吳文龍，賈玉松，張文杰，聶耶，李建輝，楊龍

（1.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科，陜西西安710032；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院普通外科，河南鶴壁458031；3.西北大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，陜西西安710069）

原發(fā)性肝癌是全球第六大最常見的癌癥，也是癌癥死亡的第三大原因， 其中肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC） 的比例在75%～85%[1]。原發(fā)性肝癌在我國(guó)常見惡性腫瘤中排名第四，腫瘤致死病因中排名第二，對(duì)我國(guó)人民的生命和健康造成了嚴(yán)重威脅[2-3]。HCC 的治療方式有手術(shù)切除、肝移植術(shù)、局部消融治療、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、系統(tǒng)治療等。目前，手術(shù)切除依然是早期HCC 的主要治療方式[4-6]。盡管近年來在診斷和手術(shù)技術(shù)方面取得了進(jìn)展，HCC 的臨床預(yù)后仍然很差[7]。探尋新的肝癌預(yù)后指標(biāo)，越來越受到科研工作者的重視。研究報(bào)道白蛋白-堿性磷酸酶比值（albumin to alkaline phosphatase ratio，AAPR）對(duì)肺癌、腎細(xì)胞癌、鼻咽癌、乳腺癌等多種癌癥的預(yù)后有影響[8-11]，包括經(jīng)TACE 治療的肝癌患者以及肝癌肝移植患者[12-13]。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶-血小板比值（gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio，GPR）可以預(yù)測(cè)慢性乙肝患者的肝纖維化、肝硬化以及HCC 的進(jìn)展，并且是乙肝相關(guān)性肝癌的有效預(yù)后指標(biāo)[14-16]。而術(shù)前堿性磷酸酶-白蛋白比值（alkaline phosphatase to albumin ratio，AAR） 和GPR對(duì)HCC 切除術(shù)預(yù)后的影響研究較少，聯(lián)合使用AAR 和GPR 對(duì)HCC 切除術(shù)預(yù)后的研究尚未報(bào)道。本文主要研究術(shù)前AAR 和GPR 對(duì)HCC 切除術(shù)患者生存期的影響，探討AAR、GPR 單獨(dú)及合并使用的預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象 為2014年1月1日—2017年12月31日在中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科行HCC 切除術(shù)患者394 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴經(jīng)病理學(xué)診斷的HCC；⑵外科切除作為首次治療；⑶切除邊緣為陰性；⑷＞18 周歲；⑸完整的術(shù)前檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴本次肝切除術(shù)前已有肝切除、局部消融、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、化療等治療；⑵伴有其他惡性腫瘤；⑶HCC破裂；⑷臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終347 例患者納入了研究。所有患者已簽署知情同意書，本研究得到了中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批件號(hào)KY20202115-C-1）。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、乙肝病史等基本資料；術(shù)前治療史，肝功能，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP），血常規(guī)，其中AAR、GPR 計(jì)算方法為：AAR=堿性磷酸酶（IU/L）/白蛋白（g/L），GPR=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（IU/L）/血小板（109/L）；腫瘤的直徑、數(shù)目、分化程度、包膜、門脈侵犯和微血管侵犯等病理指標(biāo)；術(shù)后局部消融或TACE 治療史，有無使用靶向藥；計(jì)算對(duì)應(yīng)的肝癌分期：巴塞羅那（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期、美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer， AJCC） 分 期、中國(guó)肝癌（China Liver Cancer，CNLC）分期。

1.3 隨訪

所有患者均通過門診病歷系統(tǒng)和電話進(jìn)行隨訪，從手術(shù)日開始，每3 個(gè)月隨訪1 次。隨訪終點(diǎn)為患者死亡或失訪?？偵嫫诙x為手術(shù)日至患者死亡或失訪的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用SPSS 22軟件的隨機(jī)數(shù)生成器，對(duì)347 例患者生成隨機(jī)數(shù)（隨機(jī)數(shù)種子20220102），將347 例患者按照7∶3 隨機(jī)分為兩組，70.0%（243 例）的病例作為訓(xùn)練集，30.0%（104 例）的病例作為驗(yàn)證集。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較各變量的分布在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集之間有無差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在訓(xùn)練集中，通過X-tile 軟件（Version 3.6.1），依據(jù)生存資料取AAR 和GPR 的最佳截?cái)嘀担鶕?jù)AAR 和GPR 的最佳截?cái)嘀祵⑷巳悍譃閮山M。應(yīng)用GraphPad Prism（Version 8.0.2）繪制AAR 和GPR 的不同分組在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的Kaplan-Meier 生存曲線，Log-rank 檢驗(yàn)組間差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過Cox 單因素（P＜0.1 納入多因素） 和Cox 多因素分析，在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中研究影響術(shù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，計(jì)算危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR） 及95% 可信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建炎性指標(biāo)模型AAR-GPR，并分別在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中確認(rèn)其是否為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過R3.2 軟件計(jì)算炎性指標(biāo)模型AAR、GPR、AAR-GPR 的C 指數(shù)及似然比。根據(jù)C 指數(shù)及似然比，比較模型的預(yù)測(cè)精度和一致性。通過Kaplan-Meier 生存曲線，在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中研究AAR-GPR 的組間差異。

