郭毅，王磊，劉康偉，李鑫垚，彭慈軍

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，貴州遵義563000）

近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除（robotassisted laparoscopic hepatectomy，RALH） 已經(jīng)成為傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除（laparoscopic hepatectomy，LH）的一種潛在替代方案。目前機(jī)器人手術(shù)平臺的優(yōu)點包括三維可視化和改進(jìn)的器械靈活性，這可能有助于復(fù)雜的肝臟解剖和外科重建。此外，使用符合人體工程學(xué)的手術(shù)控制臺可能會減輕外科醫(yī)生在復(fù)雜且時間較長手術(shù)過程中的疲勞，以及更容易控制出血[1]。RALH 克服了LH 的一些技術(shù)限制，如震顫抑制、EndoWrist 運(yùn)動等，同時極大地提高了肝切除手術(shù)的靈活性和精確度[2-3]，并且可以提供放大的手術(shù)視野和三維視野，便于體內(nèi)縫合和精細(xì)的組織解剖。然而，RALH 的成本高、機(jī)器故障率高等局限性阻礙了它的推廣。雖然有關(guān)于RALH 與LH 在肝臟腫瘤的Meta 分析，但這些文章只包括2018年前發(fā)表的研究，最重要的是，他們的發(fā)現(xiàn)仍然存在爭議。例如，Guan 等[4]結(jié)果顯示，與LH 相比，RALH 的術(shù)中出血量更高；而Qiu等[5]則認(rèn)為，兩組術(shù)中出血量無顯著差異。同時近年來隨著一些新研究的發(fā)表，使用機(jī)器人方法進(jìn)行肝臟切除是否會優(yōu)于傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)仍有待確定[6]。因此，有必要進(jìn)一步更新Meta 分析，以全面評估和比較RALH 與LH 的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過全面檢索PubMed、 Embase、 Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trial、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。從2000年1月—2021年2月關(guān)于比較RALH 和LH 治療肝臟腫瘤患者的對照研究。該檢索過程符合PRISMA 原則[7]。英文檢索詞包括：Robotics；Computer-Assisted；Laparoscopy； Hepatectomy； Liver Resection； Liver Surgery；Liver Neoplasms。中文檢索詞包括：機(jī)器人；計算機(jī)輔助；腹腔鏡；肝切除術(shù)；肝臟腫瘤；人工智能技術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴包含比較RALH 與LH 的研究；⑵研究中至少包含一項可用于合并的結(jié)局指標(biāo)；⑶如果對同一人群進(jìn)行了多次研究，則只保留最新的研究；⑷本研究無語言限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴活體供體移植肝切除術(shù)除外；⑵個案報告、會議摘要、動物實驗；⑶無法獲取全文。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2 名作者（王磊、劉康偉）從每項研究中提取并總結(jié)相應(yīng)數(shù)據(jù)：第一作者、年份、國家、研究設(shè)計、樣本量及結(jié)果指標(biāo)，其中包括：⑴術(shù)中結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中中轉(zhuǎn)率、肝門阻斷率；⑵術(shù)后結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、病死率、總費(fèi)用；⑶病理結(jié)果指標(biāo)：R0切除率、R1切除率。此外，如果從原始文章中提取的信息不準(zhǔn)確或缺失，就試圖聯(lián)系相應(yīng)的研究作者，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)量學(xué)評價

由2 名作者獨立評估所有納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。采用Cochrane 合作公司推薦的風(fēng)險評估工具—紐卡斯?fàn)栦滋A量表（NOS）[8]來評估非隨機(jī)對照研究的質(zhì)量。包括以下3 個因素：研究對象的選擇、研究群體的可比性和結(jié)局評估。該評分系統(tǒng)獲得的最大分?jǐn)?shù)為9 分，如果分?jǐn)?shù)＞5 分，表明該研究方法質(zhì)量較高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用RevMan 5.3 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對于連續(xù)性變量和二分類變量分別采用均數(shù)差（MD）及相對危險度（RR） 為效應(yīng)指標(biāo)計算它們的合并值及95%可信區(qū)間（CI）。用χ2檢驗和I2分析異質(zhì)性。如果I2＞50%，表明研究之間具有顯著的異質(zhì)性，通過分析異質(zhì)性來源，如無明顯臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；否則，使用固定效應(yīng)模型。敏感度分析通過去除一項研究并重復(fù)Meta 分析來評估。發(fā)表偏倚根據(jù)漏斗圖進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果、納入研究特征及質(zhì)量學(xué)評價

