馮長(zhǎng)卓 ，付強(qiáng)，王博，楊戈*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

醫(yī)學(xué)教育區(qū)別于其它教育最突出特點(diǎn)在于實(shí)踐能力的培養(yǎng)，這是由醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性和培養(yǎng)過程的實(shí)踐性決定的。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是衡量參考人員是否具有從事中醫(yī)工作知識(shí)和技術(shù)的入門考試[1]，在中醫(yī)院校教學(xué)工作當(dāng)中，中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)是工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，實(shí)踐技能教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生“三基”掌握不牢固，技能操作中敘述多，技能實(shí)踐不規(guī)范，欠缺中醫(yī)問診的方法和技巧，臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)還需夯實(shí)，體現(xiàn)在臨床答辯輔助檢查結(jié)果判讀不準(zhǔn)確。因此，以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，探索中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)新模式，不僅可提高中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力尤為重要，也是衡量中醫(yī)院校培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才效果和水平的試金石[2]。

1 中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)存在的問題及分析

中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維、臨床實(shí)踐技能、職業(yè)素養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)缺乏設(shè)計(jì)，對(duì)不同水平和需求的醫(yī)學(xué)生未達(dá)到因材施教分層次教學(xué)，在培訓(xùn)后學(xué)生的儲(chǔ)存技能操作知識(shí)較低，影響了實(shí)踐教學(xué)的效果及質(zhì)量，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 對(duì)實(shí)踐教學(xué)不夠重視

醫(yī)學(xué)生在校階段實(shí)踐能力的培養(yǎng)主要來自于實(shí)訓(xùn)階段的實(shí)踐技能培訓(xùn)。實(shí)踐教學(xué)是整個(gè)教學(xué)體系不可或缺的部分，理應(yīng)受到足夠的重視。但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，高等中醫(yī)院校從教學(xué)管理者、教師，到學(xué)生對(duì)實(shí)踐教學(xué)仍缺乏足夠重視，其一存在重理論、輕實(shí)踐等現(xiàn)象，多篇文獻(xiàn)認(rèn)為目前學(xué)院多主抓理論課教學(xué)，忽視實(shí)訓(xùn)教學(xué)和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，重視理論課成績(jī)，忽視實(shí)訓(xùn)課的考核，中醫(yī)院校實(shí)訓(xùn)課教學(xué)時(shí)間不足[3-5]；其二院校教學(xué)管理者對(duì)中醫(yī)類實(shí)訓(xùn)關(guān)注程度不夠，表現(xiàn)在教學(xué)目標(biāo)設(shè)置不夠明確，理論課程與實(shí)踐課程安排脫節(jié)，教學(xué)內(nèi)容不統(tǒng)一；其三部分教師將實(shí)踐教學(xué)當(dāng)成理論課的補(bǔ)充，做為驗(yàn)證理論教學(xué)的一種手段；其四學(xué)生缺乏引導(dǎo)，被動(dòng)接受實(shí)踐教學(xué)，主動(dòng)參與性不強(qiáng)，實(shí)踐教學(xué)效果不好。

1.2 中醫(yī)思維培養(yǎng)特色不突出

各中醫(yī)類高等院校的實(shí)踐教學(xué)體系中，雖強(qiáng)調(diào)早臨床、多臨床，但是關(guān)于教學(xué)內(nèi)容安排、考核等多采用與西醫(yī)相類似的模式，在教學(xué)實(shí)踐中中醫(yī)特色不突出，缺乏結(jié)合課程內(nèi)容強(qiáng)化中醫(yī)辨證論治能力的訓(xùn)練，因此學(xué)生在實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)思維進(jìn)行中醫(yī)診斷及應(yīng)用理法方藥、針灸、推拿等方法對(duì)常見病、多發(fā)病進(jìn)行辨證論治的能力不突出，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后中醫(yī)臨床診療能力水平不達(dá)標(biāo)。

1.3 理論與實(shí)踐脫節(jié)，缺少臨床實(shí)踐平臺(tái)