2 結(jié) 果

2.1 AAR和GPR的最佳截?cái)嘀?/h3>

根據(jù)X-tile 軟件的結(jié)果，AAR 的最佳截?cái)嘀禐?.61（圖1A），AAR≥2.61 組（灰色曲線）與AAR＜2.61 組（藍(lán)色曲線）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖1B）；GPR 的最佳截?cái)嘀禐?.39 （圖1C），GPR≥0.39 組 與GPR＜0.39組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖1D）。將AAR≥2.61定義為1 分，AAR＜2.61 定義為0 分；GPR≥0.39 定義為1 分，GPR＜0.39 定義為0 分； 在AAR 與GPR 聯(lián)合模型中（AAR-GPR），AAR≥2.61 且GPR≥0.39 定 義為2 分，其余情況定義為≤1 分。

2.2 患者基線特征

本研究共納入347 例HCC 切除術(shù)患者，290 例（83.6%）男性；300 例（86.5%）有乙肝病史；222 例（64%）有肝硬化；21 例（6.1%）有門脈侵犯；11 例（3.2%） 有腹水；172 例（49.6%）存在微血管侵犯。為了便于計(jì)算分析，9例BCLC-0期的患者歸入BCLC-A 期，5 例AJCC-IV 期患者歸入AJCC-III 期。各變量在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的分布情況見下表。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果提示，除了AJCC 分期的分布在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集之間有差異（χ2=6.21，P=0.045），其他變量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示訓(xùn)練集和驗(yàn)證集在總體分布上無差異（表1）。

表1 兩組臨床基線特征表[n（%）]Table 1 Clinical baseline characteristics of the two groups of patients[n(%)]

2.3 隨訪結(jié)果

截至隨訪終止時(shí)間2020年6月30日，347 例患者的中位隨訪時(shí)間為45 個(gè)月，共有147 例死亡，1、3、5年的累積生存率分別為84.6%、59.4%、52.2%。

2.4 Cox單因素及多因素分析

在訓(xùn)練集中，單因素分析表明，AFP （P＜0.001），腹水（P＜0.001），腫瘤數(shù)目（P=0.036），腫瘤直徑（P＜0.001），細(xì)胞分化（P=0.099），腫瘤包膜（P＜0.001），門脈侵犯（P＜0.001），Child 分級(jí)（P=0.040），微血管侵犯（P=0.001），AAR （P＜0.001），GPR（P＜0.001）符合納入多因素分析的標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.1），將以上變量納入Cox 多因素分析后，提示AFP （HR=1.689，P=0.012），腫瘤直徑（HR=1.904，P=0.003）， 腫瘤包膜 （HR=2.933，P＜0.001），門脈侵犯（HR=2.033，P=0.047），AAR（HR=1.904，P=0.003），GPR （HR=2.159，P=0.002）是影響術(shù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。由于炎性指標(biāo)AAR-GPR 是由AAR 和GPR 構(gòu)成的，為了避免與AAR 及GPR 同時(shí)納入Cox 多因素分析造成的相互影響，將炎性指標(biāo)AAR-GPR 同除AAR 和GPR 之外的其他P＜0.1 的單因素一起納入多因素分析（表格未展示）。結(jié)果顯示，單因素分析與多因素分析結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=3.278，95%CI=2.200～4.886，P＜0.001；HR=2.872， 95%CI=1.901～4.340，P＜0.001）。

表2 訓(xùn)練集的Cox單因素及多因素生存分析Table 2 Cox univariate and multivariate analysis of survival in training set

在驗(yàn)證集中，單因素分析表明，肝硬化（P=0.091），腫瘤數(shù)目（P=0.045），腫瘤包膜（P=0.065），門脈侵犯（P=0.088），微血管侵犯（P=0.010），AAR（P=0.001），GPR（P=0.001）符合納入多因素分析的標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.1），將以上變量納入多因素分析后，提示AAR （HR=2.245，P=0.008），GPR（HR=2.646，P=0.006）是影響術(shù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。進(jìn)一步單獨(dú)對(duì)AAR-GPR 進(jìn)行單因素及多因素分析，結(jié)果顯示，單因素分析與多因素分析結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=4.420，95%CI=2.473～7.899，P＜0.001；HR=4.643， 95%CI=2.584～8.346，P＜0.001）。

