馬靜 ，李瑩 ，郝征

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

絕經(jīng)前后諸證又稱經(jīng)斷前后諸證[1]，是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀的一組癥候群，常以烘熱汗出、煩躁易怒、心慌心悸、頭暈?zāi)垦?、健忘失眠、精神恍惚，甚則抑郁為主要特征，西醫(yī)亦稱為圍絕經(jīng)期綜合征，其好發(fā)于45～55歲年齡段女性，有高達60%～80%的圍絕經(jīng)期女性有明顯的圍絕經(jīng)期癥狀，嚴(yán)重者可影響工作生活[2]。中醫(yī)古籍無此病名，根據(jù)其證候特點，深入挖掘絕經(jīng)前后諸證內(nèi)在病機，結(jié)合《金匱要略》方證探討其辨治策略，具有重要的臨床意義。

1 中醫(yī)對絕經(jīng)前后諸證的病機認識

《素問·上古天真論》有云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子矣?！边@段經(jīng)典系統(tǒng)概括女子七七前后出現(xiàn)的病癥病機總屬天癸漸竭，沖任失養(yǎng)。天癸為腎中精氣所化，促進人體生長發(fā)育和生殖，亦是月經(jīng)來潮的原動力。所謂精血同源，血的產(chǎn)生不離脾氣運化、心陽化赤、肝之所藏，并得肝肺氣機調(diào)暢濡養(yǎng)全身。心主血藏神，肝肺主魂舍魄，在諸臟腑協(xié)調(diào)配合下，共同維持人體形神健康、陰陽平衡。因而女性在絕經(jīng)前后腎精氣血漸衰，天癸化生乏源，沖任臟腑不養(yǎng)，氣機升降失調(diào)，出現(xiàn)情志、氣血、臟腑、陰陽失和的表現(xiàn)。

在“七七”更年之際，由于自身體質(zhì)、疾病、環(huán)境等因素的影響，加之現(xiàn)代女性社會壓力日漸沉重，致使精血暗耗尤甚，陰陽平衡失調(diào)，出現(xiàn)陰不制陽或陰損及陽從而引起機體臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血逆亂等一系列絕經(jīng)前后諸癥，突出表現(xiàn)為烘熱汗出、煩躁易怒、心慌心悸、頭暈?zāi)垦?、健忘失眠、精神恍惚甚則抑郁等，嚴(yán)重影響正常生活工作。因此從中醫(yī)挖掘治療絕經(jīng)前后諸證的有效辦法，緩解眾多女性絕經(jīng)前后諸癥迫在眉睫。

2 《金匱要略》方證在辨治絕經(jīng)前后諸證中的運用

《金匱要略》作為中醫(yī)經(jīng)典著作之一，創(chuàng)制了以病為綱、病癥結(jié)合、辨證論治的雜病診療體系，是一部治療內(nèi)傷雜病的典范。中醫(yī)婦科各流派亦活用經(jīng)方治療本病，他們認為圍絕經(jīng)期女性氣血虛衰、臟腑功能減退，陰陽失調(diào)，極易出現(xiàn)各種病理變化，而在治療上各有側(cè)重[3]。天津哈氏婦科治療絕經(jīng)前后諸證強調(diào)以“調(diào)沖任為本”，常選用酸棗仁湯組方來調(diào)沖任，補肝腎[4]。海派蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀教授，常將甘麥大棗湯與逍遙散組方治療絕經(jīng)前后諸證所帶來的情志問題，治以疏肝理氣、緩急開郁[5]。云南姚氏婦科第七代傳人徐漣教授將甘麥大棗湯融入其經(jīng)驗方芪玉飲通過益氣、填精、養(yǎng)神調(diào)節(jié)臟腑精氣血津液改善圍絕經(jīng)期癥狀，達到治療目的[6]。京城四大名醫(yī)蕭龍友之學(xué)術(shù)繼承人肖承悰教授治療絕經(jīng)前后諸證強調(diào)滋養(yǎng)肝腎、交通心腎，其經(jīng)驗方將百合知母涵蓋其中，再合諸藥以交通心腎緩解絕經(jīng)前后諸癥[7]。浙江陳木扇女科陳學(xué)奇教授在治療絕經(jīng)前后諸證重視“和營衛(wèi)、調(diào)陰陽”，常用桂枝加龍骨牡蠣湯等方來調(diào)節(jié)陰陽平衡[8]。各家各派治法用方雖異，但不離陰陽平衡。而諸醫(yī)家所選酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合知母湯、桂枝加龍骨牡蠣湯均出自《金匱要略》，其湯證所論述之證候、病機與絕經(jīng)前后諸證有不謀而合之處，希望通過分析此四證對治療絕經(jīng)前后諸證有所啟迪。

