王欣，袁鋒，祝曉忠，程黎明

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065)

肱骨頭劈裂是一種特殊類型的肱骨近端骨折，其存在近乎冠狀面的骨折線，可累及超過20%的肱骨頭關節(jié)面，屬于典型的關節(jié)內(nèi)骨折[1]。其發(fā)生率較低，多見于肱骨近端骨折Neer分型Ⅲ或Ⅳ型中，可伴有肩關節(jié)脫位或關節(jié)盂骨折。單純的肱骨頭劈裂骨折更少見，骨折線可向內(nèi)下延伸，在內(nèi)側關節(jié)外形成一狹長的倒三角形骨皮質，其近端仍與肱骨頭相連續(xù)。其損傷機制主要為肱骨頭與肩胛盂直接撞擊，也可能是與肩峰之間的撞擊所致。如果對此類型的骨折處理不當，會嚴重影響肩關節(jié)的功能[2]。隨著三維重建CT等影像技術的發(fā)展和應用，對肱骨近端骨折的形態(tài)特征有了更加深入的研究，對肱骨頭劈裂骨折的診斷與治療也有了新的認識，本文就此類型骨折的診斷和治療進展進行綜述。

1 肱骨頭劈裂骨折的診斷及分型

單純肱骨頭劈裂骨折較罕見，骨折部分的肱骨頭可伴有脫位或者半脫位，而未骨折部分的肱骨頭仍與肱骨干相連。由于受影像重疊的影響，僅從常規(guī)肩關節(jié)的X線片上較難做出明確診斷，僅約37.5%的患者能通過X線片獲得準確診斷[3]。肩關節(jié)正位X線片上有時可看到肱骨頭出現(xiàn)“雙影征”，有時在肱骨頭內(nèi)下方可見到狹長的、倒三角形的骨皮質(見圖1)。在NeerⅢ、Ⅳ型骨折中，受移位的大、小結節(jié)影響，肱骨頭關節(jié)面劈裂骨折容易被忽視，導致關節(jié)面骨折情況被低估，影響手術中對關節(jié)面的正確處理。在肩胛骨切線位和腋位X線片上比正位片更容易發(fā)現(xiàn)問題，能顯示出肱骨頭與關節(jié)盂的相對位置、大結節(jié)的位置和肱骨頭關節(jié)面，但由于外傷后的疼痛影響肩關節(jié)外展，急診時腋位X線片難以獲得。因此，對于復雜的肱骨近端骨折CT檢查必不可少。CT掃描和CT三維重建技術能清楚地顯示骨折形態(tài)特征及肱骨頭劈裂情況，能對關節(jié)面損傷情況做出準確診斷，更有利于指導醫(yī)生進行正確的術前計劃和手術方案。但目前對于肱骨頭劈裂骨折的診斷標準尚不明確，主要是累及肱骨頭關節(jié)面范圍的大小(>20%)尚無準確的測量判斷方法。

a 肱骨頭出現(xiàn)雙影征 b 肱骨頭內(nèi)下方可見狹長的、倒三角形的骨皮質

由于肱骨頭劈裂骨折的發(fā)生率較低，很多分型方法都不能將這種特殊類型的骨折納入其中。常用的Neer分型把肱骨頭劈裂骨折歸為單獨的一個類型，肱骨頭部關節(jié)面有近乎冠狀位的劈裂骨折線，可有部分肱骨頭與大結節(jié)的骨皮質保持完整，可有部分肱骨頭關節(jié)面脫位失去正常的對位關系[4]。2004年Edelson等[5]基于3D-CT重建影像的分型，提出了前方Shield骨折(即：圍繞肱骨頭的皮質支撐結構骨折，包括大結節(jié)、小結節(jié)、肱二頭肌腱溝區(qū)域的骨皮質)，也就是冠狀面的骨折，是復雜骨折的解剖學因素，并在分型中單獨列出了肱骨頭劈裂骨折，屬Shield骨折的變異類型。2006年和2007年Robinson等[6]在他們的分型中提到后脫位伴有肱骨頭骨塊，前方有Shield骨塊。2019年Scheibel等[7]根據(jù)劈裂骨塊大小的位置和粉碎情況，提出四種不同類型的肱骨頭劈裂骨折。

