李勇軍，梁 嫄，郭 崢，劉璐佳，王有鵬*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

支氣管哮喘是一種高發(fā)的慢性呼吸道疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，已成為全球性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。支氣管哮喘常見(jiàn)幾種表型，如典型哮喘（CA）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、胸悶變異性哮喘（CTVA）等，病理機(jī)制都表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性、氣道炎癥及氣道重塑[2]。目前，西醫(yī)對(duì)其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后的區(qū)別已建立明確指南。但中醫(yī)對(duì)典型哮喘與咳嗽變異性哮喘產(chǎn)生與發(fā)展的理論區(qū)別不清，常將其同視為哮病施治，嚴(yán)重影響了整體療效，故亟需對(duì)兩種表型進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，形成較為完善的中醫(yī)辨病辨證施治體系。現(xiàn)將從含義、病因病機(jī)、病理因素及治療等方面，以中醫(yī)視角整體辨析典型哮喘與咳嗽變異性哮喘，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 含義辨析

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

典型哮喘（CA）主要臨床癥狀和體征為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、刺激及上呼吸道感染等有關(guān)[2]。發(fā)作時(shí)可聞及雙肺散在或彌漫的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，并伴隨氣流受限檢查陽(yáng)性表現(xiàn)。

咳嗽變異性哮喘（CVA）是哮喘較為常見(jiàn)的一種特殊表型，咳嗽往往作為唯一或主要癥狀，常表現(xiàn)為夜間刺激性干咳，較為劇烈，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性，氣流受限檢查陽(yáng)性，病理特征為非生產(chǎn)性咳嗽和支氣管高反應(yīng)性（BHR）[3]，目前多被認(rèn)為是經(jīng)典哮喘的前兆。

1.2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)

典型哮喘癥狀屬于中醫(yī)學(xué)中“哮病”“哮證”“喘證”的范疇。臨床常將哮病分為發(fā)作期與緩解期，發(fā)作期往往喉中痰鳴，哮吼聲響，氣急短促，又因寒熱的不同各有兼證；緩解期則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，常見(jiàn)喘息、氣短、自汗、易感等表現(xiàn)。

咳嗽變異性哮喘在中醫(yī)古籍中并沒(méi)有完全對(duì)應(yīng)的病名，因其以咳嗽為主要或唯一癥狀，故多將其歸屬于“咳嗽”的范疇。現(xiàn)代醫(yī)家基于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)提出CVA的中醫(yī)病名，如韓新民等[4]借鑒古人“風(fēng)盛則攣急”的理論將其命名為“風(fēng)咳”；汪受傳認(rèn)為，風(fēng)痰與其發(fā)病密切相關(guān)，將其命名為“風(fēng)嗽”[5]。本病常被認(rèn)為是由風(fēng)所致，臨床雖屬哮病范疇，但又區(qū)別于哮病，多將其視為獨(dú)立疾病辨證施治。

2 病因病機(jī)辨析

典型哮喘與咳嗽變異性哮喘病機(jī)雖均有“外邪襲肺”與“肺脾腎三臟虧虛”的特點(diǎn)，但兩者病機(jī)演變過(guò)程卻有所差異。典型哮喘本于素體肺脾腎三臟不足，痰濁內(nèi)生，沉伏絡(luò)脈，受邪氣所誘發(fā)，觸動(dòng)伏痰，日久耗損正氣，加重肺脾腎三臟的虧虛。而咳嗽變異性哮喘為自邪實(shí)向肺虛、脾虛、腎虛漸變的過(guò)程。

2.1 典型哮喘——稟虧痰伏，邪觸臟虛

《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中指出，小兒生理上“三不足、兩有余”的現(xiàn)象。典型哮喘患兒發(fā)病本于肺脾腎三臟不足。肺氣不足，津液難以宣散敷布，則釀濕成痰；脾氣不足，水濕難化，聚濕成痰；腎陽(yáng)虛弱，難以蒸化溫煦水液，水泛成痰，總以上中下三臟功能不全，周身氣機(jī)不暢，痰飲留伏而發(fā)??；肺脾腎三臟不足，更易感外邪，感邪后觸動(dòng)體內(nèi)伏痰，流竄絡(luò)脈，加重肺脾腎三臟不足，形成三臟虛證，導(dǎo)致哮喘遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。

