸鏡檢查時(shí)必須謹(jǐn)慎，把握好適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，在保證醫(yī)療安全的前提下進(jìn)行。此外，由于老年患者所檢出疾病多為腫瘤性疾病及血管性疾病，在行腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)警惕腸梗阻及出血發(fā)生，充分做好檢查前準(zhǔn)備。老年患者全身麻醉應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，包括：血壓、脈搏、呼吸頻率、心電圖、血氧飽和度和意識(shí)水平等；術(shù)后待其完全清醒后觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，SBE對(duì)小腸疾病診斷有重要的價(jià)值，尤其在腹痛及不明原因消化道出血的老年患者中有較高的檢出率，老年患者檢出小腸疾病多為小腸腫瘤及血管病變，且在老年患者的應(yīng)用中有著良好的安全性，對(duì)老年患者小腸疾病的診斷具有較好的臨床應(yīng)用前景。