2 治療方法的選擇

肱骨近端骨折主要分為兩類人群：一是年輕人，骨質量良好；另一類是老年患者，低能量損傷所致，伴有骨質疏松。因此，選擇治療方案時應該取決于患者的年齡、肩關節(jié)活動量、損傷程度、外傷后診斷時間及患者預期療效等諸多因素。由于肱骨頭劈裂屬于關節(jié)內(nèi)骨折，應遵循關節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，原則上應該盡可能獲得解剖復位、堅強固定和早期功能鍛煉，恢復無痛及功能良好的關節(jié)。但是，該類型的骨折發(fā)生率較低，大多數(shù)文獻皆為病例報道，更缺少高質量的隨機對照研究，可供借鑒參考的臨床治療經(jīng)驗并不多。

2.1 非手術治療 由于肱骨頭劈裂骨折常累及肱骨近端內(nèi)側柱，易導致內(nèi)翻畸形，而內(nèi)翻畸形是肱骨近端骨折治療失敗的主要原因之一。因此，絕大多數(shù)肱骨頭劈裂骨折都需要手術治療[1]。目前，僅骨折無移位或微小移位的患者、伴有嚴重的合并癥不適宜手術、對肩關節(jié)功能要求極低的患者等可選擇非手術治療，肩肘吊帶固定3～4周，逐步開始進行肩關節(jié)的被動活動、主動活動訓練以及對抗力量性的訓練。

2.2 切開復位內(nèi)固定 對于年紀較輕的患者而言，切開復位內(nèi)固定仍然是首選的方法。而間接復位、微創(chuàng)內(nèi)固定很難獲得肱骨頭關節(jié)面的解剖復位，并不優(yōu)先推薦。術中對關節(jié)面的復位要遵循逐步復位的原則，首先在術中透視輔助下進行復位，如無法獲得解剖復位，可將骨折的大結節(jié)掀開，觸摸到肱骨頭頭部的骨折線進行復位；如果仍然復位不佳，則可沿肱二頭肌腱長頭將關節(jié)囊切開或者切開肩胛下肌止點，暴露肱骨頭進行直視下復位并固定。Chesser等[2]報道了8例患者，其中3例進行切開復位內(nèi)固定，術后Constant評分分別100、76和89分，獲得了比較滿意的療效。Cherney等[8]報道了5例患者，采用切開復位內(nèi)固定的方法治療，隨訪至少1年沒有發(fā)生肱骨頭壞死，無骨折不愈合、內(nèi)固定失敗發(fā)生，采用美國肩肘外科協(xié)會評分平均為79.6分，可見切開復位內(nèi)固定可取得較理想的療效。

頭部劈裂肱骨近端骨折在切開復位內(nèi)固定時存在以下難點：(1)通常肱骨近端骨折進行手術并不需要特意暴露出肱骨頭關節(jié)面，而對于肱骨頭劈裂的骨折，則必須要在直視下才能獲得解剖復位，需要暴露的范圍更廣，對肱骨頭血供造成的潛在損傷更大；(2)在大結節(jié)和小結節(jié)附著的肌肉作用下，累及內(nèi)側柱的骨塊較容易發(fā)生旋轉，因此對內(nèi)側柱需要有良好的復位、支撐和固定，否則容易造成內(nèi)固定失?。?3)由于肱骨頭劈裂的骨折線多呈冠狀位，骨塊出現(xiàn)前后方向的移位，目前常用的鎖定鋼板如肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humerus internal locking system，PHILOS)，其鎖定螺釘?shù)姆植寂c骨折線近乎平行，鋼板上的螺釘很難對關鍵骨塊進行有效固定，因此必須要額外加用前后方向垂直骨折線的螺釘，或用額外輔助鋼板固定劈裂的肱骨頭。此外，肱骨頭關節(jié)面有游離、粉碎的骨塊時更加難以進行有效固定。