中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)中仍以理論知識(shí)傳授為主，且教學(xué)內(nèi)容龐雜、上課人數(shù)較多，上述問題導(dǎo)致學(xué)生只是接受了繁冗的理論知識(shí)，缺乏實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響了學(xué)生對(duì)臨床基本技能的理解。理論與實(shí)踐銜接有些脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生實(shí)訓(xùn)操作時(shí)不標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等。傳統(tǒng)中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)多以門診或病房病人為實(shí)踐對(duì)象，但是隨著患者維權(quán)意識(shí)的逐漸加強(qiáng)，這種實(shí)踐教學(xué)方式越來越受到限制，中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)缺少臨床實(shí)踐平臺(tái)，也是造成教學(xué)效果不理想的原因之一[7]。

1.4 帶教動(dòng)力不足，教學(xué)水平參差不齊

雙師型教師往往承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，受工作績(jī)效、職稱晉升等因素影響，部分教師帶教動(dòng)力不足，分配給教學(xué)的時(shí)間和精力減少，影響教學(xué)效果。另有部分教師對(duì)實(shí)踐教學(xué)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)其內(nèi)涵把握不深刻，表現(xiàn)為教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)單一，缺少培養(yǎng)學(xué)生能力的整體綜合性設(shè)計(jì)，尤其青年臨床帶教教師在技能操作能力參差不齊，在操作規(guī)范方面還需要提升，同時(shí)課程內(nèi)容以講授與示范相結(jié)合，學(xué)生動(dòng)手操作意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)臨床實(shí)踐應(yīng)用缺少系統(tǒng)的理解和思考，影響了實(shí)踐教學(xué)效果[8-9]。

1.5 考核方式相對(duì)單一

合理的實(shí)踐技能考核方式對(duì)提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。由于缺乏科學(xué)合理的考核方式，目前中醫(yī)實(shí)踐技能考核主要方式，仍偏于對(duì)于學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)的考核，且技能考核多采用主觀技能考核，這使得整體考核系統(tǒng)缺乏全面性，客觀性，考核的粗放限制了實(shí)踐技能水平的提升，導(dǎo)致實(shí)踐教學(xué)的效果大打折扣[10]。

2 以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)模式的構(gòu)建

中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)在提高臨床技能和綜合能力的培養(yǎng)中起到了至關(guān)重要的作用。長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)過多年的探索與實(shí)踐，重新建構(gòu)中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)模式，該模式注重基礎(chǔ)與臨床、知識(shí)與技能、傳承與創(chuàng)新、人文與醫(yī)學(xué)的交叉融合，以提高中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率為目標(biāo)，更好地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維能力、臨床實(shí)踐能力及職業(yè)素養(yǎng)。

2.1 以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱為主線

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準(zhǔn)入考試，是評(píng)價(jià)申請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識(shí)與技能的考試。因此通過中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試既是教學(xué)目標(biāo)之一，又是教學(xué)效果的檢測(cè)手段之一。中醫(yī)類專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試重點(diǎn)在于考核學(xué)生對(duì)基本知識(shí)、基本理論和基本技能的掌握情況，其中實(shí)踐技能考試主要考查中醫(yī)臨床思維能力、操作技能、職業(yè)道德素養(yǎng)三大部分。因此中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)模式改革重點(diǎn)在于將中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱內(nèi)容貫穿始終教學(xué)全過程，具體體現(xiàn)在改革實(shí)訓(xùn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容與方法、建立多元化考核評(píng)價(jià)體系、優(yōu)化中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)流程等各方面。

2.2 構(gòu)建多學(xué)科、綜合性中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)課程體系