表3 驗(yàn)證集的Cox單因素及多因素生存分析Table 3 Cox univariate and multivariate analysis of survival in validation set

2.5 AAR、GPR以及AAR-GPR對(duì)患者生存率的影響

在訓(xùn)練集中，AAR≥2.61 組 與AAR＜2.61 組、GPR≥0.39 組與GPR＜0.39 組、AAR-GPR=2 分與AARGPR≤1 分組間的生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（圖2A）。在 驗(yàn) 證集中，AAR≥2.61 組 與AAR＜2.61 組、GPR≥0.39 組 與GPR＜0.39 組、AARGPR=2 分與AAR-GPR≤1 分組間的生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（圖2B）。

2.6 AAR、GPR和AAR-GPR的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

R軟件計(jì)算得出，AAR、GPR和AAR-GPR的C指數(shù)分別為0.765、0.772、0.831；似然比分別為12.11、13.43、24.36 （表4）。AAR-GPR 有更大的C 指數(shù)（0.831）和似然比（24.36），提示與單獨(dú)使用AAR 或GPR 相比，AAR-GPR 有更好的預(yù)測(cè)精度和一致性。

表4 驗(yàn)證集AAR、GPR、AAR-GPR的C指數(shù)和似然比Table 4 The C-index and likelihood ratio of AAR,GPR and AAR-GPR in validation set

3 討 論

HCC 嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康和生命，根治性切除手術(shù)或肝移植是HCC 患者獲得長(zhǎng)期生存的最有效方法。由于供肝嚴(yán)重短缺，手術(shù)切除成為HCC 的主要治療方式[17]。有研究[18]報(bào)道，經(jīng)皮射頻消融術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性小肝癌的療效及預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且射頻消融術(shù)后并發(fā)癥較少；但最新研究顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融，兩種治療后長(zhǎng)期生存無差異的原因可能在于復(fù)發(fā)后患者接受了更多的挽救性治療[19]。因此手術(shù)切除依然在HCC 的治療方式中占據(jù)著主導(dǎo)地位。

促腫瘤炎癥作為惡性腫瘤的重要標(biāo)志之一，促進(jìn)了惡性腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展[20]。HCC 是典型的炎癥相關(guān)性惡性腫瘤，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞等細(xì)胞組分是肝癌微環(huán)境的主要成分[21]。近年來一些典型的炎性指標(biāo)如中性粒細(xì)胞- 淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板-淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）被證實(shí)與HCC 的預(yù)后相關(guān)[22-23]。研究[24-25]指出術(shù)前NLR 是影響小肝癌患者并發(fā)微血管侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可作為一種臨床上簡(jiǎn)便易行的預(yù)測(cè)指標(biāo)[24]，術(shù)前PLR可作為預(yù)測(cè)肝癌切除術(shù)患者預(yù)后不良的生物指標(biāo)，其有效預(yù)測(cè)臨界值取值應(yīng)＞100。也有研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，PLR 值升高與血管侵犯、腫瘤數(shù)量、AFP 水平或腫瘤分級(jí)并不顯著相關(guān)，NLR 水平在腫瘤最大直徑、AFP、多病灶或門靜脈癌栓方面沒有顯著差異。因此這些炎性指標(biāo)與HCC 預(yù)后的關(guān)系及其內(nèi)在聯(lián)系需要進(jìn)一步研究。