對切開復位內(nèi)固定的手術入路，目前尚無統(tǒng)一的意見。常用的胸大肌-三角肌間溝入路：易暴露肩關節(jié)前部，需要剝離的軟組織較多，創(chuàng)傷較大，而且容易對肱骨頭的血供造成進一步的損傷。劈三角肌入路：創(chuàng)傷較小，出血少，可對肱骨近端結構如大小結節(jié)、干骺端進行充分的暴露?？煽s短手術時間，減少出血和住院天數(shù)，具有一定的優(yōu)越性。該入路將肱骨外旋或者內(nèi)旋，可直視肱骨近端的前側及后側面，有利于復位冠狀面的骨塊，但需注意保護腋神經(jīng)。前側胸大肌-三角肌間溝入路聯(lián)合后側Judet入路：創(chuàng)傷大，暴露清楚，尤其對于較難復位的后脫位肱骨頭劈裂骨折來說，附加后側入路有時也是必要的選擇[9]。Cherney等[8]認為，傳統(tǒng)胸大肌-三角肌肌間溝入路不能直視到肱骨頭關節(jié)面，術中主要依靠間接復位，為更好地暴露肱骨頭關節(jié)面，便于復位和固定，將肩胛下肌從小結節(jié)上剝離。雖然該方法在肩關節(jié)置換中常用，但是內(nèi)固定中很少被使用，他們認為這樣可以在直視下更好地解剖復位和固定劈裂的肱骨頭。雖然小結節(jié)截骨也能充分暴露肱骨頭，但是可能會導致更加嚴重的粉碎性骨折，從而難以固定。Gokkus等[10]發(fā)表病例報道，他們將岡上肌和肩胛下肌的止點都在骨膜下進行剝離，將肩關節(jié)外展外旋，可以完全暴露出肱骨頭，復位固定后用縫合錨重建兩肌腱的止點。術后隨訪1年，患者肩關節(jié)功能恢復滿意。

肱骨頭劈裂骨折術后易導致螺釘松動、內(nèi)翻畸形、肱骨頭下沉、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。文獻報道肱骨頭壞死，螺釘切出率高達47%，二次手術率可高達52.9%[11]。Peters等[12]報道24例采用切開復位內(nèi)固定治療肱骨頭劈裂骨折，其中10例出現(xiàn)肱骨頭壞死(完全或部分)，發(fā)生率42%，小結節(jié)畸形愈合率33%，螺釘穿出發(fā)生率29%，4例(17%)患者后來接受反式全肩關節(jié)置換術，總臨床失敗率達50%。Gavaskar等[13]報道16例小于55歲的患者，用鎖定鋼板進行固定，其中5例為簡單骨折，11例為復雜骨折；平均隨訪34個月，簡單骨折預后功能良好，無肱骨頭壞死和骨不連發(fā)生，而復雜骨折病例中有較高的肱骨頭壞死(4例)和骨不連(2例)發(fā)生率。他們認為肱骨頭劈裂合并結節(jié)骨折會導致較高的肱骨頭壞死發(fā)生率。盡管這兩篇文章報道了肱骨頭劈裂骨折內(nèi)固定術后有較高的肱骨頭壞死發(fā)生率，但他們在文章中都并未提到手術入路、骨折復位的過程及復位滿意程度，也未提及骨折復位情況與并發(fā)癥之間是否具有相關性。

