樊慧，洪天一

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117）

兒童功能性腹痛（functional abdominal pain，F(xiàn)AP）常指任何與腹痛相關(guān)的功能性胃腸病[1]，兒童功能性腹痛主要表現(xiàn)為腹痛反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，疼痛部位位于臍周及上腹部，可伴有反胃、嘔吐、大便異常等消化系統(tǒng)癥狀，疼痛多為非特異性[2]。關(guān)于兒童功能性腹痛機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)有研究表明與腸道功能異常，內(nèi)臟痛閾值改變，腦腸軸的異常作用、社會(huì)心理障礙和免疫功能激活相關(guān)[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于兒童功能性腹痛多對(duì)癥治療，包括解痙、抗炎、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力等方法，然而病情反復(fù)發(fā)作，只能暫時(shí)緩解臨床癥狀[4]，病情反復(fù)則降低患兒生活質(zhì)量，增加患兒父母的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。本案例采用中醫(yī)特色療法，自擬香砂元芍散保留灌腸治療小兒功能性腹痛（乳食積滯證）價(jià)格低廉，采用個(gè)體化精準(zhǔn)治療本病療效顯著。

漢·張仲景《傷寒論》：“又大豬膽汁一枚……當(dāng)大便出宿食惡物，甚效”[5]，自此拉開(kāi)了中藥通過(guò)直腸給藥的序幕?，F(xiàn)今，中藥灌腸療法是在張仲景“豬膽汁導(dǎo)法”基礎(chǔ)上不斷發(fā)展而來(lái)的。本文依據(jù)兒童功能性腹痛疾病特點(diǎn)，探討中藥灌腸療法治療兒童功能性腹痛的理論溯源、病因病機(jī)、辨證論治及其臨床應(yīng)用。

1 理論溯源

中藥灌腸療法屬于中醫(yī)內(nèi)病外治法之一。中醫(yī)外治法的理論出自中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)中?！独礤壩摹分刑岢觥巴庵沃砑磧?nèi)治之理”“內(nèi)外治殊途同歸之旨，乃道之大原也”[6]，即外治法與內(nèi)治法相同，皆是以中醫(yī)學(xué)基本理論為指導(dǎo)，在臨床運(yùn)用時(shí)二者的遣方用藥亦相似。兩者之區(qū)別僅體現(xiàn)在給藥方式，即“所異者，法耳”?！独礤壩摹吩唬骸巴庵伪厝鐑?nèi)治者……識(shí)臟腑也”[6]。說(shuō)明中藥灌腸的藥物組方是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，四診合參，辨證施治，體現(xiàn)了中醫(yī)因人施治，治病求本的特點(diǎn)。中藥灌腸療法拓寬中藥的給藥途徑，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

2 病因病機(jī)

兒童功能性腹痛屬于中醫(yī)“腹痛”范疇，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“歲土太過(guò)……民病腹痛”[7]。關(guān)于本病的發(fā)病原因及機(jī)制可歸納為以下幾方面?！缎盒l(wèi)生總微論方·心腹痛論》曰：“小兒心腹痛者，由臟腑虛而寒冷之氣所干……更有一證，發(fā)則腹中撮痛……亦由冷氣入臟所為也?！薄吨T病源候論·小兒雜病諸候·腹痛候》曰：“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟腑相擊，故痛也”[8]?！熬酶雇凑?，臟腑虛而有寒”?！夺t(yī)宗金鑒·腹痛門(mén)·腹痛總括》曰：“小兒腹痛有四因，食寒蟲(chóng)動(dòng)痛相侵，停食感寒相兼痛?！庇纱丝梢?jiàn)，腹痛發(fā)生機(jī)制較多樣性，給臨床辨證施治帶來(lái)了障礙。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，又因脾常不足，脾胃的消化功能發(fā)育未完全，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加之小兒飲食常不知饑飽節(jié)制，甚者過(guò)食肥甘厚味，生冷炙烤之物，家長(zhǎng)在兒童養(yǎng)護(hù)方面缺乏經(jīng)驗(yàn)或過(guò)于驕縱，造成受納、腐熟、精微化生傳輸方面的異常，易致脾胃虛損而為病。

