缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)是由于結(jié)腸血管閉塞性或非閉塞性原因，從而導(dǎo)致結(jié)腸血流灌注嚴(yán)重減少，不能滿(mǎn)足代謝需求的一組疾病

。其主要癥狀包括腹痛、便血、腹瀉等。病情嚴(yán)重者可發(fā)生腸壞死或腸梗阻，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療

。

IC好發(fā)于50歲以上的人群，女性多于男性，且常在一些疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，最常見(jiàn)于心腦血管疾病。在國(guó)外，IC的發(fā)病率為每年(4.5～44)/10萬(wàn)。我國(guó)暫無(wú)相關(guān)報(bào)道，但有報(bào)道稱(chēng)近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)逐漸增加

。

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藥物相關(guān)IC是由于使用致病藥物而發(fā)生的，臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果符合結(jié)腸缺血性病變特征的疾病。與其他因素引起的IC相比，藥物相關(guān)IC有著其特殊的臨床特點(diǎn)，需要引起我們足夠的重視，停用致病藥物可以快速引起臨床癥狀的改善，持續(xù)使用藥物則會(huì)導(dǎo)致疾病惡化。然而，有關(guān)藥物引起的結(jié)腸毒性的文獻(xiàn)通常為單個(gè)或系列病例報(bào)道；并且，因無(wú)法排除其他疾病、藥物的作用，難以說(shuō)明其為致病原因

。

本文對(duì)藥物引起的IC的致病藥物、發(fā)病機(jī)制、癥狀體征、輔助檢查、治療、預(yù)后等內(nèi)容作一概述。

由此可知，在用作路面基層時(shí)，不管是何種瀝青材料，都必須具有良好的力學(xué)性能、水穩(wěn)定性能、耐久性能、抗收縮性能等。

1 致病藥物及發(fā)病機(jī)制

IC主要表現(xiàn)為左側(cè)腹部突發(fā)性絞痛，伴有血便、腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、乏力及發(fā)熱

。典型的體征包括腹軟，但受累腸段有局部壓痛、肌緊張及腸鳴音減退

。

IC應(yīng)依據(jù)臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理等檢查項(xiàng)目的結(jié)果進(jìn)行診斷

。疑似IC的患者應(yīng)盡快安排檢查確診。應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查，并在入院48 h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，以評(píng)估腸黏膜情況并明確診斷

。

研究表明，藥物相關(guān)IC在急性期與IC的癥狀和體征相同，即突然發(fā)作的嚴(yán)重腹痛、便血、腹瀉、腹脹及腹部壓痛

。但近期有研究發(fā)現(xiàn)，藥物相關(guān)IC的右側(cè)結(jié)腸病變發(fā)生率高于IC

。因此，與IC主要發(fā)生左側(cè)腹痛相比，藥物相關(guān)IC的全腹疼痛或右側(cè)腹痛的發(fā)生率可能更高。

2 癥狀和體征

IC常見(jiàn)的病因包括急性血栓形成或血管栓塞、血管畸形或狹窄、血管受壓、低血容量或脈管炎等。在診斷藥物相關(guān)IC時(shí)，應(yīng)排除可以導(dǎo)致這些病因形成的其他高危因素，包括腹部手術(shù)史、周?chē)芗膊?、進(jìn)行血液透析、心律失常、心力衰竭、風(fēng)濕性疾病、高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高脂血癥、吸煙、糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、機(jī)械性腸梗阻等

。

藥物相關(guān)IC的許多病理生理機(jī)制同樣歸于結(jié)腸缺血性損傷。本文總結(jié)了近期文獻(xiàn)報(bào)道

的IC可疑致病藥物的種類(lèi)及發(fā)病機(jī)制，具體內(nèi)容如表1所示。

2）組織方要對(duì)志愿者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求其了解景點(diǎn)、景區(qū)的景觀(guān)、人文、環(huán)境、特點(diǎn)的同時(shí)，還要對(duì)其文化品牌有所認(rèn)知；在熟記景點(diǎn)、景區(qū)游覽詞的同時(shí)，還要對(duì)突發(fā)狀況有所認(rèn)知；在了解歷史突發(fā)事件發(fā)生與解決方案的同時(shí)，還要對(duì)應(yīng)急處理方法與機(jī)制所有認(rèn)知，使得旅游類(lèi)志愿者綜合判斷力與能力總體提高。