當(dāng)患者肝功能良好時(shí)，臨床醫(yī)生可以采用更靈活的治療方法，良好的肝功能儲(chǔ)備有利于HCC患者的預(yù)后[28]。因此，本研究將重點(diǎn)放在了與肝功能相關(guān)的炎性指標(biāo)AAR 和GPR。Zhang 等[29]發(fā)現(xiàn)在接受射頻消融作為初始治療的早期肝癌患者中，AAPR 可以作為腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。Chan等[30]報(bào)道無論治療方案如何，AAPR 都是HCC 患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。而AAR 與HCC 切除術(shù)預(yù)后的研究較少。既往文獻(xiàn)多用AAPR，其比值＜1，比值越小，預(yù)后越好。為了方便計(jì)算和更易理解，本研究使用AAR 來研究HCC 切除術(shù)的預(yù)后。堿性磷酸酶和白蛋白均是臨床上常用的肝功能指標(biāo)。堿性磷酸酶是一種水解酶，存在于人體所有的組織和器官，特別是在肝臟、骨骼、腎臟和胎盤中。多項(xiàng)證據(jù)表明，堿性磷酸酶在促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、血管浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[31]，通過調(diào)節(jié)嘌呤能信號(hào)在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用，從而阻斷炎癥信號(hào)，引起抑制性免疫反應(yīng)[32]。因此，堿性磷酸酶升高預(yù)示著不良的預(yù)后。而白蛋白水平可反映肝臟的蛋白質(zhì)合成功能，是一種重要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，被納入到Child-Pugh 分級(jí)中。低白蛋白血癥反映了肝功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良，損害患者的免疫功能，導(dǎo)致不良預(yù)后。白蛋白還能調(diào)節(jié)全身和器官的炎癥反應(yīng)，在腫瘤發(fā)展中發(fā)揮抗氧化作用[33]。本研究結(jié)果表明，無論在訓(xùn)練集還是驗(yàn)證集中，AAR 升高（≥2.61）都是HCC 切除術(shù)后影響生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是反映肝功能的另一個(gè)重要指標(biāo)。HCC 發(fā)生模型顯示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶表達(dá)與腫瘤的形成和進(jìn)展有關(guān)[34]。報(bào)道[35]指出，血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是射頻消融治療的HCC 患者的預(yù)后標(biāo)志物。血小板作為一種與癌癥相關(guān)的指標(biāo)，可以被癌細(xì)胞激活，血小板的激活會(huì)導(dǎo)致癌癥相關(guān)的炎癥、轉(zhuǎn)移和進(jìn)展[36]。Lemoine 等[14]最早報(bào)道在西非國(guó)家中，GPR 可以預(yù)測(cè)慢性乙肝患者的肝纖維化和肝硬化，GPR 與癌癥的關(guān)系由此受到越來越多的關(guān)注。術(shù)前GPR 可作為乙肝相關(guān)性肝癌患者預(yù)后的一種有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且在AFP 陰性HCC 的發(fā)展中起著重要的作用，尤其是在早期AFP 陰性HCC患者[37-38]。

作為HCC 常見的腫瘤標(biāo)志物，血漿AFP 水平在15%～30% 的晚期HCC 患者中保持在正常范圍內(nèi)[39]。在本研究中，AFP 在訓(xùn)練集中為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在驗(yàn)證集中經(jīng)過Cox 多因素分析被排除。進(jìn)一步在總體數(shù)據(jù)347 例HCC 患者中對(duì)AFP 進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)AFP 仍然不是影響HCC 切除術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，可以說明，就本次納入的HCC 患者的生存資料而言，本研究所提出的炎性指標(biāo)模型AAR-GPR 在預(yù)后判斷方面優(yōu)于AFP。但受限于單中心樣本量，仍需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。近年來新提出的腫瘤標(biāo)志物脫-γ-羧基凝血酶原（DCP）在臨床也得到了極大關(guān)注，但由于部分患者無此項(xiàng)檢查資料，本研究未能將該指標(biāo)納入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論在訓(xùn)練集還是驗(yàn)證集，AAR 和GPR 均是影響HCC 切除術(shù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，筆者猜想AAR 與GPR 的聯(lián)合使用即AAR-GPR 可能會(huì)成為HCC 切除術(shù)后更優(yōu)化的預(yù)后指標(biāo)。為了避免與AAR 及GPR 同時(shí)納入多因素分析的相互影響，本研究又單獨(dú)對(duì)炎性指標(biāo)模型AAR-GPR 在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中進(jìn)行了單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集，AAR-GPR均是影響HCC 切除術(shù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，和單獨(dú)使用AAR 或GPR 相比，聯(lián)合指標(biāo)AAR-GPR 有更大的C 指數(shù)和似然比，提示AARGPR 有更好的預(yù)測(cè)精度和一致性。在訓(xùn)練集及驗(yàn)證集中，AAR-GPR=2 分與AAR-GPR≤1 分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），AAR-GPR=2 分的患者的生存率顯著低于AAR-GPR≤1 分的患者。

炎性指標(biāo)模型AAR-GPR 作為HCC 切除術(shù)的預(yù)后指標(biāo)，其構(gòu)成要素來源于常規(guī)檢查肝功能和血常規(guī)，具有經(jīng)濟(jì)性，易獲得性及可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，將為HCC 切除術(shù)的預(yù)后判斷及隨訪提供理論指導(dǎo)。本研究雖將人群分為了訓(xùn)練集和驗(yàn)證集用來提高研究結(jié)果的科學(xué)性，但畢竟只是單中心的小樣本量研究，其結(jié)果的穩(wěn)定性仍然需要多中心、大樣本量的人群來做進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。