牟睿宇 ，李小江 ，廖洋 ，賈春鑫 ，郭姍琦 ，田匯川 ，宋文競 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

最新的統(tǒng)計報告顯示，前列腺惡性腫瘤發(fā)病率居于全球男性所患惡性腫瘤中的第2位[1]。在中國男性中，前列腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病率已經位列于所有癌癥中的第6位[2]，泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中的第1位[3]，嚴重危害男性健康。早期，前列腺癌患者沒有明顯的癥狀，在確診時，大多數(shù)患者已屬于晚期，內分泌藥物治療是這個階段患者主要的治療方式。在經過中位治療時間以后，絕大多數(shù)患者可能出現(xiàn)內分泌藥物治療抵抗的情況，疾病最終發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌[4]，此階段治療效果有限，預后極差，中位生存時間小于20個月[5-6]。在整體觀念和辨證論治的指導原則下，中西醫(yī)結合治療可以降低前列腺惡性腫瘤患者前列腺特異性抗原水平，提高生活質量，延緩、甚或控制病情發(fā)展，最終延長總的生存周期[7-13]。腎氣內虛是前列腺癌發(fā)病的主要內在因素之一，由于前列腺癌對雄激素的敏感性，且部分補腎中藥有類雄激素作用，因此盲目地應用補腎中藥可能促進前列腺癌的進展。為了規(guī)避這一臨床用藥困頓，且為前列腺癌的治療提供新的思路，賈英杰教授結合30余年臨證經驗，基于“黜濁培本”理論從中焦論治前列腺癌。

1 前列腺癌病因病機的認識

中醫(yī)因前列腺癌有排尿困難及血尿等癥狀而歸入“癃閉”“淋證”等范疇論治，在古代醫(yī)學文獻中雖無前列腺之臟腑，也無前列腺腫瘤病名，但仍有類似記載?！榜]”一名，首見于《素問·氣厥論》曰：“胞熱移于膀胱，則癃溺血?！薄端貑枴ちo大論》稱本病為淋。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，前列腺癌的核心病變在下焦，病變的臟腑涉及腎、膀胱、精室等[14]。年老體衰、房事不節(jié)、情志不調、邪毒內侵等可能是前列腺癌的發(fā)病誘發(fā)因素。然現(xiàn)代醫(yī)家對前列腺癌病機認識尚無統(tǒng)一定論，多以肝、脾、腎臟腑失調為主要病機。林麗珠教授認為前列腺癌以肝腎不足，氣血虛衰為本，其主因是肝腎虛虧，肝腎同源，人體正氣、精血虧虛是發(fā)生該病的前提和基礎[15]；賈立群教授認為腎虛是前列腺癌的發(fā)病基礎[16]；彭培初教授認為腎虛是晚期前列腺癌的內因，腎精虧虛、陰陽失衡是前列腺癌的病理基礎[17]；魏睦新教授認為脾腎虛損、肝郁氣滯、氣滯痰瘀是前列腺癌的主要病機[18]；李佩文教授認為脾腎兩虛、陰陽失調是前列腺癌核心病機[19]。

“壯人無積，唯虛人則有之”。正氣內虛，癌毒趁虛內侵，正氣無力抗邪，則癌毒鴟張、流注、走竄，易導致病情惡化及轉移[20]，因此“正氣內虛”是“病本”。前列腺癌多為虛實夾雜證，前列腺癌是否發(fā)病的決定因素在于正氣的強弱，特別是腎氣的盛衰[16-17，21]。癌邪也可直接傷及腎之功能，邪濁內生亦會重傷腎氣，進而波及五臟，尤其是脾土[22]。

2 前列腺癌發(fā)病與中焦脾胃密切相關

前列腺癌的病位在下焦，與脾、腎密切相關，其中腎虛是前列腺癌發(fā)病的決定性因素，脾胃不足、脾失運化是前列腺癌發(fā)生發(fā)展的促動因素，而“濁”“毒”既是前列腺癌的致病因素，也是病理產物。毒邪依附于痰、濕、瘀等而成形，損耗人之精血自養(yǎng)而增生，與濁邪互為搏結而凝聚，在至虛之處留結，停滯下焦而滋生，發(fā)為前列腺癌。如《瘍科心得集》所載：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟癖血，濁氣痰滯而成。”[23]