3 診斷

IC的病理生理學(xué)機(jī)制主要為結(jié)腸微血管的非阻塞性急性變化導(dǎo)致結(jié)腸缺血，隨后的再灌注損傷通過(guò)募集免疫細(xì)胞到受損組織繼而引起炎癥反應(yīng)和損傷、缺血性分子(如自由基)及內(nèi)皮功能障礙引起損傷等機(jī)制，導(dǎo)致了持續(xù)性的細(xì)胞和組織損傷

。結(jié)腸的血供來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。由于脾曲及直腸乙狀結(jié)腸交界處在腸系膜血管灌注的“分水嶺”區(qū)域，所以更易出現(xiàn)局部缺血

。

當(dāng)患者出現(xiàn)藥物誘發(fā)的IC時(shí)，應(yīng)立即停用致病藥物，并使用與其他原因引起的IC相似的療法

。IC的治療方案與患者病情的嚴(yán)重程度相關(guān)

。對(duì)重癥患者采用靜脈輸液，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，腸道休息，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素及避免使用血管收縮藥的治療方案，大多數(shù)患者會(huì)在1～2 d內(nèi)改善臨床癥狀。發(fā)生并發(fā)癥的患者可能需要手術(shù)干預(yù)

。

多普勒超聲顯示的腸壁增厚、血流速度減低征象可以提示IC

。與輕度IC患者相比，重癥患者會(huì)出現(xiàn)更多的全結(jié)腸炎、結(jié)腸周脂肪改變和游離液體征象。此外,重癥組的壁厚較低，電阻指數(shù)較高

。

臨床中確診IC并不推薦腹部X線(xiàn)片和B超，但這兩項(xiàng)檢查有時(shí)也能提供一些信息。對(duì)于IC患者，腹部X線(xiàn)片可能顯示出“拇紋征”(表明有黏膜下水腫)、結(jié)腸痙攣、腸管擴(kuò)張、腸壁積氣征或氣腹等征象

。

患者需要進(jìn)行凝血和血紅蛋白及腎功能檢查。因器官功能不全及組織低灌注，血清乳酸也可監(jiān)測(cè)復(fù)蘇過(guò)程中的進(jìn)展

。IC患者的異常實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)還包括大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞升高，血紅蛋白下降，D-二聚體升高，血沉升高，C反應(yīng)蛋白升高，甘油三酯升高，血清纖維蛋白原升高，血淀粉酶升高，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB、乳酸脫氫酶升高，及糞細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

。

現(xiàn)代個(gè)性化的推薦系統(tǒng)所利用的推薦算法主要可以分為4種，在下面，我們將分別來(lái)討論這四種不同的推薦算法的特征。此外，在一些特定的問(wèn)題中，還會(huì)涉及到一些非傳統(tǒng)的，并不常用的推薦算法，限于篇幅，我們?cè)谶@篇文章中暫不介紹，感興趣的讀者可以參看參考文獻(xiàn)[1]中的相應(yīng)章節(jié)。

CT可迅速地提供診斷信息，除外其他急腹癥，但不能顯示病變的嚴(yán)重程度，也不能完全區(qū)分其他類(lèi)型的結(jié)腸炎。IC的CT表現(xiàn)包括腸壁增厚、腸壁異常強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化、腸擴(kuò)張、腸系膜索條影、靜脈充血、腹水、腸壁積氣和門(mén)靜脈積氣

。

結(jié)腸鏡檢查及組織學(xué)活檢被認(rèn)為是診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鑒別IC與藥物相關(guān)IC的重要檢查方式

