蔡多特 陳青江 章立峰 章躍濱 潘濤 陳肯 羅文娟 金益 黃宗偉 高志剛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江省腹腔臟器微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，杭州 310053

膽總管囊腫是小兒外科常見的膽道畸形［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，亞洲地區(qū)該病發(fā)病率達(dá)1/13 000～1/1 000，遠(yuǎn)高于歐美地區(qū)［2－4］。1995年Farello等［5］首先應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)實(shí)施膽總管囊腫根治術(shù)。2002年李龍等［6］通過改良此術(shù)式降低了膽總管囊腫根治術(shù)的手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。此后十余年間，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療中心逐漸開展，現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)作為首個(gè)被國(guó)家批準(zhǔn)進(jìn)入臨床應(yīng)用的機(jī)器人系統(tǒng)，具有三維立體放大成像、抖動(dòng)濾過功能、機(jī)械手多自由度旋轉(zhuǎn)、主刀操作舒適度高等優(yōu)勢(shì)［7－9］。Woo等［2］于2006年率先利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成首例膽總管囊腫根治術(shù)，黃格元［10］于2009年完成國(guó)內(nèi)首例達(dá)芬奇機(jī)器人膽總管囊腫根治術(shù)。2020年4月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院首次應(yīng)用da Vinci Xi系統(tǒng)完成了膽總管囊腫根治術(shù)。本研究以膽總管囊腫患兒作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為達(dá)芬奇手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，比較分析兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

材料與方法

一、臨床資料

本研究以2020年4月至2020年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的膽總管囊腫患兒作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）診斷為膽總管囊腫；②采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（包括術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)）的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膽總管囊腫相關(guān)手術(shù)史；②出現(xiàn)膽總管囊腫相關(guān)急腹癥必須急診手術(shù)者。最終共納入44例患兒，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為達(dá)芬奇手術(shù)組（n＝25）和腹腔鏡手術(shù)組（n＝19）。由主刀醫(yī)師對(duì)患者監(jiān)護(hù)人進(jìn)行宣教后，監(jiān)護(hù)人自行選擇入組。達(dá)芬奇手術(shù)主刀由已獲得達(dá)芬奇手術(shù)主刀資質(zhì)的高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任，腹腔鏡手術(shù)主刀由已完成腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任［11］。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2020－IRB－055）。

達(dá)芬奇手術(shù)組中男10例，女15例，平均年齡為（52.2±47.5）個(gè)月，體重中位數(shù)為12.4（10.3～23.2）kg；其中年齡最小者2個(gè)月28天，體重6.2 kg。腹腔鏡手術(shù)組中男2例，女17例，平均年齡為（26.9±23.2）個(gè)月，體重中位數(shù)為10.5（6～15）kg，其中年齡最小者11天，體重3.2 kg。兩組患兒年齡（t＝2.134，P＝0.039）和性別（χ2＝4.728，P＝0.030）分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。達(dá)芬奇手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組囊腫直徑最大值分別為9.4 cm和7.9 cm，吻合口直徑最小值分別為0.3 cm和0.5 cm，兩組患者囊腫直徑（Z＝－0.190，P＝0.849）和吻合口直徑（Z＝－0.985，P＝0.325）相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。達(dá)芬奇手術(shù)組囊腫感染發(fā)生率為88%，其中1例囊壁壞疽穿孔，1例囊腫后壁壞疽（圖1）；腹腔鏡手術(shù)組囊腫感染發(fā)生率為78.9%，其中3例囊壁壞疽，兩組患兒囊腫感染的占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.158，P＝0.691）。詳見表1。

表1 達(dá)芬奇手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組膽總管囊腫患兒臨床特征比較Table 1 General clinical profiles of choledochal cyst children

圖1 膽總管囊腫后壁壞疽圖注 A：膽總管囊腫后壁；B：門靜脈前壁，箭頭所指為囊腫后壁壞疽處Fig.1 Gangrene of posterior wall of choledochal cyst

二、手術(shù)方法

（一）達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽總管囊腫根治術(shù)（4孔法）

第一步，布孔。消毒鋪巾后，患者取平臥位，經(jīng)臍部正中切口8 mm進(jìn)腹建立氣腹，置入da Vinci Trocar（圖2中3號(hào)點(diǎn)），以臍部與肝門部體表投影點(diǎn)連線（圖2中a線）做垂直線（圖2 b線），于b線上距臍部約8 cm處左右各取一點(diǎn)（圖2中2號(hào)和4號(hào)點(diǎn)，該距離至少3 cm以上）做一8 mm切口，置入da Vinci Trocar，取臍部與左上腹切口連線中點(diǎn)做垂直線（圖2中c線），于該線下段距交點(diǎn)約3～5 cm處（圖2中5號(hào)點(diǎn)）做一5 mm切口，置入普通腔鏡Trocar，做輔助孔使用。

