余中華 謝國省 秦昌龍 邱小明

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是肺癌的常見合并癥，影響全世界范圍內(nèi)45%-63%的肺癌患者，且COPD也是肺癌發(fā)生的獨立危險因素之一[1]。合并COPD的肺癌患者圍術(shù)期風險增加，術(shù)后運動耐力和肺功能較常規(guī)肺癌患者下降幅度更大[2-4]。即使是早期COPD患者，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率也高于肺功能正常的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者[5]。

疲乏和呼吸困難是兩種最常見的術(shù)后肺部并發(fā)癥，與術(shù)后運動耐力和肺功能下降有關(guān)[6-9]。在兩篇系統(tǒng)綜述中，包括運動訓練在內(nèi)的術(shù)后康復計劃被認為能夠改善未經(jīng)選擇的肺癌患者術(shù)后相關(guān)癥狀，但術(shù)后運動是否有益于合并COPD的肺癌患者尚不清楚[10,11]。本研究擬探究術(shù)后運動訓練對肺癌合并COPD患者運動耐力、日?；顒幽芰头喂δ艿挠绊?。

1 材料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2020年8月5日-2021年8月25日四川大學華西醫(yī)院肺癌中心行手術(shù)治療的NSCLC患者，按納入和排除標準篩選，并對受試者執(zhí)行知情同意，最終納入研究74例肺癌患者。納入標準：①年齡≥18周歲；②病理診斷為原發(fā)性NSCLC；③診斷包括COPD（依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second, FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity, FVC）的比值<0.7）；④能在指導下使用微信計步功能。排除標準：①嚴重的心理或精神疾病；②無法參加運動訓練（如下肢功能障礙或偏癱等）。

1.2 隨機分組 納入受試者由一名護士使用計算機生成隨機數(shù)字表隨機分為運動組和對照組，受試者不知曉自身的分組，評估測試、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析人員均不知曉患者分組情況。

1.3 研究設計 患者在肺癌中心術(shù)前住院期間告知研究相關(guān)信息，并詢問患者參加意愿。符合納入排除條件并同意參加的患者被隨機分組，并進行研究相關(guān)初次評估，一般在術(shù)前3天進行。術(shù)后第1周兩組患者接受相同的術(shù)后康復治療，術(shù)后第2周患者從肺癌中心轉(zhuǎn)科到康復醫(yī)學中心進行后續(xù)治療，對照組患者按需接受常規(guī)護理，而運動組患者在此基礎上開始進行術(shù)后運動訓練，為期2周，運動干預結(jié)束后兩組患者再次進行研究相關(guān)終點評估。鼓勵所有受試者進行住院病區(qū)內(nèi)活動，對所有受試者進行從初次評估到終點評估每日微信計步數(shù)的統(tǒng)計。

1.4 干預方案 術(shù)后第1周兩組患者接受相同的術(shù)后康復治療，包括早期活動、輔助咳嗽、深呼吸訓練、按需吸氧和霧化治療。對照組從第2周開始接受常規(guī)護理，包括按需吸氧、霧化，鼓勵患者在住院病區(qū)內(nèi)活動，運動組在此基礎上開始進行術(shù)后運動訓練。術(shù)后運動主要為有氧訓練，運動組術(shù)后患者使用四肢聯(lián)動運動30 min，每日2次，每周6天。運動強度最初設定為20%心率儲備（heart rate reserve, HRR），然后逐漸增加到60%-70%心率儲備，運動期間可以根據(jù)需要補充氧氣。每次訓練之前，受試者進行5 min的熱身。根據(jù)患者的需要，30 min的訓練可分為兩次15 min或三次10 min，休息時間間隔最長為5 min，該運動計劃改編自美國運動醫(yī)學院癌癥幸存者運動訓練指南[12]。

1.5 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標是運動耐力和日?；顒幽芰Φ淖兓我Y(jié)局指標是肺功能的變化。心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test, CPET）和6分鐘步行試驗（6-minute walk test, 6MWT）用于評估運動耐力，心肺運動試驗的最大耗氧量越高，6分鐘步行試驗的步行距離越長，說明運動耐力越好[13,14]。微信計步用于比較兩組患者日常活動能力，微信計步功能開啟后，患者隨身攜帶手機即可記錄當日行走的全天步數(shù)。肺功能測試結(jié)果中，F(xiàn)VC和FEV1用于評估整體肺功能[15,16]。

1.6 統(tǒng)計分析 在G*power軟件（版本3.1.9.2）上計算樣本量，α=0.05，統(tǒng)計功效=0.80，最小樣本量為58[17]?？紤]到20%的樣本脫落率，確定74為合適的樣本量，以產(chǎn)生顯著組間統(tǒng)計差異。使用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0版進行數(shù)據(jù)處理，Kolmogorov-Smirnov檢驗用于分布模式。連續(xù)數(shù)據(jù)以平均值和標準差（Mean±SD）表示，分類數(shù)據(jù)以頻率（百分比）表示。組間差異采用非配對t檢驗、Mann-Whitney U檢驗進行分析。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究中共有104例診斷為肺癌合并COPD的患者通過資格篩選，其中74例患者同意參加本項研究。隨機分組后，對照組36例，運動組38例。兩組共6例受試者中途退出，對照組1例受試者因心理問題退出，運動組5例受試者因術(shù)后疼痛無法訓練退出，運動組其余33例患者均完成了24次訓練。所有74例患者都進行了基線評估，只有68例患者進行了終點評估。