。

IC癥狀出現(xiàn)后的2～3 d內(nèi)應(yīng)進(jìn)行早期內(nèi)窺鏡檢查，因?yàn)榇藭r(shí)是觀(guān)察直視下及組織病理學(xué)病變的最好時(shí)期。然而，當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)壞疽病變時(shí)，應(yīng)直接終止結(jié)腸鏡檢查，并進(jìn)行急診手術(shù)

。節(jié)段性紅斑、黏膜水腫易脆、糜爛、縱行潰瘍、點(diǎn)狀出血是最常見(jiàn)的內(nèi)鏡檢查結(jié)果，并且受累腸段邊界清楚。此外，黏膜蒼白和假息肉出現(xiàn)提示全腸壁缺血

。一過(guò)性IC病程較短，1～2周內(nèi)病變可基本恢復(fù)正常；而慢性IC病程較長(zhǎng)，病變范圍廣泛，不易與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別

。

藥物相關(guān)IC的主要病變表現(xiàn)為潰瘍、狹窄形成、多變的炎癥過(guò)程和局部缺血。對(duì)于病變范圍，藥物相關(guān)IC的組織損傷在升結(jié)腸及盲腸的發(fā)生率高于IC

。

組織病理學(xué)評(píng)估顯示，IC早期組織學(xué)病變?yōu)榫衷钚噪[窩脫落

。其他改變包括隱窩變形，黏膜和黏膜下出血結(jié)節(jié)，含充滿(mǎn)含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，固有層的炎性浸潤(rùn)，黏膜或間質(zhì)充血水腫。管腔狹窄時(shí)還可觀(guān)察到肉芽組織增生、壞死組織、血管內(nèi)血栓及纖維化

。有研究對(duì)結(jié)腸炎癥活動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)IC的炎癥活動(dòng)主要是輕度的，而IC則均勻分布在輕度、中度和重度炎癥之間。在藥物相關(guān)IC中，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的發(fā)生率高于IC，而潰瘍和壞死的發(fā)生率較低；組織水腫、淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白斑塊和纖維化的發(fā)生率則與IC相似

。

4 治療

由于藥物相關(guān)IC同樣具有結(jié)腸缺血的病變特征，藥物誘發(fā)與非藥物誘發(fā)的IC在實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查中暫無(wú)臨床特點(diǎn)差異的報(bào)道，但在內(nèi)鏡檢查中兩者存在著不同特征。在排除其他缺血的危險(xiǎn)因素后，應(yīng)通過(guò)IC發(fā)病與可疑致病藥物使用之間的時(shí)間關(guān)系，及停藥后IC是否消退來(lái)鑒別是否為藥物相關(guān)IC

。

治療方案的選擇取決于結(jié)腸的缺血程度。大部分急性輕中度IC患者可進(jìn)行保守的內(nèi)科治療，包括常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物改善循環(huán)，例如罌粟堿、丹參等藥物；重視并盡早進(jìn)行原發(fā)病的治療，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療

。有文獻(xiàn)推薦預(yù)防性抗凝，但并不推薦治療性抗凝

。

在治療方案中，經(jīng)驗(yàn)性地靜脈輸注覆蓋結(jié)腸菌種的廣譜抗生素，可以最大程度降低黏膜破壞、細(xì)菌易位甚至導(dǎo)致敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)

。中度至重度IC推薦使用抗厭氧菌抗生素及氟喹諾酮、氨基糖苷或第三代頭孢菌素

。

在雙寡頭市場(chǎng)上，如果寡頭廠(chǎng)商提供的產(chǎn)品或服務(wù)之間具有較強(qiáng)的可替代性，則由于競(jìng)爭(zhēng)的存在，使得寡頭廠(chǎng)商很難達(dá)成串謀哄抬市場(chǎng)價(jià)格。為了獲得更大的市場(chǎng)份額，同時(shí)保護(hù)已經(jīng)占有的市場(chǎng)份額不被競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手?jǐn)D占，寡頭廠(chǎng)商的最優(yōu)選擇就是維持價(jià)格不變。這樣的結(jié)果是有利于消費(fèi)者的。