圖2 達(dá)芬奇膽總管囊腫Trocar布局圖注 2、3、4三個(gè)點(diǎn)為達(dá)芬奇Trocar的3個(gè)位置，分別位于b線中點(diǎn)與兩端上，5號(hào)點(diǎn)為普通Trocar的輔助孔位置，位于c線上；a線為肝門部體表投影點(diǎn)與臍部（3號(hào)點(diǎn)）連線；b線與a線垂直；c線垂直于3、4號(hào)點(diǎn)的連線中點(diǎn)Fig.2 Trocar position of Da Vinci robot assisted radical choledochocystectomy

第二步，體外空腸Roux-Y吻合。手持da Vinci主視鏡經(jīng)臍部da Vinci Trocar進(jìn)腹監(jiān)視腹腔，經(jīng)2、4、5號(hào)Trocar置入普通腔鏡抓鉗顯露Treitz韌帶后，抓控Treitz韌帶下20 cm空腸，關(guān)氣撤下臍部Trocar；可根據(jù)情況，適當(dāng)擴(kuò)大臍部切口，經(jīng)臍部拖出空腸，在體外完成空腸Roux-Y吻合。

第三步，裝機(jī)。調(diào)整患兒體位至頭高腳低位（除非配置了da Vinci Xi一體化手術(shù)床，否則該步十分重要，裝機(jī)后不能再調(diào)整患兒體位），重新經(jīng)臍部置入da Vinci Trocar后建立氣腹，設(shè)置好主機(jī)“上腹部手術(shù)”模式后，空置1號(hào)機(jī)械臂，將3號(hào)機(jī)械臂與臍部Trocar（圖2中3號(hào)點(diǎn)）連接，進(jìn)主視鏡確定術(shù)野后長(zhǎng)按“targeting”按鈕調(diào)整其它機(jī)械臂，將2、4號(hào)機(jī)械臂分別與2、4號(hào)點(diǎn)Trocar連接，主視鏡監(jiān)視下安裝操作器械，2號(hào)Trocar置入解剖器，4號(hào)Trocar置入持針器或電凝勾。

第四步，腔鏡下手術(shù)。主刀醫(yī)生在操控臺(tái)遠(yuǎn)程操作機(jī)械臂完成腔鏡下膽道解剖，膽總管囊腫、膽囊切除，肝管空腸膽道支吻合。助手在手術(shù)臺(tái)上，根據(jù)需要經(jīng)5號(hào)輔助Trocar控制普通腔鏡抓鉗、吸引器或hemolock，輔助主刀醫(yī)生暴露手術(shù)視野、傳遞針線、處理囊腫遠(yuǎn)端開口，同時(shí)負(fù)責(zé)da Vinci操作器械的更換。術(shù)中主刀醫(yī)生與助手需要根據(jù)手術(shù)過程變化，進(jìn)行及時(shí)的語(yǔ)言溝通，主刀醫(yī)生指令和助手反饋必須清晰明了。

第五步，手術(shù)結(jié)束。完成膽腸吻合后，先撤除2號(hào)機(jī)械臂，經(jīng)2號(hào)Trocar留置腹腔引流管至吻合口下，經(jīng)輔助Trocar抓控切除的膽總管囊腫及膽囊，再關(guān)氣撤除3號(hào)、4號(hào)機(jī)械臂，收回機(jī)械臂移走da Vinci手術(shù)車，經(jīng)臍取出膽總管囊腫及膽囊后關(guān)腹。

（二）腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)

首先在腹腔鏡下完成膽道解剖及膽總管囊腫、膽囊切除，再經(jīng)臍在體外完成空腸Roux-Y吻合術(shù)，后重新建立氣腹，完成肝管空腸吻合，詳見參考文獻(xiàn)［12］。