2.1 養(yǎng)血斂陰之酸棗仁湯 酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！北痉綖橹涡母侮幯蛔?，虛熱內(nèi)擾之虛煩不眠證。酸棗仁湯之虛勞常由思慮過度、勞逸失調(diào)、久病體虛、五志過極所致，久病暗耗肝血，其虛在“肝”[9]；肝之陰血不足，肝體失養(yǎng)，肝失疏泄，郁而化火則煩躁、易怒；《靈樞》曰：氣行于陽，陽氣滿不得入于陰，陰氣虛，故目不得眠”，思慮太過或久病暗耗致陰血虧虛，血虛則營衛(wèi)失調(diào)，晝不行于陽，夜不行于陰表現(xiàn)為不眠，酸棗仁湯之“不眠”皆由心肝血虛，陽不入陰，虛熱內(nèi)生，擾及心神所致。

《素問·宣明五氣論》曰：“心主血”；《素問·痞論》曰：“心主身之血脈”，血由心統(tǒng)由肝藏，在其運行方面協(xié)同發(fā)揮重要作用。心主血功能失職，肝母亦無所藏。圍絕經(jīng)期女性本精血虧虛，再因勞累、思慮過度等造成陰血暗耗，心血耗傷，子病及母，肝血亦傷，肝體不得濡潤，疏泄失常郁而化火則有心煩失眠、急躁易怒等絕經(jīng)前后諸癥表現(xiàn)，證屬心肝血虛，心神失養(yǎng)?！秱s病論會通》有記載：“虛煩不得眠者，血虛生內(nèi)熱而陰氣不斂也?！币虼擞盟釛椚蕼B(yǎng)血虛，斂陰氣，酸棗仁味酸入心肝兩經(jīng)，養(yǎng)心肝血，安心神；加入辛溫之川芎養(yǎng)肝調(diào)肝遵“肝欲散，急食辛以散之”之旨，酸棗仁、川芎相伍欲散于收，補中有行；入甘寒之知母、甘淡之茯苓、甘平之甘草健脾養(yǎng)心，同酸棗仁、川芎共奏養(yǎng)血安神，清熱除煩之功，心肝陰血得養(yǎng)功能正常，余癥皆消。

2.2 滋臟止躁之甘麥大棗湯 甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，其言“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。此為治臟躁之證，癥如“喜悲傷欲哭”以哭笑無常，喜怒不節(jié)，言語不能自主，頻作伸欠，神疲乏力等為主癥，因發(fā)作無常故曰“象如神靈所作”。清代顧靖遠撰《顧松園醫(yī)鏡·附<金匱>治婦人雜病五方》曰：“甘麥大棗湯治婦人臟燥，概治五臟陰血為言。”陳修園在《金匱要略淺注》中云：“婦人臟躁，臟屬陰，陰虛而火乘之為躁，不必拘于何臟?！睂τ谂K躁前人有諸多論述，以“臟”泛指五臟，不特指五臟中的某一臟，“躁”為變動、躁動之意接受較多[10]。女子以肝為先天，以血為用，常因各種原因已成氣血不足或心血暗耗之態(tài)，再因情志失暢，肝失疏泄，肝血不濡，郁而化火上不能濡養(yǎng)心致心火亢盛，火熱耗肺則悲傷欲哭，火盛擾神則煩躁易怒、精神失常，火熱煎灼脾胃之津，則發(fā)為欠伸。本方證多由心虛肝郁所致，臟陰不足，虛熱內(nèi)擾是本病關(guān)鍵。