2.2 基線評估 兩組人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)如表1所示。兩組在性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、受教育年限、心血管病史、COPD病史和術(shù)前抗癌治療方面沒有明顯差異。兩組受試者的平均年齡為（68.9±6.1）歲，年齡最大84歲，最小55歲。24例受試（32.4%）為女性，COPD病史的平均年限為（12.3±2.4）年。表2總結(jié)了手術(shù)特點，兩組間手術(shù)類型和切除面積沒有顯著差異，手術(shù)過程中和術(shù)后的通氣參數(shù)也沒有顯著差異。

表1 兩組患者人口學資料和臨床特征Tab 1 Demographic data and clinical characteristics of two groups

表2 兩組手術(shù)特征和機械通氣數(shù)據(jù)Tab 2 Surgical characteristics and mechanical ventilation data of two groups

2.3 主要結(jié)局指標 從基線到終點的功能狀態(tài)見表3，微信計步數(shù)據(jù)見表4，肺功能測試結(jié)果見表5。與基線評估相比，兩組的運動耐力參數(shù)均有所下降。但在手術(shù)和干預方案后，運動組的心肺運動試驗中的最大耗氧量和6分鐘步行試驗中的步行距離均顯著優(yōu)于對照組［(13.09±1.46) mL/kg/minvs(11.89±1.38) mL/kg/min,P=0.033; (297±46) mvs(243±43) m,P=0.041］。兩組患者日?；顒幽芰υ诒O(jiān)測周期的多數(shù)天數(shù)內(nèi)無明顯差異，但在術(shù)后第17、20和21天，運動組微信計步數(shù)顯著高于對照組。

表3 兩組基線運動耐力和肺功能Tab 3 Functional status and pulmonary function test of baseline assessment of two groups

表4 兩組患者微信計步數(shù)Tab 4 Step-counting by We-chat Sport App between groups

表4 兩組患者微信計步數(shù)（續(xù)表）Tab 4 Step-counting by We-chat Sport App between groups (Continued)

表4 兩組患者微信計步數(shù)（續(xù)表）Tab 4 Step-counting by We-chat Sport App between groups (Continued)

表5 兩組終點運動耐力和肺功能Tab 5 Functional status and result of pulmonary function test of endpoint assessment of two groups

2.4 次要結(jié)局指標 兩組患者術(shù)后肺功能測試也出現(xiàn)下降。運動組的FVC和FEV1仍優(yōu)于對照組，但差異未達到統(tǒng)計學顯著水平［(1.76±0.19) Lvs(1.60±0.28) L,P=0.084; (1.01±0.17) Lvs(0.96±0.21) L,P=0.467］。

3 討論

全世界范圍內(nèi)45%-63%的肺癌患者受到COPD的影響[18]，經(jīng)手術(shù)切除治療后患者最大攝氧量平均降低15%-30%，而合并COPD的患者較常規(guī)患者運動耐力降低幅度更大[19,20]。本研究中兩組患者的心肺運動試驗和6分鐘步行試驗結(jié)果術(shù)后較術(shù)前均有所下降，但經(jīng)過術(shù)后運動訓練干預，運動組患者兩項運動耐力測試結(jié)果的下降幅度顯著低于對照組。在我們的研究之前，Edvardsen等[21]報道了高強度耐力和力量訓練可以在臨床上顯著改善峰值攝氧量和功能適應性。Salhi等[22]的研究證明了肺癌患者的康復計劃能夠顯著提高運動能力和肌肉強度。本研究擴展了此前研究的患者群體，肺癌合并COPD患者也可以從術(shù)后運動訓練中獲益，提高運動耐力。

肺癌手術(shù)對上肢活動的影響高于下肢活動，多數(shù)術(shù)后患者早期以慢走、快走和慢跑作為主要術(shù)后運動方式，本研究創(chuàng)新的采用微信計步數(shù)量對患者日?；顒幽芰M行測量對比。兩組患者在監(jiān)測周期內(nèi)多數(shù)天數(shù)無明顯差異，在術(shù)后第17、20和21天，運動組步數(shù)顯著高于對照組，表明術(shù)后運動訓練對日?；顒幽芰Φ幕謴陀写龠M作用。

運動組肺功能測試的結(jié)果也優(yōu)于對照組，但未達到統(tǒng)計學顯著水平，這可能是因為本研究樣本容量小，不足以產(chǎn)生顯著的組間差距。研究結(jié)果與另一項研究[23]肺癌患者術(shù)后運動加吸氣肌訓練效果的臨床試驗一致，該研究中干預后呼吸肌強度沒有明顯改善，但也呈現(xiàn)有利于運動組的趨勢。

本研究也存在一些局限性。首先，由于研究設計時考慮到不能將所有同組患者置于同一住院病區(qū)（否則研究者便可知曉受試者分組情況），不同組受試者可能住在同一病區(qū)，患者之間的交流模仿可能導致組間差異減??；第二，微信步數(shù)計量只能大致反應患者日常活動量，在準確度方面也存在一定缺陷，如果患者更多通過太極或深蹲這樣的方式訓練，步數(shù)記錄就不會有改變；此外患者步幅差異也是造成步數(shù)差異的因素[24]。

肺癌合并COPD患者術(shù)后恢復周期較單純肺癌患者更長，術(shù)后最常見的軀體癥狀是運動耐力下降和運動后呼吸困難[25]。本研究表明監(jiān)督下進行有計劃的術(shù)后運動訓練可以加快肺癌合并COPD患者術(shù)后運動耐力和日?；顒幽芰Φ幕謴?，為此類患者的多學科綜合管理提供新的選擇。

Author contributions

Yu ZH, Xie GS and Qiu XM conceived and designed the study. Yu ZH and Xie GS performed the experiments. Yu ZH,Xie GS analyzed the data. Yu ZH and Qin CL contributed analysis tools. Yu ZH, Xie GS, Qin CL and Qiu XM provided critical inputs on design, analysis and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.