張文風(fēng)，姜夢(mèng)雨

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

麻黃杏仁甘草石膏湯（簡(jiǎn)稱麻杏石甘湯）是經(jīng)典治疫名方，首次記載于《傷寒論》，由醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立，后世醫(yī)家多有沿用和發(fā)揮。仲景用麻杏甘石湯治療邪熱壅肺之汗出而喘、無大熱，原文雖未提及可治療疫病，但在疫病的發(fā)展階段出現(xiàn)邪熱壅肺證，亦可隨證應(yīng)用，后世醫(yī)家也將其廣泛用于疫病的治療。麻杏石甘湯在治疫過程中發(fā)揮了重要作用，尤其在非典型肺炎（SARS）和新冠肺炎（COVID-19）的治療中發(fā)揮了顯著的功效。本文基于麻杏石甘湯的組方和用藥特點(diǎn)，探討肺系疫病的證治規(guī)律，為現(xiàn)代臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 麻杏石甘湯的方藥簡(jiǎn)述

《傷寒論》原文第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！痹牡?62條：“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。

組成：麻黃四兩（去節(jié)）；杏仁五十個(gè)（去皮尖）；甘草二兩；石膏半斤（碎，綿囊）。用法：上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏四味藥組成，麻黃味辛，性溫，可宣肺平喘，解表散邪；石膏辛甘，大寒，清解肺熱，且石膏用量倍于麻黃，使麻黃雖溫，然去性取用，取其宣肺解表之力，而制約其溫燥助熱之性，二藥合為君藥以宣肺瀉熱。杏仁味苦，性微溫，降利肺氣，合麻黃以平咳喘。甘草味甘，性平，益氣補(bǔ)中，且調(diào)和諸藥。諸藥合用有清肺平喘之功，兼解表散邪之力，而無溫燥助熱之害。

2 麻杏石甘湯的發(fā)展源流

2.1 方證沿用

根據(jù)原文記載，麻杏石甘湯主要適用于“汗出而喘、無熱”的邪熱壅肺證，瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)，歷代醫(yī)家多按此使用。如唐代著名醫(yī)家孫思邈先生所撰《備急千金要方》中記載：“四物甘草湯治傷寒汗出而喘，無大熱”，組成：甘草二兩，麻黃四兩，石膏半斤，杏仁五十枚，四物甘草湯即麻杏石甘湯。《圣濟(jì)總錄》中提到：“治傷寒下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，屬麻黃杏子甘草石膏湯方?！薄夺t(yī)學(xué)原理》記載：“麻黃杏仁甘草石膏湯，治汗出而喘，無大熱，此乃邪氣壅盛于經(jīng)，治宜散邪降氣可也，故用麻黃、石膏發(fā)表以驅(qū)邪，杏仁降逆氣而定喘，甘草和藥。”《張氏醫(yī)通》《長(zhǎng)沙藥解》等亦均有麻杏石甘湯，有的以原文形式體現(xiàn)，有的論述稍有不同，但原意不變。此外，如《類證活人書》《三因極一病證方論》《永類鈐方》《普濟(jì)方》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《醫(yī)學(xué)綱目》《醫(yī)方考》《溫病條辨》《長(zhǎng)沙藥解》《嬰兒論》《古今名醫(yī)方論》《醫(yī)宗金鑒》《退思集類方歌注》《外臺(tái)秘要》《太平圣惠方》《雜病廣要》《重訂通俗傷寒論》《麻癥集成》《喉痧癥治概要》等書籍中，麻杏甘石湯的主治始終圍繞醫(yī)圣張仲景之宗旨，主證以肺熱喘咳，汗出熱盛為主，治療以清熱宣肺，降氣平喘為主。相關(guān)的文獻(xiàn)雖未盡覽無余，但可以反映出歷代醫(yī)家遵仲景原意，用麻杏石甘湯治療汗出、喘咳、無大熱等證，其核心病機(jī)仍不離邪熱壅肺，其病位仍與肺關(guān)系最為密切。