2.2 咳嗽變異性哮喘——邪實(shí)肺虛，漸損脾腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言：“形寒飲冷則傷肺”，認(rèn)為肺為一身之華蓋，其位居高，又為嬌臟，最易受邪氣侵襲?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中言“風(fēng)舍于肺，其人則咳”，咳嗽變異性哮喘以“咳嗽”為單一或主要癥狀，發(fā)病根本為外邪襲肺，肺失宣肅、肺氣上逆，病位在肺?！毒霸廊珪?shū)·咳嗽》指出：“外感咳嗽，其來(lái)在肺，故必由肺以及他臟”，咳嗽變異性哮喘屬邪實(shí)致咳，日久必漸及他臟?！额?lèi)經(jīng)·卷十三》云：“肺病則及脾，盜母氣也。肺金受傷，盜其母氣，故脾不能守”，提出肺病傳脾，子病及母的理論，認(rèn)為咳嗽一證將由肺氣虧虛發(fā)展為肺弱脾虛證?！额?lèi)經(jīng)·卷十四》云：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也?！狈螝馓澨撁C降無(wú)權(quán)，必將影響腎主納氣功能，日久便致腎虛?！额?lèi)經(jīng)·卷二十八》言：“土氣克水，故腎水受邪，腎病則及膀胱”，脾虛則后天乏源，先天無(wú)以得助，則母氣乘子，脾病傳腎。所以，咳嗽變異性哮喘病機(jī)以外邪襲肺，日久致虛，肺虛及脾，脾虛不治，化生斷絕，先天乏源，而致腎虛，終致肺脾腎三臟俱虛。

3 病理因素辨析

典型哮喘與咳嗽變異性哮喘均由“風(fēng)”“痰”“瘀”致病[6]，但兩者同中有異，各有側(cè)重。典型哮喘為素有伏痰，復(fù)感風(fēng)邪，久而成瘀，而咳嗽變異性哮喘為外感風(fēng)邪，影響肺的宣降功能，導(dǎo)致津液敷布障礙，水液停聚而為痰，痰阻氣機(jī)，日久成瘀。

3.1 痰濁均有，典型哮喘突出

朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”之名，并認(rèn)為其病理因素“專(zhuān)主于痰”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘與典型哮喘發(fā)病機(jī)制均存在慢性氣道炎癥，支氣管充血水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[7]，而中醫(yī)病理因素“痰”與氣道炎癥高度相關(guān)，痰濁為兩者共有病理產(chǎn)物。申春悌[8]指出，風(fēng)咳一病，癥見(jiàn)干咳日久無(wú)痰，發(fā)病雖不離“痰濁”，但又不以痰濁為主。《仁齋直指附遺方論》中言：“痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急，填塞肺脘，激動(dòng)爭(zhēng)鳴，如鼎之沸，而喘之形狀具矣”，指出哮病發(fā)作時(shí)，有形之痰涎阻結(jié)氣道，發(fā)出聲響，而見(jiàn)喉中哮鳴有聲，痰鳴轆轆。《秘傳證治要訣》提出，“宿根專(zhuān)于痰”一說(shuō)，指出哮病宿根為無(wú)形之痰留伏肺絡(luò)，膠固不解?？傊“l(fā)病有形之痰涎與無(wú)形之伏痰突出。