共檢索出820 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過納入與排除，最終30 篇[9-38]回顧性隊列研究被納入（英文29 篇，中文1 篇），共3 480 例患者（RALH 組1 332 例，LH 組2 148 例）。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，文獻(xiàn)基本特征見表1，質(zhì)量評價結(jié)果見表2，NOS 評分均＞5 分。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 The basic characteristics of included studies

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（續(xù)）Table 1 The basic characteristics of included studies(continued)

表2 納入研究NOS量表質(zhì)量評分Table 2 The quality score evaluated by NOS of the included studies

表2 納入研究NOS量表質(zhì)量評分（續(xù)）Table 2 The quality score evaluated by NOS of the included studies(continued)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 25 項研究[10-11,13,15-21,23-36,38]報道了手術(shù)時間，包括2 338 例患者，各研究有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=90%），因此采用了隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組的手術(shù)時間明顯長于LH 組（MD=45.66，95%CI=26.60～64.72，P＜0.000 01）（圖2）。

2.2.2 術(shù)中出血量 20 項研究[10-11,16-17,19-22,24-28,30-36]報道了術(shù)中出血量，包括1 963 例患者，各研究有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=79%），因此采用了隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組與LH 組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.90，95%CI=-33.96～35.75，P=0.96）（圖3）。

2.2.3 術(shù)中輸血率 14 項研究[9,14-15,17-21,23-24,26,30-31,37]報道了術(shù)中輸血率，包括1 347 例患者。由于各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.23，I2=20%），因此采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組的術(shù)中輸血率明顯高于LH 組（RR=1.88，95%CI=1.30～2.71，P=0.000 7）（圖4）。

2.2.4 中轉(zhuǎn)率 23 項研究[9-11,14-15,17-18,20-22,24-27,29-35,37-38]報道了中轉(zhuǎn)率，包括2 280 例患者。RALH 組被轉(zhuǎn)化為腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，而LH 只是被轉(zhuǎn)化為開放手術(shù)，各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.02，I2=43%），因此采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組的中轉(zhuǎn)率 低 于LH 組（RR=0.66，95%CI=0.50～0.86，P=0.002）（圖5）。

2.2.5 肝門阻斷率 6 項研究[15,18,22,24,32,38]報道了肝門阻斷率，包括433 例患者。各研究有明顯異質(zhì)性（P=0.000 2，I2=79%），因此采用了隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組與LH 組肝門阻斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.20，95%CI=0.51～9.52，P=0.29）（圖6）。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥 27 項研究[9-11,13,15-16,18-38]報道了術(shù)后并發(fā)癥，包括2 513 例患者。各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.30，I2=11%），因此采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組與LH 組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.00，95%CI=0.84～1.18，P=0.97）（圖7）。

2.2.7 術(shù)后住院時間 22 項 研究[11-13, 16-17, 19-28, 30, 32-36, 38]報道了術(shù)后住院時間，包括2 819 例患者。各研究有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=86%），因此采用了隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組與LH 組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.06，95%CI=-0.46～0.34，P=0.77）（圖8）。

2.2.8 病死率 7 項研究[9,12-13,27,30-31,33]報道了病死率，包括1 384 例患者。各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.66，I2=0%），因此采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組與LH 組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.57，95%CI=0.22～1.46，P=0.24）（圖9）。

2.2.9 總費(fèi)用 3 項研究[17,26,36]報道了總費(fèi)用，包括262 例患者。各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.21，I2=35%），因此采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組的總費(fèi)用高于LH 組（MD=0.51，95%CI=0.44～0.57，P＜0.000 01）（圖10）。

2.2.10 R0切除率 7 項研究[11,15,20,24-26,33]報道了R0切除率，包括738 例患者。各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.08，I2=46%），因此采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明,兩組的R0切除率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.97，95%CI=0.92～1.02，P=0.19）（圖11）。

2.2.11 R1切除率 7項研究[15,21,23-24,27,30,32]報道了R1切除率，包括738 例患者。各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.70，I2=0%），因此采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，RALH 組與LH 組R1切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.86，95%CI=0.51～1.44，P=0.55）（圖12）。

2.3 敏感度分析

具有異質(zhì)性顯著的結(jié)局指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝門阻斷率、術(shù)后住院時間、惡性腫瘤率）進(jìn)行敏感度分析，采用逐一排除研究的方法，剔除權(quán)重最輕、最重或者標(biāo)準(zhǔn)差變化較大的研究，以檢驗相關(guān)結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，在排除的過程中每組異質(zhì)性變化不明顯，沒有檢測到導(dǎo)致異質(zhì)性的來源，并且該方法不會改變最初總體分析的結(jié)果。