2.2 方證擴(kuò)充

在《傷寒論》中“汗出而喘，無大熱”的主治基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家在臨證中不斷豐富了麻杏石甘湯的主治病證，如《三因極一病證方論》記載：“治太陽(yáng)傷寒，脈浮緊而數(shù)，頭痛身疼，發(fā)熱惡寒，無汗，胸滿而喘者”；《溫病條辨》記載：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”；《古今名醫(yī)方論》記載：“溫?zé)醿?nèi)發(fā)，表里俱熱，頭痛，身疼，不惡寒反惡熱，無汗而喘，大煩，大渴，脈陰陽(yáng)俱浮者，用此發(fā)汗而清火”；《醫(yī)宗金鑒》記載：“治溫?zé)醿?nèi)發(fā)，表里俱熱，頭痛身疼，不惡寒反惡熱，無汗而喘，大煩大渴，脈陰陽(yáng)俱浮者，用此發(fā)汗而清火”。進(jìn)一步補(bǔ)充和豐富了麻杏石甘湯的方證變化，主要包括胸滿、咳嗽、氣喘、喉啞、喘息氣促等肺氣不利癥狀；發(fā)熱、汗出、惡寒熱、煩躁、口渴、頭痛、身痛等全身癥狀以及脈浮緊而數(shù)甚則脈洪數(shù)，右大于左等癥狀表現(xiàn)。

2.3 拓展應(yīng)用

除沿用經(jīng)典方證外，后世醫(yī)家還有所發(fā)揮，增加了麻杏甘石湯的方證應(yīng)用范圍，其主治癥候也有進(jìn)一步的延伸和豐富，拓展了麻杏石甘湯的應(yīng)用范圍，尤其是麻杏石甘湯治疫的論述。明清時(shí)期的很多著作都記載了本方治療疫病的經(jīng)驗(yàn)，如明代虞摶《蒼生司命》、清代雷豐《時(shí)病論》記載用該方治療溫瘧；清代唐宗?！秱摐\注補(bǔ)正》、近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等醫(yī)籍中用麻杏石甘湯治療四時(shí)溫病。可見本方適用范圍之廣，無論傷寒溫病、時(shí)病疫病均可選用[1]。

2.3.1 太陽(yáng)溫病 《退思集類方歌注》記載麻杏石甘湯治療太陽(yáng)溫病：“治太陽(yáng)溫病，無汗而喘，大熱大渴。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》太陽(yáng)溫病，麻杏甘石湯證治溫病之汗出無大熱者，若其證非汗出且熱稍重者，用此方時(shí)，原宜因證為之變通，是以愚用此方時(shí)，石膏之分量恒為麻黃之十倍，或麻黃一錢、石膏一兩，或麻黃錢半、石膏兩半?？虑僦^：“麻杏甘石湯， 此溫病發(fā)汗逐邪之主劑也?！?陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》記載其治療溫病初起，“發(fā)熱不惡寒而渴為溫病……初時(shí)用麻杏甘石湯。”可見麻杏石甘湯亦為治療溫病的主方。

2.3.2 白喉證及爛喉痧證 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載，張錫純?cè)寐樾痈适瘻伟缀碜C及爛喉痧證（爛喉痧證必兼溫病，白喉證亦多微兼外感），“麻黃用一錢，石膏恒重至二兩，喉證最忌麻黃，而能多用石膏以輔弼之，則不惟不忌，轉(zhuǎn)能借麻黃之力立見奇功也?！?/p>

2.3.3 其他 《溫病條辨》記載，麻杏石甘湯可用于治療喉?。骸按认⒋?，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”?！秼雰赫摗?記載，可用于治療小兒臍風(fēng)：“兒臍風(fēng)，必發(fā)驚，短息喘鳴者，麻杏甘石湯主之。方藥組成：麻黃（五分） 杏仁（五個(gè)） 甘草（三分） 石膏（一錢）?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載，治療喘嗽、頭疼、齒疼、兩腮腫疼等：“蓋此麻杏甘石湯之用處甚廣，凡新受外感作喘嗽，及頭疼、齒疼、兩腮腫疼，其病因由于外感風(fēng)熱者皆可用之，惟方中藥品之分量，宜因證變通耳”。

