尤小剛，李文彬，馬富強(qiáng)，陳學(xué)新

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

在麻醉實(shí)施過程中，麻醉醫(yī)生始終要保證患者氣道的通暢。對(duì)于明確的可預(yù)見性困難氣道，多個(gè)國家均發(fā)布了相關(guān)困難氣道管理指南[1-3]，在中華麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂的《困難氣道管理指南》[4]中建議麻醉誘導(dǎo)選擇保留自主呼吸、清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉纖維支氣管鏡氣管插管。試通氣策略也是清醒氣管插管的一種方法，通過插管前充分的評(píng)估后，喉鏡暴露Cormack-Lehane（C-L）分級(jí)低時(shí)可以直接快速誘導(dǎo)氣管插管，否則可以使用可視喉鏡進(jìn)行清醒氣管插管。本研究旨在對(duì)比清醒表面麻醉聯(lián)合纖維支氣管鏡氣管插管和清醒表面麻醉試通氣策略方法的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月至2020年10月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院麻醉科擇期全麻手術(shù)患者，術(shù)前由麻醉科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中Wilson量表[5]評(píng)分≥4分或改良Mallampati分級(jí)[6]≥Ⅲ級(jí)或重度（Ⅲ度）甲狀腺腫大的患者共96例，經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出80例符合條件的患者進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，采用清醒表面麻醉聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的為纖支鏡組，采用清醒表面麻醉試通氣法插管的為試通氣組，每組40例。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-393）。最終因失訪、無法配合等原因剩70例患者完成研究，其中試通氣組34例，纖支鏡組36例。術(shù)前統(tǒng)計(jì)患者姓名、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往史、麻醉風(fēng)險(xiǎn)（ASA）分級(jí)等一般資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡為18～75歲患者；2）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者；3）擇期進(jìn)行全麻手術(shù)患者；4）術(shù)前Wilson量表評(píng)分≥4分或改良Mallampati分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或重度（Ⅲ度）甲狀腺腫大者或診斷睡眠呼吸暫停綜合征的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）術(shù)前有嚴(yán)重心、肺、腎、免疫系統(tǒng)疾病者；2）因口腔腫瘤、其他外傷等原因無法暴露頸結(jié)構(gòu)者；3）麻醉相關(guān)藥物過敏史或應(yīng)用受限者；4）有上呼吸道腫物、咽喉部膿腫者；5）術(shù)前存在咽喉疼痛，聲音嘶啞者；6）不同意參加本研究者；7）與本研究相關(guān)的病歷資料不全者；8）發(fā)生嚴(yán)重的麻醉藥物過敏者；9）術(shù)后無法拔管呼吸機(jī)治療者。

1.3 麻醉方法

術(shù)前所有患者禁食6 h，禁飲2 h[7]，麻醉開始前30 min，給予患者肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg。入室后連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NBP）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）。以3 L·min-1氧流量面罩吸氧1 min，并向患者說明麻醉注意事項(xiàng)及拔管過程，消除患者緊張情緒，麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈滴注8 mL·kg-1復(fù)方氯化鈉注射液。

1.3.1 清醒表面麻醉 兩組患者均靜脈給予鹽酸右美托咪定注射液1μg·kg-1，誘導(dǎo)前10 min內(nèi)泵入完畢。同時(shí)向咽喉噴灑2%利多卡因?qū)β曢T上進(jìn)行表面麻醉，并實(shí)施2次環(huán)甲膜穿刺對(duì)聲門下氣管進(jìn)行表面麻醉。

1.3.2 喉鏡試暴露分級(jí) 1）試通氣組：面罩給氧試通氣，在患者清醒情況下進(jìn)行可視喉鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，VL300M）探查試暴露并進(jìn)行C-L分級(jí)，同時(shí)給予2%利多卡因5 mL再次對(duì)口咽部進(jìn)行表面麻醉，面罩輔助通氣。2）纖支鏡組：在患者配合下，普通喉鏡探查試暴露，并進(jìn)行C-L分級(jí)，同時(shí)給予2%利多卡因5 mL再次對(duì)口咽部進(jìn)行表面麻醉。

1.3.3 清醒氣管插管 靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液0.02 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.15μg·kg-1，患者自主呼吸減弱或消失后面罩通氣評(píng)估分級(jí)，維持鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分。1）試通氣組患者通氣后根據(jù)C-L情況，C-L分級(jí)Ⅱ級(jí)以下給予肌松藥及其他麻醉藥進(jìn)行快誘導(dǎo)氣管插管，若C-L分級(jí)Ⅲ級(jí)以上則不給予肌松藥進(jìn)行氣管插管，通過聽診及監(jiān)護(hù)儀二氧化碳波形判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入氣管。2）纖支鏡組將氣管導(dǎo)管套入纖維支氣管鏡（珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司明視插管軟鏡，產(chǎn)品型號(hào)：A10）進(jìn)行探查，嘗試氣管插管?？吹綒夤墉h(huán)及隆突后將氣管導(dǎo)管經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)入氣管，連接呼吸機(jī)，待監(jiān)護(hù)儀上呼吸末二氧化碳波形規(guī)律出現(xiàn)后給予肌松藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要指標(biāo) 1）一般情況：記錄患者的年齡、性別、BMI及術(shù)前相關(guān)特殊情況。2）生命體征：分別記錄患者入室鎮(zhèn)靜5 min后（T0），插管即刻（T1），插管后1 min（T2）、2 min（T3）的血壓及氧合情況。3）插管情況：記錄患者是否插管成功及插管次數(shù)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，環(huán)甲膜穿刺時(shí)患者嗆咳評(píng)分[8]［0分=無咳嗽；1分=單獨(dú)一聲咳嗽；2分=咳嗽2次；3分=咳嗽3～4次（時(shí)間＜5 s）；4分=咳嗽3～4次（時(shí)間＞5 s）］，術(shù)后并發(fā)咽痛、嘔吐發(fā)生率和氣管導(dǎo)管置入患者嗆咳評(píng)分。