盡管外科技術和內(nèi)固定裝置的改進使更多的粉碎骨塊能被保留并得到復位，但是缺血導致肱骨頭壞死(或部分壞死)仍然是醫(yī)生關注的焦點。因此，很多文獻報道都在研究肱骨頭血運與肱骨頭劈裂骨折之間的關系。Gavaskar等[13]認為單純肱骨頭劈裂骨折并不增加肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Hertel等[14]也未發(fā)現(xiàn)肱骨頭劈裂與肱骨頭缺血之間具有顯著的相關性。由于頭劈裂型骨折通常會累及肱骨內(nèi)側柱，在內(nèi)后側關節(jié)外下方形成一狹長的三角形的皮質骨折。Hertel等[14]認為這個骨塊(長度>8 mm)帶有軟組織附著，提示骨折能獲得良好的預后。而內(nèi)側關節(jié)面下皮質<2 mm，以及內(nèi)側軟組織鉸鏈移位>4 mm時，與肱骨頭壞死具有顯著的相關性[15]。Lee等[16]通過組織學研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭有很強的再運重建能力。Swamy等[17]認為，即使肱骨頭骨折塊周圍血供遭到破壞，骨折塊沒有軟組織附著，堅強固定后肱骨頭周圍豐富的血供仍有潛力使骨塊再血管化。

由于術前難以準確判斷肱骨近端骨折對肱骨頭血供損傷的程度，且肱骨近端具有良好的血運重建能力。因此，對于年紀較輕的患者，即使再嚴重的骨折，大多數(shù)醫(yī)生仍然推薦切開復位內(nèi)固定作為首選的治療方法[18]。

2.3 半肩置換術(hemiarthroplasty，HA) 如果骨折粉碎嚴重且無法恢復解剖復位及穩(wěn)定固定時，應該考慮行肩關節(jié)置換治療。選擇半肩關節(jié)置換除了骨折情況以外，還需要考慮患者因素，如：年齡、對肩關節(jié)功能要求、患者身體狀況及是否有肩關節(jié)慢性損傷性疾病(肩袖損傷、盂肱關節(jié)退行性變等)。許多文獻報道認為HA在治療復雜肱骨近端骨折的臨床結果并不理想[19-20]。Solberg等[15]對關節(jié)面骨折和肱骨頭劈裂均選擇了半肩關節(jié)置換，但是發(fā)現(xiàn)最后肩關節(jié)Constant評分為(60.6±5.9)分，與內(nèi)固定組出現(xiàn)肱骨頭壞死的病例評分相當[(62.5±4.6)分]，不及未發(fā)生肱骨頭壞死的內(nèi)固定組患者(平均68.7分)，并且評分與最初的骨折類型并無關系。Peters等[12]報道病例組中2例患者接受HA，其中1例大小結節(jié)不愈合，術后肩關節(jié)功能評分也不如內(nèi)固定的患者。但是對肱骨頭劈裂型骨折是否選擇進行半肩置換也有一些不同的觀點。Khmelnitskaya等[21]認為對于大多數(shù)肱骨頭劈裂型的骨折，HA是最適合的選擇。Kralinger等[22]也提倡對肱骨頭劈裂型骨折的患者進行HA。Antuna等[19]報道了57例行半肩置換的病例，其中5例為肱骨頭劈裂型骨折，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)肱骨頭劈裂骨折患者的肩關節(jié)前屈功能要優(yōu)于其他類型的骨折，但并未解釋具體原因。Greiwe等[3]報道了8例肱骨頭劈裂的病例，平均隨訪52個月，他們認為肱骨頭劈裂骨折行HA的效果要優(yōu)于其他三、四部分的肱骨近端骨折，但是患者的滿意度和美國肩肘外科協(xié)會評分并無顯著差異?？赡苁沁@種類型的骨折大小結節(jié)愈合能力要優(yōu)于其他類型的骨折，或者是這種類型的骨折更適合術中假體柄放置。盡管有這些比較良好的報道，但是對年輕人而言，選擇HA仍需要慎重，因為其功能恢復難以預測，并且后期還有松動的風險和需要進行翻修手術的可能。