圍絕經(jīng)期女性氣血陰陽虧虛，心腎失養(yǎng)，若遇情志不舒，則易致肝氣郁結(jié)化火，心虛肝郁擾及神明出現(xiàn)喜怒不節(jié)、言語不能自主等臟躁表現(xiàn)。心血的產(chǎn)生賴于脾的運化，脾所運化的水谷精微奉心化赤為血，此時用甘麥大棗湯補益心脾?！鹅`樞》云：“心病者，宜食麥”，方中小麥取其甘涼之性，補心養(yǎng)肝，除煩安神；甘草甘平瀉心火而和脾胃；大棗甘溫調(diào)脾胃，而利其上壅之躁。全方遵“肝苦急，急食甘以緩之”之旨，主以調(diào)補脾胃，使氣血化生有源，血充則躁止，雖簡效專。

2.3 金水相生之百合知母湯 百合知母湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》，其言“百合病，發(fā)汗后者，百合知母湯主之?！贝藶橹伟俸喜≌`汗之證。百合病是為何病，歷代對于其表述不一[11]，以百合，百瓣一蒂，如人百脈一宗，魏荔彤言：“因百合一味而瘳此疾”，故合名取治。通常百合病表現(xiàn)為精神恍惚不定，常默默，飲食、行為和感覺失調(diào)，其多由熱病后期，余熱未解，熱擾心神，心肺不得濡養(yǎng)或情志不遂，郁火傷陰所致，而誤汗后更傷陰液，使得燥熱更甚。百合病開篇便言：“百合病，百脈一宗，悉致其病也”。張璐云：“所謂百脈一宗，言周身之血，盡歸心主也”，認為“宗”是言心所主之“血脈”。魏荔彤在《金匱要略方論本義》曰：“百合病者，肺病也。肺主氣，肺病則氣病，氣病則脈病，可以遞言也。百脈一宗，言周身之脈，皆一氣為這宗主而已?！币虼税俸喜〉陌l(fā)生可定位至心肺，心藏神、肺藏魄，心肺陰虛，人生神魄失守出現(xiàn)一系列精神異常癥狀。肺為水之上源，若心肺陰虛，通調(diào)功能失職，津液疏布失常，亦可影響胃腸津液輸布，進而出現(xiàn)“欲食不能食”等胃腸道癥狀。誤汗后心肺陰液更傷，因此須加強清熱養(yǎng)陰之功方用百合知母湯。

圍絕經(jīng)期女性常因久病暗耗或肝郁化火致心肺陰液損傷嚴(yán)重，而心主血脈，肺朝百脈主治節(jié)，心肺陰液耗傷，百脈不養(yǎng)，氣血失調(diào)，擾及神明。病說百脈周于身，脈病則身病[12]，故而出現(xiàn)情緒、飲食異常及周身不適等絕經(jīng)前后諸癥，用百合知母湯養(yǎng)心肺之陰，兼補虛潤燥。方中知母滋陰清熱，善走肝腎，肝為心之母，腎為肺之子，合子母而兩補心肺之陰津。百合形象心肺甘寒入心肺兩經(jīng)，清心潤肺，益氣安神，合知母滋陰斂陽，共調(diào)百脈。張志聰在《金匱要略集注》又指出：百合味甘色白，手太陰之補劑……知母里白表黃而外皮毛，秋金之涼劑……味甘又能補陽明，陽明亦屬秋令。后用泉水分別煎取百合、知母，取其上泛流長之性。三者相和，共奏養(yǎng)陰清熱，補虛潤燥之功，心肺之陰得補則氣血調(diào)和，百脈皆養(yǎng)。

2.4 交通心腎之桂枝加龍骨牡蠣湯 桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，其曰：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛、芤遲，為清谷亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”本方為治心腎不交之失精證。黃元御在《金匱懸解》中指出：失精之人不得腎陽溫煦，腎水寒不能生木，肝木之氣不得疏泄橫逆少腹，則弦硬而緊急；肝主筋，前陰為宗筋之聚，腎肝陽虛故陰頭寒冷；“肝腎寒下而不上，火金上熱而不降”，故心腎不交，相火浮虛，不養(yǎng)頭目則目眩發(fā)落；“蓋乙木生于腎水，溫則升寒則陷”，腎主封藏，肝主疏泄，心火不降無以溫煦，“水寒木陷”則失精夢交。脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精之診。此屬心腎虛寒，心腎不交。對于亡血失精、虛勞之人張仲景不用滋補而以調(diào)陰陽和榮衛(wèi)為主，何也？水谷入胃，其清者為榮，濁者為衛(wèi)；榮氣不榮則上熱而血溢，衛(wèi)氣不衛(wèi)則下寒而精亡，故榮衛(wèi)和則三焦各司其職，火自歸根。熱者不熱，寒者不寒，水谷之精微輸化而精血之源有賴矣。