三、資料收集

收集兩組病例的性別、年齡、體重、入院時(shí)有無(wú)癥狀、術(shù)中所見囊腫有無(wú)感染、囊腫形態(tài)（囊腫型或梭型）、囊腫直徑、囊腫有無(wú)壞疽、吻合口直徑等一般特征。囊腫直徑由術(shù)前MRCP中測(cè)量的囊腫橫徑最寬處獲??；囊腫有無(wú)壞疽通過術(shù)后病理診斷來判定。收集兩組病例的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、是否中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、囊腫型膽總管囊腫病例術(shù)中能否探及遠(yuǎn)端開口、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0以及GraphPad Prism統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。對(duì)兩組樣本采用Kolmogoror-Smirnov單樣本檢驗(yàn)驗(yàn)證數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，對(duì)正態(tài)分布數(shù)據(jù)（如手術(shù)時(shí)長(zhǎng)）采用±s進(jìn)行描述，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)（如患者體重）采用M（P25，P75）進(jìn)行描述，兩組比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組樣本率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)、連續(xù)性矯正卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較見表2。達(dá)芬奇手術(shù)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（189.4±35.5）min，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（167.1±33.9）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.105，P＝0.039）。兩組各有1例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000）。達(dá)芬奇手術(shù)組的1例為10歲男童，囊腫大小13 cm×9.4 cm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊壁肥厚水腫、血管粗大增生，囊腫解剖時(shí)有囊壁剝離面快速滲血且鏡下止血困難影響術(shù)野，因而中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)組的1例為5歲男童，囊腫大小10 cm×7.9 cm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫后壁多處壞疽，解剖時(shí)損傷門靜脈，因而中轉(zhuǎn)開腹。達(dá)芬奇手術(shù)組有15例囊腫型膽總管囊腫，其中10例能清楚顯露并解剖出遠(yuǎn)端開口予以結(jié)扎（圖3），探及率為66.7%。腹腔鏡手術(shù)組有12例囊腫型膽總管囊腫，其中10例未探及明確遠(yuǎn)端開口，囊腫即已直接剝離，僅2例能顯露遠(yuǎn)端開口，探及率為16.7%，且僅1例能予結(jié)扎，另1例因遠(yuǎn)端殘余管腔管徑過小，無(wú)法清楚解剖而直接離斷。兩組膽總管遠(yuǎn)端開口探及比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.750，P＝0.009）。

圖3 囊腫型膽總管囊腫遠(yuǎn)端開口的處理（達(dá)芬奇手術(shù)組）注 A：解剖器游離出直徑約1 mm的遠(yuǎn)端開口（箭頭所示）；B：hemolock夾閉遠(yuǎn)端開口Fig.3 Treatment of distal fistula of cystic choledochal cyst（Da Vinci group）

表2 達(dá)芬奇手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組膽總管囊腫患兒手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation related data between Da Vinci and laparoscopic groups

兩組患兒術(shù)中出血量（Z＝－1.368，P＝0.171）、術(shù)后禁食時(shí)間（Z＝－0.645，P＝0.519）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后引流管留置時(shí)長(zhǎng)：達(dá)芬奇手術(shù)組為6（6～9）d，腹腔鏡手術(shù)組為8（7～10）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－2.226，P＝0.026）。術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)：達(dá)芬奇手術(shù)組為（8.7±2.3）d，腹腔鏡手術(shù)組為（11.0±2.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－3.044，P＝0.004）。住院費(fèi)用：達(dá)芬奇手術(shù)組為7.5（7.3～8.6）萬(wàn)元，腹腔鏡手術(shù)組為3.2（2.7～3.6）萬(wàn)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－4.450，P＜0.001）。術(shù)后并發(fā)癥：兩組共3例，其中達(dá)芬奇手術(shù)組1例臍部切口感染伴膿腫形成，1例術(shù)后腹腔內(nèi)出血；腹腔鏡手術(shù)組1例膽漏；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)具有手術(shù)時(shí)間相近、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的明顯優(yōu)勢(shì)，其安全性已被大量臨床研究證實(shí)［13］。近幾年來，該手術(shù)已成為各大醫(yī)學(xué)中心治療膽總管囊腫的常規(guī)術(shù)式，不少地級(jí)市醫(yī)院也時(shí)常開展該術(shù)式。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2007年首次引入我國(guó)，因其具有一系列有助于術(shù)中精細(xì)操作的設(shè)計(jì)，在成人外科領(lǐng)域掀起了熱潮［14－16］。但該系統(tǒng)要求多個(gè)大孔徑Trocar切口，與小兒外科追求盡可能減少Trocar切口的理念相悖，且手術(shù)配套設(shè)備昂貴，因此在很長(zhǎng)一段時(shí)期里，我國(guó)小兒外科醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的臨床應(yīng)用處于觀望狀態(tài)，僅幾家綜合性醫(yī)院內(nèi)設(shè)小兒外科開展了數(shù)例達(dá)芬奇手術(shù)［10，17－19］。近年來，隨著國(guó)內(nèi)外應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人開展膽總管囊腫手術(shù)的病例數(shù)積累及相關(guān)臨床報(bào)道的增多，該術(shù)式的可行性初步獲得認(rèn)可。