以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱為參考，打破、優(yōu)化傳統(tǒng)的課程體系，調(diào)整理論課與實(shí)踐課比例，構(gòu)建多學(xué)科、綜合性中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)課程體系，將實(shí)踐技能教學(xué)內(nèi)容細(xì)化分為三個(gè)模塊，即臨床基本技能模塊、中醫(yī)學(xué)專業(yè)技能模塊、中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練模塊，以實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)、綜合能力遞進(jìn)提升。1）臨床基本技能模塊。模塊匯集了診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)等重要學(xué)科的臨床基本技能，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能為目的，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，利用教學(xué)模型和標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)合臨床見習(xí)了解有關(guān)疾病診療所需的臨床技能。2）中醫(yī)學(xué)專業(yè)技能模塊。本模塊匯集了四診綜合實(shí)訓(xùn)、中醫(yī)技能操作實(shí)訓(xùn)（針灸、推拿、拔罐等）等內(nèi)容，以培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技能為目的，注重重復(fù)性模擬訓(xùn)練對(duì)實(shí)踐操作慣性的培養(yǎng)，注重提升崗位勝任力。3）中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練模塊。本模塊匯集了中醫(yī)辯證思維實(shí)訓(xùn)（內(nèi)經(jīng)辨證思維實(shí)訓(xùn)、六經(jīng)辨證思維實(shí)訓(xùn)、衛(wèi)氣營血思維實(shí)訓(xùn)、臟腑辯證思維實(shí)訓(xùn)、八綱辯證思維實(shí)訓(xùn)等）等內(nèi)容，對(duì)基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化，組建教學(xué)病歷體系，將“以問題為基礎(chǔ)”的課程模式融合案例教學(xué)法引入實(shí)踐技能教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)在臨床診治疾病過程中運(yùn)用中醫(yī)知識(shí)，提高其臨床應(yīng)用中醫(yī)四診方法收集臨床資料的能力以及在臨床實(shí)踐中團(tuán)隊(duì)合作能力，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維形成。

3 教學(xué)體系標(biāo)準(zhǔn)化、多樣化

3.1 師資隊(duì)伍建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化

依托教師發(fā)展中心，對(duì)教師進(jìn)行集中教育理論培訓(xùn)；通過參加各類師資培訓(xùn)班、參與各級(jí)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽指導(dǎo)、參加各層次教師臨床基本技能操作競(jìng)賽等途徑有效提升教師的臨床教學(xué)水平和綜合素質(zhì)。

3.2 教學(xué)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化

在課程備課環(huán)節(jié)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為教學(xué)要點(diǎn)，提前把握考試內(nèi)容，緊貼操作規(guī)范，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容，統(tǒng)一實(shí)踐技能授課時(shí)操作手法，實(shí)現(xiàn)了實(shí)踐技能教學(xué)的統(tǒng)一性、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 教學(xué)方式多樣化

根據(jù)實(shí)踐技能教學(xué)內(nèi)容、特點(diǎn)不同，開展項(xiàng)目教學(xué)、情境教學(xué)、模塊化教學(xué)，分組討論等，由“講授”轉(zhuǎn)化為“引導(dǎo)”，同時(shí)將現(xiàn)代信息技術(shù)與實(shí)踐教學(xué)深度融合，完成教學(xué)目標(biāo)。

4 建立多元化的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

考核評(píng)價(jià)機(jī)制是教育培訓(xùn)質(zhì)量的保障，也是實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為范本，采用多種考核方法和形式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行過程性、結(jié)構(gòu)化評(píng)價(jià)。

4.1 技能理論考核多元化

中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)理論考核采用形成性評(píng)價(jià)方式，與中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱內(nèi)容相結(jié)合，覆蓋畢業(yè)實(shí)習(xí)全過程，依托學(xué)習(xí)通平臺(tái)建設(shè)題庫，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐不同階段開展理論考核，分為周考、月考、季考，根據(jù)學(xué)生作答情況分析臨床知識(shí)掌握情況；實(shí)踐出科理論考核結(jié)合輪轉(zhuǎn)科室小講座、病例討論等內(nèi)容開展；定期開展名師名醫(yī)臨床專題講座，圍繞講授內(nèi)容開展病案分析考核；畢業(yè)理論考核命題緊密與執(zhí)業(yè)醫(yī)師相融合，明確考核內(nèi)容及比例。

4.2 實(shí)踐技能考核引入Mini-CEX考核

參考 Mini-CEX 在國內(nèi)中醫(yī)院校中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)實(shí)踐技能教學(xué)目標(biāo)及要求，將Mini-CEX引入中醫(yī)四診、辨證論治及理法方藥，強(qiáng)化中醫(yī)整體觀念、辨證論治特色以及崗位勝任力方面的考核。

5 優(yōu)化中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)流程

結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，重新梳理中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)流程：實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)前集中培訓(xùn)→理論考核認(rèn)證→實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)中→技能考核認(rèn)證→實(shí)踐技能教學(xué)培訓(xùn)后→模擬中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考核認(rèn)證，進(jìn)行客觀化評(píng)估，使中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)有標(biāo)準(zhǔn)化的流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并貫穿教學(xué)全過程。

5.1 實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)前集中培訓(xùn)