2.1 “濁”生于脾胃不足 《素問·陰陽應象大論篇》記載：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！薄皾?，穢濁不清”[24]，在中醫(yī)理論中，“濁”和“清”是相對應的兩個概念。正如“清邪居上，濁邪居下”“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之雍塞，濁邪害清也”“濁者，小水不清也”“濁病在精道”“血在上則濁蔽而不明矣”等論述，濕重之邪[25]、濕溫之邪[26]、便濁[27]、精濁[28]、瘀血[29]都屬于濁邪的范疇。濁邪的產生與脾關系密切[30]，脾胃不足，正氣虧虛，濕邪外感，脾氣不足，運化失司，濕邪內生；濕阻陽氣，氣機不暢，血行受阻，留滯脈絡，瘀血內生。濁邪重濁黏滯，脾為濁困，濕濁內聚，脾胃升降失司，氣機受遏，纏綿耗氣，脾胃更虛，濁邪更重[31]。濁邪不僅嚴重損害人體臟腑、經絡、氣、血、津、液，也是臟腑功能紊亂、氣血運行失常，機體各種代謝產物不能及時排出、蓄積體內而化生的病理產物[32]。

2.2 “毒”成于脾失運化 縱覽歷代古籍，凡以毒命名的疾病，均發(fā)病迅速，病勢危重，常奪人性命。毒邪一般是指能夠對機體產生毒害或毒性作用的各種致病物質，同時也是一種病理產物，毒貫穿在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉歸全過程。毒邪，有外毒和內毒之分，生活飲食中的各種毒素、環(huán)境污染毒素、化學因素等屬于外毒范疇；由脾失運化，痰、濕、瘀血等病理產物蘊結于內，郁久而生屬于內毒范疇[33]。邪毒外侵，襲人虛處，初起隱匿，久之邪毒蘊結，導致氣機不暢，瘀血、痰濁內生，無論氣滯、血瘀、痰濁均能結聚而為癌毒，其形成機理是臟腑功能失調、氣血郁滯[20，34]?！度数S直指附遺方論》中描述：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏”，由此闡釋了癌與毒的密切關系。

2.3 “濁”“毒”相合，發(fā)為前列腺癌 “濁”遷延不愈，易生變端；“癌毒”容易結滯于脈絡，損害人身氣血；“濁”與“癌毒”的性質雖然不同，然則“濁”與“癌毒”的關系非常密切，常常膠結致病；此外，“癌毒”的形成也和“濁”有著密切的關系，故“癌濁”并稱。癌濁既有“濕邪”的特性，還兼有“癌毒”的特點，但“癌濁”之邪重在“濁”，病理特點多屬正虛邪實，正虛即臟腑氣血虛弱，其中以脾腎兩虛為主；邪實乃濕濁毒邪壅阻，困遏脾腎，致清氣不升，濁氣不降[35-36]。脾腎不足，邪毒外侵，侵襲人虧虛之處，發(fā)病之初，疾病隱匿，日久邪毒蘊結導致氣機不暢，瘀血、痰濁等濁邪內生，內外合邪，濁毒膠結，最終發(fā)為前列腺癌。濕邪是癌濁的根源，脾氣虧虛，運化失司，濕邪內生，濕凝成濁，濁毒相合，呈癌濁內蘊之勢。脾健則濕不內生，正氣存于內，癌濁不可干，而脾胃為后天正氣之本，故“健脾利濕”為前列腺癌的主要治法。