外科治療用于伴有低血壓、心動(dòng)過(guò)速和腹痛且無(wú)直腸出血的情況，及影像學(xué)提示出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、穿孔、持續(xù)出血致循環(huán)不穩(wěn)或需要反復(fù)輸血時(shí)。孤立性右結(jié)腸缺血和全結(jié)腸缺血，及存在壞疽的患者也需考慮外科手術(shù)治療

。

中華人民共和國(guó)成立之初，我國(guó)選擇優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)的戰(zhàn)略部署，這不僅是由于受西方國(guó)家的經(jīng)濟(jì)封鎖，以及蘇聯(lián)模式的影響，同時(shí)也是國(guó)民急于實(shí)現(xiàn)強(qiáng)國(guó)富民的主觀(guān)訴求。

5 預(yù)后

與IC不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：男性，年齡較大，低血壓，心動(dòng)過(guò)速，不伴直腸出血的腹痛，血尿素氮>20 mg/dl，血紅蛋白<12 g/dl，乳酸脫氫酶>350 U/L，血鈉<136 mmol/L，白細(xì)胞>15×10

L

，患有合并癥

。此外，心臟病史、高血壓、高三酰甘油、高同型半胱氨酸血癥及D-二聚體升高提示患者復(fù)發(fā)IC的風(fēng)險(xiǎn)較高，具有這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)予以特殊關(guān)注

。

對(duì)于藥物誘發(fā)的IC，大部分患者會(huì)發(fā)展成為短暫性非壞疽性缺血，并且如果早期停藥可無(wú)后遺癥。少數(shù)患者會(huì)發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，例如結(jié)腸穿孔和中毒性巨結(jié)腸。少見(jiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥包括持續(xù)性節(jié)段性結(jié)腸炎和腸腔狹窄

。有研究表明，對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)治療的抗精神病藥物(包括氰美馬嗪、洛沙平、氟哌啶醇、阿利馬嗪等)誘發(fā)的IC，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高于其他原因引起的結(jié)腸炎，需要在早期診斷中引起重視

。

近幾年，筆者在教授國(guó)際貿(mào)易專(zhuān)業(yè)的課程中感覺(jué)到：在實(shí)踐教學(xué)中，教師布置什么任務(wù)學(xué)生就做什么，教一步，學(xué)生就按照要求做一步,很少主動(dòng)思考為什么這樣做，也很少考慮在需要使用這些知識(shí)的場(chǎng)合時(shí)該如何積極主動(dòng)地運(yùn)用學(xué)過(guò)的知識(shí)和技能分析和解決問(wèn)題，學(xué)生只是機(jī)械地、被動(dòng)地接受“動(dòng)手”訓(xùn)練，知識(shí)掌握不牢。因此，教師應(yīng)該更新實(shí)踐教學(xué)理念，不僅要教授學(xué)生如何去操作，還應(yīng)該給學(xué)生創(chuàng)造一種競(jìng)爭(zhēng)的理念和氛圍，引導(dǎo)學(xué)生到真實(shí)的、具體的情景中去思考和解決問(wèn)題，讓學(xué)生明白在真實(shí)的情景中如果遇到這樣的問(wèn)題該如何去解決。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

隨著IC發(fā)病率不斷升高，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始對(duì)藥物相關(guān)IC進(jìn)行研究?，F(xiàn)有的研究大多為案例報(bào)道，缺少對(duì)于藥物造成結(jié)腸損傷的發(fā)病機(jī)制的研究，對(duì)于致IC藥物的系統(tǒng)總結(jié)，及對(duì)于可疑致病藥物使用時(shí)間的歸納。由于與其他原因引起的IC相比，藥物相關(guān)IC的大部分臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果缺少特異性，難以明確藥物為其病因，未來(lái)需要更多的研究發(fā)現(xiàn)具有結(jié)腸毒性的藥物，并提高臨床醫(yī)師對(duì)于這種疾病的認(rèn)知水平，重視患者的既往用藥史，以達(dá)到及時(shí)停藥，使患者獲得良好預(yù)后的結(jié)果。

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