3 麻杏石甘湯治療疫病的內(nèi)在機(jī)制

3.1 麻杏石甘湯針對(duì)的核心病機(jī)：邪熱壅肺

“汗出而喘，無大熱”為本證核心證候，為邪氣入里，化熱壅肺所致。熱壅于肺為麻杏甘石湯證之核心病機(jī)，熱壅于肺，肺氣不得宣降則喘；邪熱迫津液外泄，則汗出，因邪熱郁閉于肺，故可見發(fā)熱，相比于白虎湯證之邪熱彌漫，充斥內(nèi)外而言，此熱邪郁閉在肺，因此仲景言“無大熱”，但仍有發(fā)熱，只是根據(jù)邪熱郁閉程度熱勢(shì)有所不同。麻杏甘石湯證的病機(jī)應(yīng)緊扣兩個(gè)字“熱”和“壅”，一者病理屬性為熱邪，且熱邪既不在肌表，也不在經(jīng)絡(luò)，而是在肺；二者病理狀態(tài)為壅閉之象，邪熱壅閉不能透達(dá)于外，熱邪羈留的同時(shí)影響了肺的宣發(fā)肅降功能，故見無大熱、表有熱、表里均熱、煩躁、口渴等不同程度的肺熱表現(xiàn)和咳嗽、胸悶、氣喘、息促、喉啞等肺失宣肅的表現(xiàn)，因此在臨床治療中，要緊扣“熱”和“壅”的核心病機(jī)，臨證時(shí)既要給熱邪以出路，使在里之邪熱得清，又要恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，達(dá)到降氣平喘，宣肺止咳。

3.2 麻杏石甘湯“宣清并用”

麻杏石甘湯中麻黃配石膏“宣清并用”以治邪熱壅肺，其中石膏辛、甘，大寒，寒能清熱，辛能散熱，用其甘寒辛涼之性，清肺熱而除煩躁，瀉郁熱而止燥渴；麻黃善入肺經(jīng)而宣肺平喘，輕清宣透而開腠理，二者相配，一宣一清，宣散肺中郁熱的同時(shí)，可引邪熱外達(dá)，達(dá)到邪熱退而肺氣清的效果。臨床針對(duì)邪熱壅肺的核心病機(jī)，其用藥的核心組合即麻黃與石膏，二者相配使邪熱退而肺氣清。

3.3 麻杏石甘湯“宣降兼顧”

麻杏石甘湯中的麻黃配杏仁“宣降兼顧”以治肺氣壅閉，其中杏仁專入手太陰肺經(jīng)，苦而下泄，具有苦降之功，長(zhǎng)于降泄上逆之肺氣，可利氣而破壅，降逆而平喘，正如黃元御《長(zhǎng)沙藥解》載：“杏仁善降沖逆而開痹塞，瀉壅阻而平喘嗽”；麻黃辛溫，主入肺經(jīng)，輕清上浮善于宣肺氣、開腠理、平喘咳，二者相配“宣降兼顧”可恢復(fù)肺氣之宣發(fā)和肅降，肺氣宣肅有度則咳喘自平，升降有常則氣機(jī)順暢。除麻杏石甘湯外，經(jīng)典名方三拗湯中同樣用麻黃配杏仁以治療肺氣不利之咳喘。

4 臨床應(yīng)用

4.1 肺系疫病

疫病是外感疫癘邪氣引起的具有強(qiáng)烈傳染性、易引起大范圍流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱。而肺系疫病是以肺系為主要感染部位與傳染途徑的疫病，是疫病中發(fā)病率、傳染性及流行性較高的一類疾病[2]。就肺系疾病的發(fā)病規(guī)律而言，多有感受外邪的病史和發(fā)熱表現(xiàn)，從臟腑角度看肺系疫病的主要病位在肺；在證候上以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，并伴肺失宣肅的癥狀表現(xiàn)，如咳嗽、咽痛、喘息、氣促等；在傳變上主要以口鼻為傳染途徑, 以肺為核心[3]。可見肺系疫病是以溫?zé)嵝皻鉃橹?，從口鼻或者皮毛傳入肺中，造成以發(fā)熱、咳喘為主的病證，所以對(duì)于肺系疫病在發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)為邪熱壅肺這一基本病機(jī)變化，即可用麻杏甘石湯加減治療，并且臨床很多案例都驗(yàn)證了麻杏甘石湯對(duì)于肺系疫病有著很好的療效。