2.4 發(fā)表偏倚分析

根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥繪制的漏斗圖觀察發(fā)表偏倚，圖像兩側(cè)基本對稱， 表明無明顯發(fā)表偏倚（圖13）。

3 討 論

盡管LH 已有近30年的歷史，但對文獻(xiàn)的回顧發(fā)現(xiàn)，其仍然受其固有的局限性，如活動范圍有限、生理性震顫放大、可視化效果不佳、難以在某些部位縫合以及學(xué)習(xí)曲線陡峭等[39]。隨后，21 世紀(jì)初RALH 的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這些缺陷，盡管它在肝切除術(shù)中的作用以及與LH 相比的潛在益處仍有待確定[40]，但因其三維視覺、震顫抑制、手術(shù)器械的精確度和較高的清晰度等優(yōu)勢，故有可能導(dǎo)致與腹腔鏡手術(shù)類似甚至更好的術(shù)后結(jié)果[16]。本研究目的是評估這兩種手術(shù)方式的有效性和安全性，并為臨床實踐提供更令人信服的證據(jù)。同時此項Meta 分析收集了目前最多的已發(fā)表文章。結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時間、病死率、肝門阻斷率、惡性腫瘤率、R0及R1切除率的比較，兩組的結(jié)果相似，分析表明，由于機(jī)器人手術(shù)目前只是腹腔鏡手術(shù)的延伸，大量圍手術(shù)期結(jié)果差異存在爭議，肝膽外科專家在進(jìn)行兩種不同方式手術(shù)的結(jié)果相似，故兩者的圍手術(shù)期結(jié)果未來有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量的隨機(jī)對照試驗，并進(jìn)行長期隨訪，以解決這些爭議。值得注意的是，與LH 組相比，RALH 組的中轉(zhuǎn)率顯著降低，手術(shù)時間、術(shù)中輸血率和總費(fèi)用顯著增加。這些結(jié)果與以往相關(guān)的Meta 分析并不完全一致，筆者認(rèn)為，本Meta 分析結(jié)果更加可靠，因為納入了更多高質(zhì)量的研究，而且納入的研究質(zhì)量由NOS 量表進(jìn)行了嚴(yán)格的評估。

在手術(shù)時間方面，RALH組明顯長于LH組[41]。但是，隨著肝膽外科醫(yī)生在機(jī)器人輔助技術(shù)方面的不斷提高，手術(shù)時間將大大縮短。研究[42]表明，RALH 更多應(yīng)用于大范圍的肝切除，故手術(shù)難度較大，導(dǎo)致了手術(shù)時間的延長，這與本Meta 分析結(jié)果相一致。此外，術(shù)前組裝機(jī)器人系統(tǒng)所需的時間占手術(shù)總時間的很大比例。幸運(yùn)的是，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)最新一代機(jī)器人大大簡化了組裝，進(jìn)一步減少了操作時間[43]。Boggi 等[44-45]也都表明機(jī)器人輔助可以安全地用于大范圍肝切除術(shù)，但未來需要進(jìn)一步聚焦于這個主題的隨機(jī)對照試驗。同時Tsung 等[33]的研究表明，手術(shù)時間可以隨著其操作經(jīng)驗的增加而逐漸縮短。因此，進(jìn)一步探索如何縮短RALH 的手術(shù)時間，以突出該技術(shù)在肝切除術(shù)中的優(yōu)勢尤為有利。

在術(shù)中的出血量和輸血率方面，盡管RALH 組和LH 組的術(shù)中出血量比較無差異，但RALH 組的輸血率明顯高于LH 組。這一結(jié)果不容易解釋，可能反映了不同地區(qū)在運(yùn)營管理方面的不同政策。但是，所有納入的研究都沒有報道輸血原理，因此，不能調(diào)查不同研究中的輸血原理是否相似。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，在機(jī)器人手術(shù)中，由于仿真手腕（EndoWrist）手術(shù)器械具有7 個自由度，出血可以更容易和自由地控制。然而，這些優(yōu)勢在本研究中并沒有體現(xiàn)出來。近期有研究[46]顯示，輸血增加了腫瘤患者肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，降低了無病生存率，此外，輸血會增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，降低術(shù)中輸血率是機(jī)器人輔助外科發(fā)展的重要內(nèi)容。