HA主要的并發(fā)癥是與大小結節(jié)在解剖位置上的愈合相關。Solberg等[15]通過術后CT檢查發(fā)現(xiàn)大結節(jié)不愈合的發(fā)生率為15%，平均移位8.8mm。此外，也有文獻報道術后并發(fā)癥包括早期縫合的結節(jié)撕脫(23%)，后期結節(jié)吸收(7%)，結節(jié)不愈合(17%)，肩袖功能障礙(23%)等[23]。Frankle等[24]建議行半肩置換手術時應該同時對大、小結節(jié)骨塊進行環(huán)扎重建。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，應用環(huán)扎技術可減少大、小結節(jié)骨塊之間的相對活動和應變，用線纜環(huán)扎加植骨重建大、小結節(jié)優(yōu)于單純縫合固定[25]。

2.4 反式全肩關節(jié)置換術(reverse shoulder arthroplasty，RSA) 對于復雜肱骨近端骨折，采用RSA還是HA一直存在爭論。但近年來HA逐漸減少，而RSA逐漸流行[26]。RSA主要用于高齡患者、骨折前即存在不可修復的肩袖損傷、大小結節(jié)粉碎不易固定以及結節(jié)存在陳舊性畸形愈合，或者對前次失敗的手術(半肩置換和內(nèi)固定失敗、或者繼發(fā)性肩袖缺損)進行補救性治療等，也適用于骨折嚴重粉碎、嚴重骨質疏松、大小結節(jié)愈合有困難的患者[27]。van der Merwe等[26]認為對于肱骨頭劈裂骨折需要行假體置換的病例而言，半肩和反肩都可以選擇。此外，許多老年患者骨折前就可能存在肩袖損傷，這也許是RSA逐漸增多的原因之一。

根據(jù)Boyle等[28]報道，RSA治療肱骨近端骨折5年隨訪功能優(yōu)于HA，雖5年以上的功能評分優(yōu)于HA，但功能結果卻并無顯著差異[26]。Shukla等[29]進行一項Mate分析，指出在相同指征下，RSA治療復雜的肱骨近端骨折的臨床效果優(yōu)于HA。與HA相比，即使大小結節(jié)未正常愈合，但RSA能更好地恢復主動的前屈和外展功能。RSA術后并發(fā)癥發(fā)生率高于HA術后并發(fā)癥發(fā)生率，而再次手術率相同，但翻修率較低[30]。Grubhofer等[31]報道了51例肱骨近端粉碎性骨折行RSA的患者，其中肱骨頭劈裂骨折有10例，平均隨訪35個月，Constant評分平均62分，優(yōu)良率達92%。Peters等[12]報道的病例組中4例患者接受I期RSA，其失敗率為25%，術后肩關節(jié)功能評分優(yōu)于HA，是在老年人中最可能被預估的治療方法。

RSA術后最常見且特有的并發(fā)癥是肩胛盂切跡和肩峰下功能不全[32]，肩胛盂切跡會導致關節(jié)聚乙烯磨損、滑膜炎、肩胛盂骨丟失和盂側假體松動等，文獻報道發(fā)生率為44%～65%[27，33]。

3 總 結

肱骨頭劈裂骨折在臨床中的發(fā)生率較低，處理不當會導致嚴重的肩關節(jié)功能障礙。術前CT檢查加CT三維重建可以明確顯示肱骨頭關節(jié)面的損傷情況，有利于醫(yī)生選擇正確的治療方案，常用方法有切開復位內(nèi)固定、HA和RSA。目前大多數(shù)學者都推薦年輕患者(55歲以下)應盡可能采用切開復位內(nèi)固定，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而高齡、對肩關節(jié)功能要求較低的患者可行HA或RSA。近年來RSA的應用逐漸增加，RSA術后肩關節(jié)功能評分優(yōu)于HA[2，21，34]。