成立中醫(yī)實(shí)踐技能培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組建實(shí)踐技能培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。制定實(shí)踐技能培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計(jì)劃、技能操作規(guī)范要點(diǎn)。錄制技能操作視頻，建設(shè)線上中醫(yī)實(shí)踐技能課程，布置學(xué)習(xí)任務(wù)。小組教學(xué)討論，及時(shí)反饋，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行統(tǒng)一考核。

5.2 實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)中

學(xué)生通過前期鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、線上實(shí)踐技能視頻觀摩，基本掌握技能操作要點(diǎn)。具備運(yùn)用中醫(yī)思維進(jìn)行中醫(yī)診斷及應(yīng)用理法方藥、針灸推拿等醫(yī)學(xué)技能對(duì)常見病、多發(fā)病進(jìn)行辨證論治的能力。根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃將學(xué)生分成N組，每組設(shè)立小組長(zhǎng)，每組學(xué)生不超過10人，指派管理教師，負(fù)責(zé)平時(shí)學(xué)習(xí)進(jìn)度管理督導(dǎo)，定期開展小組討論，解決學(xué)生問題，匯報(bào)培訓(xùn)進(jìn)度，討論解決措施。

開放實(shí)訓(xùn)室模擬人進(jìn)行實(shí)踐技能操作，培訓(xùn)導(dǎo)師根據(jù)學(xué)生操作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正，并演示規(guī)范技能操作，能夠達(dá)到具備完整、系統(tǒng)、規(guī)范地采集病史和體格檢查的能力；規(guī)范書寫醫(yī)學(xué)文書和表述的能力；對(duì)常見病、多發(fā)病的初步診斷、處置的能力。

加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)，情景實(shí)踐教學(xué)，學(xué)生角色互換，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)估，注重人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通培訓(xùn)，樹立具有“大醫(yī)精誠”的職業(yè)理念，增強(qiáng)尊重生命、關(guān)愛患者生命全周期的責(zé)任感，傳承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)事業(yè)的使命感的醫(yī)德品質(zhì)。

5.3 實(shí)踐技能教學(xué)培訓(xùn)后

除進(jìn)行理論綜合考核外，設(shè)立中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考站，按照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試程序、內(nèi)容，設(shè)立病史采集與病歷書寫、臨床技能操作、輔助檢查考核，學(xué)生進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練技能考試，實(shí)行一對(duì)一的考核和逐項(xiàng)過關(guān)。培訓(xùn)導(dǎo)師對(duì)學(xué)生有針對(duì)性的提出技能操作中的不足及問題，給予提升有效的整改意見。

6 加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的考核與管理

6.1 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)考核制度

臨床實(shí)習(xí)是實(shí)踐教學(xué)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床實(shí)習(xí)效果也是保障實(shí)踐教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)。因此在臨床實(shí)習(xí)中強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中、實(shí)習(xí)結(jié)束的全過程考核。實(shí)施實(shí)習(xí)前的技能培訓(xùn)考核準(zhǔn)入制；實(shí)習(xí)中的各科出站考核制；實(shí)習(xí)結(jié)束的綜合考核制度，考核符合要求者準(zhǔn)予結(jié)束實(shí)習(xí)。

6.2 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核

中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)要將思想政治教育和職業(yè)素養(yǎng)教育貫穿教育教學(xué)全過程，建立醫(yī)學(xué)生基本行為規(guī)則，學(xué)生臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐過程中，注重價(jià)值引領(lǐng)，塑造學(xué)生科學(xué)精神、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、愛傷意識(shí)、奉獻(xiàn)精神等。在臨床實(shí)習(xí)考核中突出體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核內(nèi)容，將溝通技能與人文關(guān)懷作為考核重要一環(huán)。

7 小結(jié)

通過以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向開展中醫(yī)實(shí)踐技能教學(xué)體系、內(nèi)容、方法、方式及考核機(jī)制等改革的探索和實(shí)踐，在強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能操作、培養(yǎng)中醫(yī)思維能力、提高職業(yè)道德綜合素養(yǎng)等方面，取得了一定的實(shí)際成效。但實(shí)踐技能教學(xué)涉及臨床教學(xué)的多個(gè)階段和環(huán)節(jié)，尚需進(jìn)一步完善相關(guān)保障制度，以確保教學(xué)效果，提升醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)質(zhì)量。