3 謹守病機，立定中土

前列腺癌為全身虛損而局部邪實之病，遷延日久，漸積而來，故患者正氣必虛，多為本虛標實。腎虛是前列腺癌發(fā)病內在因素，其發(fā)病與脾、腎密切相關。后天腎精有賴于脾所運化的水谷精微充養(yǎng)。若脾氣虛弱，難以化生水谷精微，氣血生化無權，則腎不能正常地“受五臟六腑之精而藏之”，以致腎中精氣匱乏。朱丹溪在《格致余論》中提到：“補腎不若補脾，脾得溫則化而食味進，下雖暫虛，亦可少回?！币虼?，腎虛亦可從脾論治。腎為元氣之根，元氣是人體生命活動的原動力，由先天之精化生，又依賴后天之精充養(yǎng)，元氣不足則正氣內虛。真氣又名元氣，是先天身生之精氣也，非胃氣不能滋。脾胃為后天之本，位居中焦而灌溉四旁，五臟六腑皆秉脾胃之氣而得以生息。正如《景岳新方貶》中所載：“人之既生，全賴中宮輸精及腎而后腎得補益”“真正腎虛，必專補脾”。脾健運化如常，胃和升降得宜，氣血充足，五臟六腑功能正常，正氣不虛，外邪不擾，通達上下，清升濁降，毒無所依。

激素敏感階段核心病機為氣虛毒瘀，去勢抵抗階段的核心病機為脾虛濁聚，脾胃虛弱貫穿于前列腺癌發(fā)病全程，治療應尤重調理脾胃[37]。脾胃與“癌濁”的產生、發(fā)展以及致病的各個環(huán)節(jié)關系密切[38]。濕為濁毒之源，脾胃虛弱，運化失職，濕邪內生，濕凝成濁，濁毒相合，呈癌濁內蘊之勢，脾健則濕不內生，正氣存內，癌毒不可干，而脾胃為后天正氣之本。故在前列腺癌的治療中以“黜濁培本”為指導原則，治取中焦，以“健脾化濕”為主要治法[39]，組方“健脾利濕化瘀方”為組本方劑，藥物基本組成為：生黃芪、補骨脂、刺五加、姜黃、王不留行、炙甘草。

4 動態(tài)辨治，權衡攻補

賈英杰教授常言：“動態(tài)辨治強調著眼于辨治疾病的整個過程，不求速勝，注重整體的變化與發(fā)展，根據(jù)治療反饋，及時調整，擅于變通，或在動中抓準時機，重視其辨治節(jié)點的治療調整，以為患者求得生機?！睆埦霸烙性疲骸爸畏e之要，在知攻補之宜?！闭跋嗖?，是長期動態(tài)變化的過程，正邪變化決定標本關系和治療主次的變化，是攻補權衡的關鍵。一方面，“人”和“病”可隨時間的推移，在相互斗爭中發(fā)生正邪盛衰消長變化，從而需要改變“治”的策略。如《醫(yī)宗必讀·積聚篇》論曰：“初者，病邪初成，正氣尚強，邪氣尚淺，則任攻；中者受病漸之，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔久，邪氣侵凌，正氣消淺，則任受補。”另一方面，隨著“治”的進行，“人”和“病”均可因前期治療而受到影響，正邪關系和攻補之宜也在變化，反過來“治”亦當隨其變而變，呈動態(tài)辨治的過程。

腎虛是前列腺癌的內在發(fā)病因素，因此在前列腺癌發(fā)病前，可以通過培養(yǎng)后天以資先天，健脾益氣，補后天以養(yǎng)先天，培植本元，消除前列腺癌的內在發(fā)病因素，預防或延遲前列腺癌發(fā)病，達到“未病先防”的目的。前列腺癌發(fā)病后，以腎虛為本，累及脾臟，瘀、毒為標，主要病機為“氣虛毒瘀”，此時治療應攻補兼施，治以健脾益氣、解毒祛瘀，然脾應中宮之土，為萬物之母，通過調理脾胃可起到化生精微、榮養(yǎng)五臟，升清降濁、調暢氣機的作用，旺氣以磨積。如若疾病進一步進展，癌毒耗傷正氣，腎虛益甚，脾失助化，運化失常，氣機失調，津液排出不暢，水濕停滯，濕邪化熱、煉濕為痰，瘀血內停，“濁”“毒”相互交織，腎氣愈虛，水液排泄不暢，進一步加重水濕停滯，脾腎更損，此時病機為“脾虛濁聚”，治療應以補為主，大補后天之氣，治以健脾利濕、解毒祛瘀，然脾者，土也，治中央，調治脾胃而能使五臟安，占據(jù)中焦，方可一統(tǒng)天下。在前列腺癌治療中，應從整體出發(fā)，調理脾胃，調和氣血，循序漸進。因脾胃為氣血之鄉(xiāng)，脾胃健則氣血旺，又因脾為生濁之地，使出納有序，則人體代謝平衡[40]。因而，賈英杰教授強調在前列腺癌全程治療中，需立定中土，謹守病機，以脾胃為要，方可四維周流。