如2003年非典型肺炎流行時(shí)，中醫(yī)發(fā)揮了重要的防疫治疫作用，在《傳染性非典型肺炎 （SARS）中醫(yī)指南》中，SARS早期和進(jìn)展期多屬于疫毒壅肺證，癥見高熱，汗出熱不退，咳嗽，少痰，胸悶，氣促，甚則煩躁不安，口干不欲飲，氣短，乏力，舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)等，推薦麻杏石甘湯加味方治療[4]。惠萍等[5]在6例SARS確診病例的治療中，通過中醫(yī)截?cái)喾ǎ瑢?duì)于邪熱壅肺，閉阻氣機(jī)者用麻杏石甘湯加減治療后，患者高熱、咳嗽、氣促、乏力的癥狀短期內(nèi)得到改善，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)重或交叉感染，后期所有患者均治愈出院；對(duì)于SARS重癥，辨證屬于邪熱壅肺，臨床癥見高熱，干咳，氣促，口渴不欲飲，伴頭痛，關(guān)節(jié)痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等，方用麻杏石甘湯加味取得了很好的療效[6]。

在當(dāng)前新冠肺炎中，李曉紅[7]提出，肺系傳染病作為溫疫的一個(gè)類別，其病因病機(jī)和傳變規(guī)律同時(shí)具有“溫”和“疫”的特點(diǎn)，既有外感戾氣由表入里的傳變規(guī)律，又有伏邪內(nèi)潰化火傷陰耗液的特點(diǎn)。這一病機(jī)特點(diǎn)與麻杏石甘湯證比較相符。且在葉冰等[8]從新冠肺炎論述麻杏石甘湯中了解到，國(guó)家衛(wèi)健委試行第三版至第八版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中方案推薦的清肺排毒湯、宣肺敗毒方等8個(gè)主治方藥中，含麻杏石甘湯方的基本藥物組成的方劑有4首，占診療方案推薦的方劑數(shù)量一半，可見麻杏石甘湯在防治新冠肺炎中的重要作用。

新冠肺炎的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳喘、乏力為主，少數(shù)伴有腹瀉、汗出等癥狀，重癥及危重癥者尚有氣喘甚至呼吸衰竭的表現(xiàn)。綜合來看，患者肺部呈新冠肺炎影像學(xué)特征及呼吸道分泌物新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度揭示了該病具有邪熱郁閉于肺的基本病機(jī)，這與麻杏甘石湯證邪熱壅肺的病機(jī)高度一致；同時(shí)新冠肺炎的主要臨床癥狀包括發(fā)熱與咳喘，這與麻杏石甘湯的主治證候高度契合，使用麻杏甘石湯治療新冠肺炎病證相符，故可取效。從國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的疫情最新情況可知，麻杏甘石湯在治療新冠肺炎邪熱壅肺證療效顯著，有非常高的治愈率。

4.2 肺炎咳喘

諸晶[9]應(yīng)用加味麻杏石甘湯對(duì)102例社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行治療，以西藥治療組作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可有效降低中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白及血清降鈣素原，且治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明麻杏甘石湯在治療以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為主的社區(qū)獲得性肺炎有著顯著的功效。高玉慧[10]用麻杏石甘湯治療102例支原體肺炎，以西藥治療組作為對(duì)照，觀察治療后肺功能、血清水平等情況，結(jié)果顯示，應(yīng)用加減麻杏石甘湯可有效緩解支原體肺炎患者臨床癥狀，改善肺功能，抑制炎癥反應(yīng)。林響等[11]應(yīng)用麻杏甘石湯聯(lián)合抗生素治療小兒支氣管肺炎，總有效率達(dá) 93.18%，足見中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)和前景。王文銳等[12]臨床治療咳嗽，謹(jǐn)守肺主宣降之機(jī)，異病同治，靈活運(yùn)用麻杏甘石湯合方治療咳嗽，每獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

麻杏石甘湯出自《傷寒論》，主治“汗出而喘、無大熱”，后世醫(yī)家繼承并發(fā)揚(yáng)，擴(kuò)大其適用范圍，除外感熱病及內(nèi)傷雜癥外，將其有效應(yīng)用于疫病的治療。臨床實(shí)際中，無論時(shí)行疫病還是內(nèi)傷雜病，其主治病位應(yīng)以肺為主，病機(jī)核心不離“邪熱壅肺”，清熱宣肺，降氣平喘，在肺系疾病和溫疫病中有著非常顯著的臨床療效，無論病邪是普通六淫，還是已知或者未知的病原微生物，只要病機(jī)契合“邪熱壅肺”，即可應(yīng)用麻杏石甘湯隨證加減治療。