呂欣，蘇日娜，張志峰，孫智文*

(1.赤峰市醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.赤峰市醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 赤峰024000；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療終末期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的有效方法，可以解除髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。Crowe等[1]根據(jù)髖關(guān)節(jié)X線片上股骨頭脫位的程度將DDH分為四型：Ⅰ型為股骨頭脫位<50%，Ⅱ型為股骨頭脫位50%～74%，Ⅲ型為股骨頭脫位75%～100%，Ⅳ型為股骨頭脫位>100%。DDH患者一般都存在股骨側(cè)前傾角過大，髖臼側(cè)上方不同程度的骨缺損情況，因此，如何在THA中重建髖臼使假體獲得良好穩(wěn)定性是手術(shù)的難點(diǎn)所在。目前治療DDH常見方法主要包括小號(hào)假體真臼處固定、假臼處假體固定和結(jié)構(gòu)性植骨真臼重建三種方式，因?yàn)槊糠N方式各有利弊，所以臨床工作中如何選擇合適的治療方式仍存在爭(zhēng)議。內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科于2012年7月至2016年7月采用自體股骨頭移植重建髖臼行THA治療21例DDH，中期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例，其中男6例，女15例；年齡32～66歲，平均(50.67±8.62)歲。術(shù)前Harris評(píng)分為21～42分，平均(31.33±5.77)分。所有患者術(shù)前患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯并伴有關(guān)節(jié)功能障礙，影像學(xué)檢查提示髖臼發(fā)育不良，關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，骨關(guān)節(jié)炎形成。

1.2 手術(shù)方法 患者采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，取健側(cè)臥位，患者常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)單及貼護(hù)膚膜。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離臀大肌，顯露梨狀肌及外旋肌，并將其切斷，縫線縫合離斷端。顯露后關(guān)節(jié)囊，“L”形切開，并用縫線縫合牽拉。顯露股骨頭，脫位髖關(guān)節(jié)，于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處切斷股骨頸，去除股骨頭，清理髖臼周圍組織及滑膜，尋找真臼位置，依次用髖臼銼磨銼髖臼，選擇合適的髖臼假體植入，于髖臼假體上方未覆蓋處骨面鉆孔，將取下的股骨頭修整成形，植入到髖臼假體上方未覆蓋處，并用2枚螺釘固定牢固。內(nèi)收內(nèi)旋大腿，依次用髓腔銼擴(kuò)髓，選擇合適的股骨柄植入，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液2 g，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 患肢保持在輕度外展、外旋位，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d，如切口紅腫，可根據(jù)實(shí)際情況延長抗生素使用時(shí)間。術(shù)后10 h即給予低分子肝素鈉5 000 U QD皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天即行雙下肢踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈練習(xí)和股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第2天可坐起，術(shù)后第3天可拄拐患肢部分負(fù)重下床行走，術(shù)后第8周可棄拐患肢完全負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者均提前1周電話通知行門診隨訪。記錄患側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分[2]，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。每次隨訪時(shí)均行髖關(guān)節(jié)X線片檢查，評(píng)估髖臼假體的穩(wěn)定性及植骨愈合情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 本組21例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為52～96個(gè)月，平均(75.05±12.14)個(gè)月。術(shù)前Harris評(píng)分為21～42分，平均(31.33±5.77)分；末次隨訪時(shí)為83～94分，平均(88.81±2.98)分，其中優(yōu)17例，良4例，優(yōu)良率為100%。

2.2 影像學(xué)評(píng)估結(jié)果 本組21例患者每次隨訪時(shí)均行髖關(guān)節(jié)X線片檢查，其中2例患者分別于術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后8個(gè)月隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)X線片見股骨頭植骨處骨吸收，但是髖臼假體位置及骨長入良好，髖臼假體無松動(dòng)。其余患者見股骨頭移植植骨處髖臼覆蓋良好，均已愈合。本組所有患者末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)假體位置良好，未見假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)周圍異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例 56歲女性患者，主因“左髖關(guān)節(jié)間斷性疼痛12年，加重伴活動(dòng)障礙2年”入院。診斷：左髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；左髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查后行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)髖臼發(fā)育不良(Crowe Ⅲ型)，骨關(guān)節(jié)炎