5 典型病案

患者男性，64歲，2020年2月25日初診。主訴：乏力伴惡心嘔吐1周。2018年8月18日患者主因“血尿”于天津腫瘤醫(yī)院查總前列腺特異性抗原（tPSA）18.46 ng/mL，游離型前列腺特異性抗原（fPSA）2.13 ng/mL，fPSA/tPSA 0.12。后行膀胱鏡檢查，膀胱內未見腫物，8月25日查前列腺磁共振（MR）平掃+增強示：1）前列腺右側外周帶異常信號結節(jié)，考慮前列腺癌。2）前列腺增生。2016年9月1日行機器人輔助腹腔鏡下前列腺根治切除術+盆腔淋巴結根治性切除術，術后病理示：前列腺腺泡腺癌，伴右葉導管內癌；Gleason評分9分（預后分組5）；腫瘤侵出前列腺腺葉，神經可見癌累及，可見脈管浸潤。上下尿道斷端及四周切緣均未見癌累及，雙側精囊腺未見癌累及，區(qū)域淋巴結未見癌轉移。免疫組化：P504S（+），P63（部分+），34βe12（部分+），PSA（+），AR（+），Syn（-），CD56（-）。術后口服比卡魯胺+注射亮丙瑞林以內分泌治療。2019年5月復查PSA 0.6 mmol/L，后行放療28次，2019年7月25日復查PSA 3.05 mmol/L。2019年 11月 19日復查 PSA 31.50 mmol/L，2020年1月于腫瘤醫(yī)院查發(fā)狂型計算機斷層掃描（ECT）示：左側髂骨病變，查盆腔MR示骨轉移不除外，后行化療2周期?？淘\：患者神清，精神弱，周身乏力，惡心、偶有嘔吐，腰背部疼痛，納呆，食后腹脹，夜寐差，小便頻，大便溏，舌暗苔白膩，脈沉澀。西醫(yī)診斷：前列腺癌；中醫(yī)診斷：癃閉；證型診斷：脾虛濕困。治法：健脾利濕、化濁解毒。處方：生黃芪30 g，補骨脂15 g，王不留行15 g，姜黃 10 g，川芎 15 g，清半夏 15 g，厚樸 15 g，烏藥10 g，萊菔子 30 g，延胡索 15 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，萹蓄15g，砂仁6g。14劑，每日1劑，早晚各服1次。

2020年3月10日2診：周身乏力減輕，惡心，食欲漸增，食后腹脹，小便頻，大便溏，舌暗苔白膩，脈沉澀。前方改黃芪為60 g，加車前草15 g，繼服14劑。

2020年3月26日3診：乏力較前減輕，偶有惡心，無嘔吐，腰背部疼痛減輕，食后腹脹，小便頻，大便溏，舌暗淡苔白膩，脈沉細澀。前方改黃芪為90 g，去萊菔子，繼服14劑。

2020年4月16日4診：活動后乏力，腰背部疼痛較前減輕，進食后腹脹較前減輕，小便次數(shù)較前減少，大便軟，舌暗淡苔白微膩，脈沉細澀。前方改黃芪為60g，去厚樸，繼服14劑。復查PSA25.33mmol/L。

2020年4月30日5診：活動后乏力，腰背部疼痛較前減輕，食后偶有腹脹，小便頻較前減輕，大便軟，舌暗淡苔白，脈沉細澀。加陳皮15 g，枳殼10 g，刺五加15 g，改茯苓為15 g，去烏藥、萹蓄、砂仁，繼服14劑。