因有些小兒對(duì)中藥有抵觸抗拒心理，患兒服藥相當(dāng)困難，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用胃腸動(dòng)力藥，比如多潘立酮、莫沙必利、曲美布汀等藥物進(jìn)行治療，但療效不理想。在臨床中，常以中藥湯劑通過(guò)直腸給藥，并迫使藥物在直腸內(nèi)存留一定的時(shí)間，確保藥物通過(guò)直腸黏膜和肛管靜脈緩慢吸收，使其進(jìn)入血液循環(huán)而起到作用。此種給藥方式可直接到達(dá)病變部位，同時(shí)藥物不經(jīng)過(guò)肝臟途徑代謝。不僅避免了某些藥物口服時(shí)對(duì)嬰幼兒食道及胃黏膜的刺激，還降低了藥物被消化液破壞及肝臟代謝的可能，使藥物在體內(nèi)保持有效的血藥濃度，同時(shí)減少藥物對(duì)肝臟的不良反應(yīng)，既達(dá)到治療目的，同時(shí)避免患兒口服給藥的抗拒情緒，對(duì)伴有嘔吐、胃不納受、吞咽困難的患者更加適用。

3 辨證論治

由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，在形體結(jié)構(gòu)上脾胃脆薄，在功能上脾常不足故虛弱。小兒處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，生機(jī)旺盛，水谷精微物質(zhì)需求相對(duì)較大，脾胃負(fù)擔(dān)較重。又加之小兒神識(shí)未開(kāi)，飲食不知自節(jié)，家長(zhǎng)經(jīng)常有喂養(yǎng)不當(dāng)，故飲食因素易傷小兒。

在治療兒童功能性腹痛過(guò)程中，采用臟腑辨證，病位在脾、胃，同時(shí)注重積滯、熱結(jié)等兼夾證，確立相應(yīng)的治療方法，治療上以消食導(dǎo)滯，行氣止痛為基本治法，自擬香砂元芍散，常用香附、砂仁、延胡索、萊菔子、檳榔、白芍、佛手、香櫞、枳殼、厚樸、甘草等，藥量隨個(gè)體加減。方中白芍養(yǎng)血柔肝止痛，肝得養(yǎng)則不乘脾土；延胡索活血化瘀、行氣止痛，共為君藥，香附行氣寬中止痛，砂仁化濕行氣止痛，厚樸、枳殼行氣寬中、通腑消積，相輔相成，共為臣藥，佛手、香櫞理氣和中止痛，檳榔行氣利水消積，萊菔子消食降氣除脹，共為佐藥，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥，諸藥共奏消食導(dǎo)滯，行氣止痛之功。小兒臟腑嬌嫩，用藥不可過(guò)寒過(guò)溫過(guò)燥，以平和之品為主。

4 病案舉例

吳某，女，3 歲。2021年11 月7 日初診，主訴：腹痛、腹脹7 d?；純航?天因暴飲暴食后出現(xiàn)反復(fù)腹痛、腹脹，自行給予頭孢克肟顆?？诜蟛∏槲匆?jiàn)明顯改善。現(xiàn)癥見(jiàn)：陣發(fā)性臍周疼痛，脘腹脹滿(mǎn)，按之痛甚，不思飲食，偶有嘔吐，嘔吐物酸餿，夜寐不安，大便干結(jié)，偶呈羊糞狀，4～6 d 1 次，小便色黃。查體：表情較痛苦，咽部無(wú)充血，心肺未見(jiàn)異常，腹部膨隆，叩診呈鼓音，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。舌紅，苔厚膩，脈沉滑。檢測(cè)小兒胃腸彩超：腹部腸管脹氣明顯，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查。該患兒有傷食病史，食滯中焦，宿食腐化，故出現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn)，不思乳食，濁氣壅滯于胃，胃氣上逆，故嘔吐酸餿。苔厚膩，脈沉滑為積滯不化之候。結(jié)合患兒癥狀、體征、舌脈象及輔助檢查綜合分析，中醫(yī)診斷為腹痛，辨證為乳食積滯證，治則以消食導(dǎo)滯、行氣止痛為主。處方：香附7 g，白芍10 g，甘草3 g，延胡索8 g，檳榔8 g，佛手5 g，香櫞5 g，萊菔子8 g，枳殼5 g，砂仁3 g，厚樸5 g。3劑，水煎服，每日1 劑，每日2次保留灌腸。3 d為1個(gè)療程。操作流程：取溫?zé)?7～39℃的中藥灌腸液50 mL備用，囑患兒排凈二便，呈左側(cè)臥位，放松肛門(mén)，潤(rùn)滑灌腸管前端肛管處7～9 cm，用一次性肛管插入肛門(mén)深處約5～7 cm，經(jīng)5 min緩慢注入藥物，邊注入邊詢(xún)問(wèn)患兒是否有不適感。藥物注射結(jié)束后緩慢抽出肛管，脫手套，洗手。囑家長(zhǎng)幫助患兒盡量抬高臀部，保持左側(cè)臥位20～30 min。7天后電話(huà)隨訪(fǎng)，患兒應(yīng)用中藥湯劑保留灌腸后未見(jiàn)明顯腹痛，腹脹也明顯緩解，效果十分顯著，囑患兒食飲有節(jié)，禁食辛辣刺激、油膩、冰冷食物。