1.4.2 次要指標(biāo) 采用Likert scale 5點(diǎn)評(píng)分法[9]，由低到高進(jìn)行賦值，非常不滿意=1分；不太滿意=2分；比較滿意=3分；滿意=4分；非常滿意=5分。

1.5 緊急預(yù)案

實(shí)驗(yàn)過程中如果難以進(jìn)行氣管插管，可按以下方案進(jìn)行：1）如果面罩通氣可以維持患者氧合，考慮是否采用其他無創(chuàng)插管技術(shù)（包括經(jīng)聲門上通氣或引導(dǎo)氣管插管、使用探條或逆行插管等）再次嘗試；2）是否需要喚醒患者；3）恢復(fù)患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道（環(huán)甲膜穿刺、氣管切開）；4）如果雙人升壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用聲門上通氣方法，維持患者氧合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

研究過程中所納入患者均無緊急氣道情況出現(xiàn)或通氣搶救干預(yù)，兩組患者通過各自方法最終置入氣管導(dǎo)管。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2比較

兩組患者在麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR和SpO2水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、局麻嗆咳評(píng)分、環(huán)甲膜穿刺成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、局麻嗆咳評(píng)分、環(huán)甲膜穿刺成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），試通氣組的插管嗆咳評(píng)分低于纖支鏡組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、局麻嗆咳評(píng)分、環(huán)甲膜穿刺成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者氣道評(píng)估、插管時(shí)間和滿意度評(píng)分比較

試通氣組與纖支鏡組在術(shù)前的Mallampati分級(jí)和術(shù)后滿意度上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。試通氣組C-L氣道分級(jí)低于纖支鏡組，氣管插管時(shí)間短于纖支鏡組（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者氣道評(píng)估、插管時(shí)間和滿意度評(píng)分比較（x±s）

3 討論

研究[10]表明，困難面罩通氣的發(fā)生率為1.4%～5.0%，不能通氣的發(fā)生率為0.07%～0.16%。視頻喉鏡的開發(fā)降低了困難氣道插管的發(fā)生率[11]，使用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管的總體成功率為97.1%～99.6%，當(dāng)預(yù)測為困難氣道時(shí)，成功率為95.8%～100.0%。盡管氣道管理工具越來越先進(jìn)，但困難氣道問題仍未得到充分解決[12]。麻醉前對(duì)氣道進(jìn)行充分的評(píng)估，不僅可以早期識(shí)別困難氣道，更能降低困難氣管插管的發(fā)生率。目前床旁常用改良Mallampati試驗(yàn)和Wilson風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，喉鏡暴露分級(jí)以C-L分級(jí)最常用[13]。

清醒氣管插管期間，患者的自主呼吸和氣道張力均能夠保持[14-16]，因此，清醒氣管插管安全性高。本研究中試通氣策略插管方法，是腫瘤醫(yī)院麻醉科對(duì)于困難氣道清醒氣管插管總結(jié)的一套處理流程，該策略更偏重于插管前對(duì)氣道進(jìn)行充分的評(píng)估，評(píng)估充分之后甚至可以全麻快速誘導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。相對(duì)于纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管，試通氣策略氣管插管僅需要可視喉鏡，甚至有時(shí)普通喉鏡也可以，對(duì)纖支鏡技術(shù)掌握不嫻熟時(shí)，采用試通氣策略也可以完成清醒氣管插管。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在一般情況、Mallampati分級(jí)、局麻嗆咳評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在C-L分級(jí)、插管嗆咳評(píng)分和麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)間上試通氣組結(jié)果均優(yōu)于纖支鏡組。原因可能是相同鎮(zhèn)靜評(píng)分的條件下，試通氣組采用可視喉鏡較纖支鏡組采用普通喉鏡對(duì)咽喉部的暴露更加清楚，更容易進(jìn)行氣管插管，評(píng)估充分后，試通氣組可以直接給予肌松藥物進(jìn)行氣管插管，而纖支鏡引導(dǎo)氣管插管只能成功插管后再給予肌松藥，故在插管后的嗆咳評(píng)分和總的插管時(shí)間上，試通氣策略更占優(yōu)勢。

但是相對(duì)于纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，試通氣策略插管也有本身的局限性，即如果喉鏡探查無法看到聲門則需保留自主呼吸進(jìn)行氣管插管，可能并非所有患者均可成功，且一旦靜脈使用肌松藥后必須保證患者通氣安全。雖然本研究的所有患者均未出現(xiàn)通氣危機(jī)，但也僅限于本研究中的給藥方案及操作方法。如果能熟練掌握纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，則基本適用需要清醒氣管插管的患者，同時(shí)也適用于大部分試通氣策略無法進(jìn)行氣管插管者，可插管時(shí)間較長，術(shù)前告知患者后，可能增加患者焦慮情緒，且對(duì)實(shí)施者的技術(shù)及心理素質(zhì)要求高，整個(gè)學(xué)習(xí)周期長。因此，對(duì)有可預(yù)見性的困難氣道患者實(shí)施氣管插管，試通氣策略氣管插管更容易使操作者接受。

綜上所述，對(duì)于術(shù)前考慮為可預(yù)見性困難氣道的患者，采用試通氣策略氣管插管喉鏡探查暴露的效果更好，插管過程中氣管插管嗆咳反應(yīng)小，插管時(shí)間短，操作更加快捷；纖支鏡氣管插管需要一定的操作基礎(chǔ)，使用范圍更廣。