2020年5月14日6診：患者神清，精神尚可，偶有乏力、腰背部疼痛，納寐尚可，小便頻較前減輕，大便軟，舌暗淡，苔薄白，脈沉細澀。復查PSA 12.48 mmol/L，考慮患者諸癥漸緩，繼服前方。

按語：腎虛是前列腺癌發(fā)病的內在因素，邪毒外侵，侵襲人虧虛之處，發(fā)病之初，疾病隱匿，日久邪毒蘊結導致氣機不暢，瘀血、痰濁等濁邪內生，內外合邪，濁毒膠結，最終發(fā)為前列腺癌。該患者經歷手術、內分泌治療、放療后進一步損傷正氣，而后化療藥物直中脾胃，脾胃虛弱，運化失司，濕邪內生，濕凝成濁，濁毒相合，呈癌濁內蘊之勢。正氣不足、脾胃虛弱則見乏力、納呆，運化失司則見惡心嘔吐、食后腹脹、小便頻，氣機不暢、氣血不足則見腰背部疼痛，癌濁內蘊則見大便溏、舌暗苔白膩，脈沉澀。脾虛濕困、癌濁內蘊發(fā)為此病，治以健脾利濕、化濁解毒。2診正氣漸復，改黃芪為60 g，加車前草以治療小便頻。3診氣機得暢，繼續(xù)扶正抗癌，加黃芪為90 g，去萊菔子。4診正氣得復，氣機升降有司，改黃芪為60 g，去厚樸。5診氣機升降有序，濕邪漸去，加陳皮 15 g、枳殼 10 g、刺五加 15 g，改茯苓為 15 g，去烏藥、萹蓄、砂仁。6診諸癥見緩，守方繼服。

6 小結

腎氣虧虛是前列腺癌內在因素，癌濁蘊結是前列腺癌外在表現(xiàn)。賈英杰教授總結30余年臨床經驗，提煉前列腺癌核心病機為：脾虛濕困、癌濁蘊結，治療以中焦脾胃為要，謹守病機、立定中土，提出以“黜濁培本”為指導原則，以“健脾化濁”為主要治法。譴方用藥注重動態(tài)辨治、權衡攻補，前列腺癌患者素體本虛，脾胃虛弱，不耐攻伐，用藥可用生黃芪、黨參、茯苓、白術、生薏苡仁、太子參、雞內金、焦山楂、焦麥芽、焦神曲等以健脾和胃，祛痰濕瘀，用藥不在于多和猛，在于辨證準確，藥效專一。化療是前列腺癌主要治法之一，化療藥物屬“藥毒”之邪，化療初期，邪毒直中脾胃，常見臨床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹脹、納呆、口腔糜爛等脾胃虛弱證，此時要“你攻我補，避其鋒芒，中焦為樞，補中可旁及四維”，因此在化療前，可用健脾益氣、和胃消導法，方用五味異功散加雞內金、檀香、砂仁等，“健脾”“醒脾”“和胃”“消導”同行，以斡旋中州，顧護胃氣，則可截斷藥毒傷中之勢。化療后脾虛難運，食積不化，一味補氣健脾，又會影響消導，反致痞脹而痛，此時宜消脹除滿，祛食積而行脾，常用山楂、神曲、雞內金、砂仁、半夏等。雖然前列腺癌患者脾胃虛弱證癥狀明顯，但該證不會單獨存在，臨床可見兼氣滯，此時若一味補之，往往會滯氣生滿，導致脹滿、疼痛等癥加重，所以此時用藥需加用調理氣機之品，使氣機調達，助所補氣血運行疏通，用藥可加烏藥、枳實、大腹皮、佛手、木香等。此時還應避用苦寒之藥，待脾胃功能恢復，可酌情加用一些解毒抗癌的中藥，如半枝蓮、半邊蓮、貓爪草、白花蛇舌草等；脾虛夾濕或痰濁中阻時，雖致病之源是脾虛不運，但臨證如不細查詳審，一味急于求功，濫用甘淡滋膩之品，則會加重脹悶痞脹，出現(xiàn)厭食、惡心等癥，所以慎用滋膩之藥，如熟地黃、首烏及一些血肉之品等，可用茯苓、白術、陳皮、半夏等健脾除濕。