在中轉(zhuǎn)率方面，本研究結(jié)果顯示，RALH 組的明顯低于LH 組。這可能是因為機(jī)器人輔助系統(tǒng)提供了更大、更清晰的三維視野，讓肝膽外科醫(yī)生可以清楚地識別解剖結(jié)構(gòu)，以及更精確地解剖。另一個發(fā)現(xiàn)是，RALH 組的總費(fèi)用明顯更高。機(jī)器人技術(shù)在國內(nèi)外領(lǐng)域中的優(yōu)勢已經(jīng)突顯，但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮到因其價格昂貴，限制了其在我國的推廣。故在未來機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展中，應(yīng)在對其價格不斷調(diào)控的基礎(chǔ)上，同時對其設(shè)備不斷深入地掌握，外科微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證將可能在原基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展，機(jī)器人的臨床應(yīng)用占比也將不斷得到提升。據(jù)我們所知，機(jī)器人輔助系統(tǒng)需要更高的設(shè)備成本和年維護(hù)費(fèi)[10]，故制約了其應(yīng)用和推廣，此外，醫(yī)療保險無法覆蓋的高昂費(fèi)用也在一定程度上限制了機(jī)器人輔助手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展[47]。因此，降低成本和引入保險范圍是促進(jìn)機(jī)器人輔助手術(shù)在臨床實踐中廣泛應(yīng)用的極其重要的措施。研究[48]表明，未來幾年，新機(jī)器人系統(tǒng)的開發(fā)將增加市場競爭，從而降低機(jī)器人手術(shù)的總體成本，最終使患者更容易獲得機(jī)器人手術(shù)的機(jī)會，同時也側(cè)面反映出機(jī)器人系統(tǒng)將在技術(shù)上變得更加先進(jìn)，未來將可能更好地應(yīng)用于臨床。因此，為了廣泛推廣機(jī)器人手術(shù)在臨床實踐中的應(yīng)用，特別是在中國這樣人口眾多的發(fā)展中國家，降低成本和引入保險范圍就顯得尤為重要。

筆者認(rèn)為盡管RALH 的使用增加了一系列的成本，但根據(jù)目前相關(guān)圍手術(shù)期結(jié)果顯示，減少了患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等，總體上反而縮短了患者的總成本費(fèi)用。從我國目前的醫(yī)療體制來看，每一項費(fèi)用的增加，都將對患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故在未來進(jìn)行復(fù)雜肝臟腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)時，對于選擇RALH 或LH 時，有必要進(jìn)行成本效益的分析并建立一套合理的評估系統(tǒng)。RALH 的下一個挑戰(zhàn)是使其操作標(biāo)準(zhǔn)化和對年輕肝膽外科醫(yī)生的系統(tǒng)培訓(xùn)，同時為了進(jìn)一步推廣這一手術(shù)操作，近期必須建立培訓(xùn)體系。此外，隨著計算機(jī)技術(shù)、光學(xué)、機(jī)械制造、材料科學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，實時三維圖像重建、觸覺反饋系統(tǒng)有望應(yīng)用于機(jī)器人手術(shù)中，以提高手術(shù)的安全性和有效性。

本Meta 分析中，有幾個限制是應(yīng)該考慮的。首先，目前還沒有比較這兩種方法的前瞻性隨機(jī)對照試驗，分析是基于回顧性隊列研究，可能容易出現(xiàn)納入研究固有的選擇偏差，這可能反映出RALH 仍處于學(xué)習(xí)曲線的早期階段。其次，納入的研究大多是關(guān)于RALH 和LH 在各種肝臟腫瘤患者中的臨床轉(zhuǎn)歸情況，無法獲得足夠的信息來評估其遠(yuǎn)期預(yù)后。最后，手術(shù)時間、術(shù)中出血量等預(yù)后具有高度異質(zhì)性，這可能與不同類型的肝切除和腫瘤的位置有關(guān)，雖然進(jìn)行了敏感度分析，但結(jié)果仍具有高度的異質(zhì)性。未來，需要進(jìn)行更多大樣本量的隨機(jī)對照試驗，并進(jìn)行長期隨訪，以解決這些爭議，才能真正評估機(jī)器人輔助肝切除術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述，目前的證據(jù)僅能表明RALH 在治療肝臟腫瘤方面與LH 具有相似的療效及安全性，同時也表明RALH 是依然處于發(fā)展中的過程，而不能立即取代LH。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。