3.2 風(fēng)邪均有，咳嗽變異性哮喘突出

晁恩祥[9]認(rèn)為，“風(fēng)咳”“風(fēng)哮”均主乎于“風(fēng)”，指出“風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急”為兩者共同病機(jī)，“風(fēng)邪”為共同病理因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘雖僅以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，多歸屬于慢性咳嗽[10]，但對(duì)咳嗽變異性哮喘患兒進(jìn)行肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，其存在可逆性氣流受限，此點(diǎn)表現(xiàn)與典型哮喘相同[11]。中醫(yī)多采取“辨病”與“辨證”論治相結(jié)合的方法診治疾病[12]，在辨病方面，兩者均存在氣道高反應(yīng)的特點(diǎn)，從病理特點(diǎn)角度出發(fā)均屬哮病范疇，“風(fēng)盛則攣急”，風(fēng)邪束肺，氣道收引則發(fā)病。因此，風(fēng)邪在此兩種疾病的發(fā)病過(guò)程中均存在；在辨證方面，兩者表現(xiàn)差異懸殊，病理因素亦存在差異。咳嗽變異性哮喘在接觸油煙、灰塵、花粉等刺激時(shí)發(fā)作，此皆風(fēng)毒為患，侵?jǐn)_肺系，肺氣上逆作咳[13]；咽癢作咳為風(fēng)邪致病“無(wú)風(fēng)不作癢”的特點(diǎn)；干咳、嗆咳、痙攣性咳嗽為風(fēng)邪犯肺，肺失肅降所致。

3.3 后期均可見(jiàn)瘀血

《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消……一切不治之證，總由不善祛瘀之故。”由此可知，瘀血在肺系疾病發(fā)病中為重要的病理因素[14-15]。“肺主氣，朝百脈，主治節(jié)”，風(fēng)咳與哮病均為肺氣不利，氣逆于上之證，肺氣郁滯，百脈澀滯，瘀血乃生[16-17]；“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”，風(fēng)咳與哮病患者病程均遷延較長(zhǎng)，久病必瘀，阻滯肺絡(luò)，病情反復(fù)[18]，故兩者后期均可見(jiàn)瘀血之病理產(chǎn)物。

4 治療辨析

中醫(yī)學(xué)是以“整體觀念”與“辨證施治”為核心的一門(mén)學(xué)科，診治疾病時(shí)遵循“法因證立，方隨法出”的原則。典型哮喘與咳嗽變異性哮喘雖在病因病機(jī)與病理因素方面存在諸多相似之處，但兩者病機(jī)演變不同，病理因素亦有側(cè)重，治療應(yīng)本于病機(jī)演變及病理因素進(jìn)行辨析。

4.1 典型哮喘：分期論治，注重伏痰

《癥因脈治》言：“哮喘之癥……反復(fù)發(fā)作，可致臟氣虛衰，真元耗損，治宜培補(bǔ)脾腎。發(fā)作時(shí)宜祛邪，宣降肺氣，滌痰平喘。虛實(shí)挾雜，扶正與祛邪并用”，指出哮喘根據(jù)邪正盛衰分治之大法?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)哮病“邪盛”與“正虛”的消長(zhǎng)變化，指出其治療應(yīng)按“發(fā)作期”“持續(xù)期”及“緩解期”三期分期論治[19]，哮病發(fā)作期以“邪實(shí)”為主，為外邪引動(dòng)伏痰，痰氣交阻于氣道，氣機(jī)不利而喘咳，故應(yīng)重在祛邪，予邪以出路，使邪從外而解；持續(xù)期“邪實(shí)”與“本虛”并重，正氣虧虛，祛邪無(wú)力，邪氣內(nèi)留，邪正交作而成本證，故治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本并重；緩解期以“正虛”為主，幾乎已無(wú)邪氣，而臟腑大虛，故治療時(shí)應(yīng)重在培元補(bǔ)虛，并根據(jù)“肺”“脾”“腎”三臟虛損輕重有所側(cè)重。

另外，伏痰作為病理產(chǎn)物貫穿哮病始終，一方面外邪引動(dòng)伏痰，使哮病發(fā)作期病證復(fù)雜多變，另一方面伏痰阻滯氣機(jī)，耗損正氣，使本病緩解期病根難除，纏綿難愈，故哮病的治療始終均應(yīng)重視伏痰，發(fā)作期應(yīng)防止有形之痰濁內(nèi)伏，杜絕伏痰之源，緩解期應(yīng)以宣肺通絡(luò)，予無(wú)形之痰以出路，根治伏痰。