以五行而言，心屬火，腎屬水，正常情況心火下降以滋腎水使腎水不寒，腎水上濟于心使心陽不亢表現(xiàn)為心腎相交、陰平陽密的狀態(tài)。圍絕經(jīng)期女性，腎氣衰，天癸竭，臟腑失于充養(yǎng)。腎陽化生不足，不能蒸騰腎陰上濟心陰，導(dǎo)致腎水寒于下，心陽亢于上，心腎不交。腎水不能上濟心陽，心火亢旺則出現(xiàn)烘熱汗出、心悸心煩、頭暈?zāi)垦５龋恍幕鹜嗖荒芟逻_于腎，腎水不煦，以致腎寒表現(xiàn)為性欲減退、脈虛遲等，用桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，調(diào)整陰陽。方中龍骨屬陽，牡蠣屬陰，入心腎益陽養(yǎng)陰，桂枝、生姜固衛(wèi)以行陽，芍藥、甘草、大棗和脾以養(yǎng)陰，此為陰陽兼理之方，使陽能固攝，陰能內(nèi)守，則諸癥可愈矣。

3 《金匱要略》方證辨治絕經(jīng)前后諸證的啟迪

通過總結(jié)文獻剖析，《金匱要略》酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合知母湯、桂枝加龍骨牡蠣湯在臨床中可運用于治療絕經(jīng)前后諸證，且多有側(cè)重。酸棗仁湯擅補心肝陰血，甘麥大棗湯功擅補益心脾，百合知母湯擅養(yǎng)心肺陰液，桂枝加龍骨牡蠣湯以交通心腎為著?？偨Y(jié)歸納此四方辨治絕經(jīng)前后諸證規(guī)律，剖析深層次規(guī)律與內(nèi)涵，主要有以下3個方面。

3.1 重視心主血，多從心論治 本文針對絕經(jīng)前后諸證所選酸棗仁湯補心肝之血；甘麥大棗湯補益心脾；百合知母湯養(yǎng)心肺陰液，兼補虛潤燥；桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，使得氣血化生充足，心肝陰血及心肺陰液得以補養(yǎng)，心火不亢，下可溫煦腎水，心腎既濟，全身陰陽調(diào)和則諸癥自除。心主身之血脈，推動血液在脈管里運行，流行全身，發(fā)揮其營養(yǎng)和濡潤的作用，《素問·靈蘭秘典論》同時指出心作為五臟之首具有主宰精神意志思維及情志活動。心主血功能正常，心藏神統(tǒng)攝五志亦正常，兩相影響。喻昌在《醫(yī)門法律·先哲格言》中指出：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄、兼賅志意?！币蚨氖菫椤吧碇髟?，萬事之根本”，不僅在主血藏神方面發(fā)揮重要作用，而且統(tǒng)帥全身臟腑，臟腑間相互協(xié)調(diào)，使水谷代謝、氣血生化、神志變化等生命活動正常進行。以往諸多醫(yī)家多從肝腎論治，而早前就有從理論與實踐結(jié)合突出從心論治在絕經(jīng)前后諸證的重要作用[13]?！端貑枴の迮K生成篇》云：“諸血皆屬于心”，亦有“婦人百病，皆由心生”之說，同時《素問·評熱病論篇》指出：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”，婦人以血為本、以血為用，以心為主宰的臟腑組織間相互協(xié)調(diào)配合共同維持人體正常的生命活動，故而在辨治絕經(jīng)前后諸證時要重視心主血，從心論治。