按語(yǔ)：小兒飲食不知節(jié)制，胃的受納強(qiáng)于脾的運(yùn)化，加之飲食偏頗，喜好不一，導(dǎo)致乳食積滯于脘腹，脹滿(mǎn)不適，阻滯氣機(jī)，失于運(yùn)化則大便干結(jié)，狀如羊屎。本方主旨為“通”，即通則不痛。重用辛散行氣之品，調(diào)暢氣機(jī)，上輸下達(dá)，氣能行血，亦能攝血，氣血暢通，腹痛自除。加之甘草味甘，補(bǔ)虛緩急，配伍白芍，通補(bǔ)兼施，攻而不猛，補(bǔ)而不膩，中病即止。

5 結(jié)語(yǔ)

兒童功能性腹痛是兒科腹部不適癥狀為首診的常見(jiàn)病，行理化檢查無(wú)器質(zhì)性病變，但腹痛持續(xù)或易反復(fù)發(fā)作，又因患兒年齡較小，不能準(zhǔn)確形容疼痛程度及性質(zhì)，給臨床診療帶來(lái)一定的困難。隨著人民生活水平逐步提高，部分家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致兒童腹痛發(fā)病率不斷升高。兒科臨床上因腹痛就診的患兒越來(lái)越多，部分醫(yī)院尚存在抗生素濫用情況，引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致應(yīng)用抗生素相關(guān)性腹瀉。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒脾常不足，易為乳食所傷，加之乳食不知自制，若喂養(yǎng)不當(dāng)，乳哺不節(jié)，或暴飲暴食，或過(guò)食不易消化之物，導(dǎo)致乳食積于中焦，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)壅塞不通而出現(xiàn)腹脹、腹痛之癥。肺與大腸相表里，藥物經(jīng)腸腔吸收后，通過(guò)經(jīng)脈循行上輸于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)肅降，敷布全身，達(dá)到治療疾病的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，直腸的腸壁組織，具有選擇性吸收和排泄功能，是一個(gè)半透膜，具有豐富的靜脈叢，血液循環(huán)旺盛，吸收力強(qiáng)，藥物通過(guò)直腸黏膜的迅速吸收直接進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，而引起全身的治療作用，特別對(duì)臨近的器官，如盆腔、腹腔等作用更為顯著。中藥灌腸具有操作簡(jiǎn)便、起效較快、療效較好、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，減少了藥液對(duì)腸黏膜的刺激，更有利于藥物的吸收，且對(duì)于口服給藥困難的兒童是一種極佳的治療方法。中醫(yī)藥講求治病求本，辨證施治。依據(jù)患兒的體質(zhì)偏頗、時(shí)令節(jié)氣、癥狀體征等多種因素不同而思辨，充分發(fā)揮個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，療效顯著。脾為后天之本，飲食健康與小兒的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)，建議幼兒避免進(jìn)食生冷油膩、辛辣刺激食物，多飲用溫開(kāi)水，食用時(shí)令果蔬。飲食做到清潔和節(jié)制，顧護(hù)脾胃，未病先防，可有效預(yù)防兒童兒童功能性腹痛，消除影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的主要不良因素。