通過對(duì)兩種手術(shù)方式相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，我們認(rèn)為與腹腔鏡手術(shù)比較，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①膽道解剖時(shí)副損傷更少；②囊腫遠(yuǎn)端開口的處理更可靠；③更適合于肝總管直徑＜5 mm的肝腸吻合；④術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)長(zhǎng)更短。

膽總管囊腫后壁粘連的解剖及囊腫壁增生血管的處理是影響術(shù)中是否中轉(zhuǎn)開腹及出血量的主要因素。本研究腹腔鏡手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹的病例系囊腫后壁壞疽導(dǎo)致與門靜脈界限不清，在處理后壁時(shí)損傷門靜脈。達(dá)芬奇手術(shù)組也有2例囊腫壞疽，其中1例也是囊腫后壁壞疽，該例患兒成功完成微創(chuàng)手術(shù)。通過兩組數(shù)據(jù)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，達(dá)芬奇手術(shù)組的術(shù)中出血量少于腹腔鏡手術(shù)組，可見達(dá)芬奇輔助手術(shù)在膽道解剖上更為精細(xì)，造成的副損傷更少。但需要注意的是，達(dá)芬奇機(jī)器人在處理大齡患兒的巨大囊腫時(shí)，并不具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中，達(dá)芬奇手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹的病例即屬于此類患兒，其增生血管過粗過多導(dǎo)致解剖囊壁時(shí)頻繁出血，而達(dá)芬奇器械的止血功能較傳統(tǒng)器械并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且達(dá)芬奇專用超聲刀缺少機(jī)械手多角度旋轉(zhuǎn)的功能。因此結(jié)合達(dá)芬奇手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)高于腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹家長(zhǎng)接受度相對(duì)較低的因素，建議術(shù)者尤其是初學(xué)者在選擇病例時(shí)盡量避開大齡伴大囊腫的患者。

囊腫型膽總管囊腫的概念由刁美等［20］首先提出，并認(rèn)為囊腫型膽總管囊腫的遠(yuǎn)端開口大多細(xì)小或已閉鎖，無(wú)需結(jié)扎可直接離斷。根據(jù)本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，約1.3%的腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)后患兒存在胰腺炎，不能排除因直接離斷遠(yuǎn)端開口而導(dǎo)致胰腺炎的可能［12］。因此，在處理囊腫型膽總管囊腫時(shí)，我們習(xí)慣于盡可能地解剖出遠(yuǎn)端開口，采用結(jié)扎或縫扎的方法予以關(guān)閉，以減少潛在的胰漏風(fēng)險(xiǎn)，僅對(duì)無(wú)法解剖出遠(yuǎn)端開口的囊腫型膽總管囊腫予以直接離斷。而達(dá)芬奇技術(shù)更容易在術(shù)中探及并游離出囊腫型膽總管囊腫的遠(yuǎn)端開口并予以結(jié)扎。

直徑＜5 mm的肝腸吻合口在腹腔鏡操作中十分考驗(yàn)主刀醫(yī)生的手術(shù)技巧，即使是完成了腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)生，仍會(huì)因視物不清、進(jìn)針角度不滿意而產(chǎn)生焦慮，且術(shù)后會(huì)增加吻合口漏或狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)有卓越的放大成像功能及精細(xì)的多角度旋轉(zhuǎn)機(jī)械手，在直徑＜5 mm的吻合口處理上，主刀醫(yī)生的操作體驗(yàn)和對(duì)吻合口的滿意度要高于腹腔鏡手術(shù)。

術(shù)后腹腔引流情況及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)直接反映患兒的術(shù)后恢復(fù)情況，同時(shí)也能間接反映手術(shù)操作的精細(xì)程度。達(dá)芬奇手術(shù)組術(shù)后腹腔引流液量明顯少于腹腔鏡手術(shù)組，因此留置腹腔引流管的平均時(shí)長(zhǎng)短于腹腔鏡手術(shù)組，這可能與達(dá)芬奇手術(shù)創(chuàng)面滲出更少有關(guān)。依據(jù)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案，兩種手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)同為：患兒生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適癥狀，胃納正常，二便正常，術(shù)后復(fù)查指標(biāo)正常或較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)且基本接近正常值，主管醫(yī)生同意出院［21］。達(dá)芬奇手術(shù)組患兒術(shù)后恢復(fù)更快，能更早達(dá)到出院要求。究其原因，達(dá)芬奇手術(shù)組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，且能更早拔除腹腔引流管是其主要影響因素。其次，據(jù)臨床觀察，達(dá)芬奇手術(shù)組患兒術(shù)后不適主訴（如輕微腹痛、傷口疼痛）少于腹腔鏡手術(shù)組，這可能與達(dá)芬奇Trocar經(jīng)機(jī)械臂操控對(duì)腹壁各層無(wú)明顯牽拉有關(guān)，患者更愿意接受早期下床活動(dòng)，家長(zhǎng)滿意度高，更愿意接受早期出院。此外，醫(yī)生對(duì)手術(shù)過程的滿意度高，以及患兒術(shù)后不適主訴少，使得達(dá)芬奇手術(shù)組的主管醫(yī)生更有信心讓患兒早日出院。

與腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)存在以下劣勢(shì)：①住院總費(fèi)用明顯高于腹腔鏡手術(shù)；②手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)；③是否適合在低齡兒童中開展尚存在較大爭(zhēng)議。達(dá)芬奇機(jī)器人的高額手術(shù)費(fèi)用是目前該技術(shù)在臨床常規(guī)開展的最大阻力［22，23］。與腹腔鏡手術(shù)組相比，達(dá)芬奇手術(shù)組膽總管囊腫患兒的人均住院總費(fèi)用是其2倍以上，且50%以上的費(fèi)用需家長(zhǎng)自費(fèi)，因此，在目前腹腔鏡手術(shù)十分成熟的前提下，家長(zhǎng)對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)的接受程度遠(yuǎn)低于當(dāng)年腹腔鏡技術(shù)新開展時(shí)期?？梢灶A(yù)見，達(dá)芬奇領(lǐng)域是今后幾年小兒外科醫(yī)師需要搶占的新技術(shù)高地，但如何篩選病人開展相應(yīng)的術(shù)式仍需符合醫(yī)學(xué)倫理要求。首先應(yīng)從病情特點(diǎn)出發(fā)，同時(shí)兼顧患兒家庭實(shí)際情況，制定合適的手術(shù)適應(yīng)證，充分體現(xiàn)達(dá)芬奇手術(shù)精細(xì)、精準(zhǔn)的價(jià)值，既不懼向病患推薦達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，也不盲目追求手術(shù)量，只有這樣才能更好地推動(dòng)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在膽總管囊腫治療中的應(yīng)用。

本研究達(dá)芬奇手術(shù)組的手術(shù)耗時(shí)明顯長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組，這主要是達(dá)芬奇手術(shù)組的裝機(jī)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組的腔鏡器械連接時(shí)間。本院da Vinci Xi裝機(jī)時(shí)間目前為15～20 min，該時(shí)長(zhǎng)差不多正好是兩組手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)的差值。但與前幾代機(jī)型相比，裝機(jī)時(shí)長(zhǎng)已明顯得到優(yōu)化（da Vinci Si的裝機(jī)時(shí)間為40～60 min），大大縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。隨著人工智能與機(jī)械工程的快速發(fā)展，希望在下一代機(jī)型中獲得更大的改良更新。

達(dá)芬奇手術(shù)器械并沒有為兒童設(shè)計(jì)專用型號(hào)，因此成人既定的布孔間距、進(jìn)鞘深度等裝機(jī)細(xì)節(jié)并不完全適合于兒童，尤其是低齡兒童。機(jī)械手在狹小的腹腔空間內(nèi)能否充分展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，Trocar深度偏離旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)（三黑標(biāo)線）會(huì)否造成腹壁損傷尚無(wú)定論。結(jié)合既往腹腔鏡手術(shù)中對(duì)氣腹空間的認(rèn)知及已開展的低齡兒童達(dá)芬奇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為3月齡以上或體重在5 kg以上的患兒可嘗試開展達(dá)芬奇機(jī)器人膽總管囊腫手術(shù)。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人膽總管囊腫根治術(shù)是一項(xiàng)安全可行的新技術(shù)，與腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)相比，更適合需要更精細(xì)操作的病例，其術(shù)后恢復(fù)速度也快于腹腔鏡手術(shù)。但現(xiàn)階段達(dá)芬奇手術(shù)花費(fèi)高、裝機(jī)時(shí)間偏長(zhǎng)、低齡兒童的適應(yīng)證尚未確立等仍是需要克服的壁壘。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為羅文娟、金益，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為高志剛、陳青江，數(shù)據(jù)收集與分析為章立峰、章躍濱、黃宗偉，論文結(jié)果撰寫為潘濤、陳肯，論文討論分析為蔡多特