3.2 注重五臟生克制化，以平為期 人體組織器官結(jié)構(gòu)上相互溝通，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響的整體觀是中醫(yī)治療的理論特色。絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生本由腎氣虧虛，天癸化生乏源，沖任失于充養(yǎng)，全身臟腑陰陽失衡。根據(jù)《素問·六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化”理論，通過補養(yǎng)心肝、調(diào)補心脾、滋養(yǎng)心肺、交通心腎調(diào)節(jié)臟腑間生克制化關(guān)系，治療絕經(jīng)前后諸證，緩解圍絕經(jīng)期癥狀，減少病人痛苦。國醫(yī)大師夏桂成教授認為絕經(jīng)前后諸證病本在腎（包括子宮），其標(biāo)在心肝并提出心-腎-子宮軸理論體系，意在突出心腎交際是人體上下最主要的運動形式，而脾升胃降、龍虎回環(huán)的調(diào)節(jié)作用都是為了配合心腎相交正常進行并受其影響，在其寧心滋腎、燮理陰陽治療大法指導(dǎo)下治療圍絕經(jīng)期綜合癥收獲極佳的療效[14]。因此在辨治絕經(jīng)前后諸證不僅強調(diào)病機之根本亦重視各臟腑之間的相互協(xié)調(diào)，運用五臟生克制化理論，調(diào)節(jié)臟腑功能使其達到陰平陽秘?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆。”只有各臟腑之間相互協(xié)調(diào)，才能維持人體正常的生命活動。

3.3 以后天養(yǎng)先天，突出中焦為要 脾與胃一臟一腑，以膜相連，同居中焦。脾主升清，胃主降濁，共同構(gòu)成人體氣機升降之樞紐，從而保證納運功能的正常進行。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃調(diào)和則氣血化生有源，全身臟腑得以充養(yǎng)，協(xié)調(diào)相宜功能正常發(fā)揮[15]。腎為先天之本，腎中精氣促進機體生長發(fā)育與生殖。脾與腎先后天相互資生，脾的健運有賴于腎陽的溫煦蒸化，而腎中精氣亦賴于脾所運化的水谷精微補充。李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》認為身之元氣不足，皆賴脾胃之氣所傷，提出“脾胃既傷，百病由生”。絕經(jīng)前后諸證患者天癸將竭，先天之本已衰，據(jù)先后天相互滋生理論，此時應(yīng)著重補后天之本，以后天養(yǎng)先天。文章所選四方都有從后天補益之意，酸棗仁湯所用知母、茯苓、甘草入脾經(jīng)，健脾養(yǎng)心；甘麥大棗湯主以調(diào)補脾胃；百合知母湯味甘能補陽明；桂枝加龍骨牡蠣湯從后天調(diào)補營衛(wèi)，共使氣血化生源源不斷，先天化生亦有源矣。薛己云：“人以脾胃為本?！笔瘔厶奶岢觯骸跋忍觳蛔阏?，人不得而主之，又恃調(diào)攝后天，以補先天不足，若是者，胃氣不尤重哉？重胃氣非即所以重腎氣哉？”由此可知培補后天脾胃是為補先天、固根本之要。后天脾胃得養(yǎng)，氣機升降協(xié)調(diào)，氣血化生充足，腎中精氣得后天充養(yǎng)可生生不息。

4 小結(jié)

通過對《金匱要略》深入研究分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)為血，故絕經(jīng)前后諸證以經(jīng)血的周期紊亂、逐漸減少，以至絕經(jīng)為過程引起的情志、氣血、臟腑、陰陽失調(diào)為主的癥候群。雖總以腎氣衰，天癸竭為根本，但因精血同源，血載氣舍神，而心主血脈，心奉陽化赤以生血，因此，心為血之主宰，治血必治于心。絕經(jīng)前后諸證多以形神、氣血、臟腑、陰陽失和為證候表現(xiàn)，治療時還應(yīng)注重調(diào)和形神、氣血、臟腑、陰陽為要，以和為期。絕經(jīng)前后諸證雖以先天虛衰為本，但可以從后天中焦入手促進氣血生化，氣機升降，使陰陽調(diào)暢，形神安和。文章所述《金匱要略》諸方用于絕經(jīng)前后諸證治療，無不體現(xiàn)上述諸法，在臨證時可把握病機，靈活運用，突出整體觀，同病異治。古今名醫(yī)婦科經(jīng)驗提示在臨床診治時要從古求今，開闊思路，謹守病機，辨證施治。文章辨治絕經(jīng)前后諸證選方有限，在分析病因病機以及探討辨治運用還存在不足，希望未來對絕經(jīng)前后諸證的診治能有更多思路，精益求精。