4.2 咳嗽變異性哮喘：從風(fēng)論治，后期補(bǔ)虛

咳嗽變異性哮喘病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)均體現(xiàn)出以“風(fēng)”為主的特點(diǎn)，根據(jù)審因論治的理論，治療以“從風(fēng)論治”為綱領(lǐng)，疏風(fēng)宣肺，緩急解痙，止咳利咽為主要治法。風(fēng)咳病因有外風(fēng)、伏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別，祛風(fēng)之法亦有所異，外風(fēng)者，宜疏風(fēng)解表，如防風(fēng)、紫蘇葉等；伏風(fēng)者，宜搜風(fēng)剔絡(luò)，如僵蠶、蟬蛻等蟲(chóng)類(lèi)藥物；內(nèi)風(fēng)者，宜柔肝息風(fēng)，如白芍、麥冬等。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易于兼夾他邪發(fā)病，故夾寒者，宜散寒解表，如麻黃、荊芥等；夾熱者，宜清熱解毒，如金銀花、連翹、桑葉等；夾燥者，宜滋潤(rùn)肺燥，如枇杷葉、川貝母等。再者《血證論》記載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！憋L(fēng)咳臨證加用白茅根、紫草、赤芍等行氣活血之品以達(dá)祛風(fēng)效果?！吨T病源候論·久咳嗽候》“久咳嗽者，是肺極虛故也”，指出咳嗽耗氣，咳嗽日久，后期多肺氣虛弱，《馮氏錦囊秘錄》曰：“大抵脾腎不足，則不能生肺家氣……久咳不愈，則必自肺而傳于五臟”，指出肺氣的盈虧與脾腎密切相關(guān)，咳嗽日久，不僅耗傷肺氣，更可致五臟虛損，咳嗽變異性哮喘干咳病程多在1月以上，故咳嗽變異性哮喘后期多見(jiàn)肺脾腎多臟虧虛，治療應(yīng)益氣補(bǔ)虛，肺脾腎三臟并重。

總之，典型哮喘與咳嗽變異性哮喘均屬哮病范疇，兩者發(fā)病既有“氣急欲喘”與“喘哮抬肩”的標(biāo)證，又有肺脾腎三臟虧虛的本證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，故治療均按照標(biāo)本緩急予以“祛邪”與“補(bǔ)虛”。但兩者發(fā)病有異，病機(jī)有別，故治療亦殊。典型哮喘癥狀分期明顯，宿根典型，故在治療中分期論治，注重伏痰，而咳嗽變異性哮喘風(fēng)邪突出，故在治療中以風(fēng)為主，從風(fēng)論治，兩者治療重心有別，各有側(cè)重。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥治療哮喘取得了一定效果，但要想進(jìn)一步提高哮喘療效，需要仔細(xì)剖析哮喘發(fā)病特點(diǎn)，其中典型哮喘與咳嗽變異性哮喘的辨析為關(guān)鍵部分，對(duì)哮喘的診療用藥與預(yù)后發(fā)揮著重要作用。因此，醫(yī)者需要辨析兩者的特點(diǎn)、差異及相似之處，抓住病機(jī)之關(guān)鍵，選方用藥，提升治療效果。本文從含義、病因病機(jī)、病理因素及治療四方面展開(kāi)辨析，指出兩者同屬哮喘，同為“風(fēng)”“痰”“瘀”致病，后期均以臟腑虧虛為主，治療均采取“祛邪”“補(bǔ)虛”分期而治的方法，但典型哮喘發(fā)病癥狀嚴(yán)重，“伏痰”宿根明顯，治療注重于伏痰，并按疾病分三期論治[20]，而咳嗽變異性哮喘癥狀較輕，有發(fā)展為典型哮喘之勢(shì)，疾病始終風(fēng)邪突出，治療亦重在祛風(fēng)，以風(fēng)為本[21]。兩者同中有異，需細(xì)察精詳，方可明確辨析，提升療效。