圖2 髖臼上緣有大面積骨缺損，髖臼覆蓋性較差 圖3 將髖臼上緣硬化骨處新鮮化

圖4 將切除的股骨頭修整成形 圖5 將修整好的股骨頭植入到髖臼假體上緣

圖6 術(shù)后X線片示移植的股骨頭完全覆蓋髖臼假體上緣

圖7 術(shù)后2年X線片示髖臼骨性愈合，假體位置良好 圖8 術(shù)后5年X線片示移植的股骨頭未見骨吸收

3 討 論

DDH是一種較常見的髖關(guān)節(jié)疾病，年輕患者一般無明顯癥狀，隨著年齡和運(yùn)動(dòng)量的增加，髖關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)退行性改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎形成，THA是治療終末期DDH的唯一有效方法。手術(shù)過程中，重建髖臼是難點(diǎn)所在，首先要在真臼的位置做重建，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)、雙下肢肢體長度和外展肌功能，已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[3-6]。其次要恢復(fù)骨性髖臼結(jié)構(gòu)，為植入的髖臼假體提供良好初始穩(wěn)定性[7]。

對(duì)于Crowe Ⅱ～Ⅳ型的患者，因其髖臼發(fā)育小而淺，上方骨量不足，如果術(shù)中在真臼處重建髖臼，常常會(huì)出現(xiàn)髖臼假體上緣骨性覆蓋差，影響髖臼假體的穩(wěn)定性。對(duì)于這種患者術(shù)中重建髖臼一般需要行結(jié)構(gòu)性植骨，以髖臼前、后壁為準(zhǔn)，使用標(biāo)準(zhǔn)大小的髖臼假體以恢復(fù)其正常的旋轉(zhuǎn)中心，并可有效降低脫位的發(fā)生率[8]。Bicanic等[9]報(bào)道，當(dāng)植入髖臼假體負(fù)重區(qū)骨性覆蓋面積<70%時(shí)，髖臼假體穩(wěn)定性就可能受到影響，此時(shí)應(yīng)考慮結(jié)構(gòu)性植骨。研究表明[10]，使用多孔涂層非骨水泥髖臼假體時(shí)，只要水平骨性覆蓋率達(dá)到50%，就可以獲得良好的初始穩(wěn)定性而不需要行結(jié)構(gòu)性植骨。本研究植入髖臼假體后雖然可獲得良好的初始穩(wěn)定性，但仍在假體上方骨性覆蓋不全處行結(jié)構(gòu)性植骨，目的是恢復(fù)髖臼的骨性結(jié)構(gòu)，更有利于假體的長期穩(wěn)定性和骨長入。

目前，對(duì)于髖臼結(jié)構(gòu)性植骨存在骨吸收、骨不愈合等問題，臨床工作中存在一定的爭(zhēng)議。Zahar[11]和Schofer等[12]報(bào)道使用自體股骨頭移植重建髖臼出現(xiàn)早期植骨塊吸收導(dǎo)致髖臼假體松動(dòng)的情況。而Kim等[13]采用自體股骨頭移植重建髖臼行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并行11年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性植骨塊吸收、不愈合等情況，之所以會(huì)出現(xiàn)兩種截然不同的結(jié)果，可能與術(shù)者的植骨技術(shù)有直接關(guān)系[14]。多項(xiàng)研究的長期隨訪結(jié)果報(bào)道[15-16]，采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼可觀察到植骨塊和骨床間存在骨小梁鏈接，均可達(dá)到骨性愈合，10年生存率99%，15年生存率可達(dá)96.6%。本研究雖然有2例患者出現(xiàn)骨吸收，但是可見髖臼假體與髖臼骨長入良好，這說明采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼對(duì)于髖臼假體早期穩(wěn)定可以起到一定作用。筆者認(rèn)為，股骨頭移植成功的關(guān)鍵在于其接觸骨面的處理、股骨頭的修整和堅(jiān)強(qiáng)固定三方面。植骨前一定要清理髖臼上緣骨缺損處表面軟組織，用刮匙刮至骨面滲血或用克氏針多點(diǎn)鉆孔直至滲血，將取下的股骨頭修整成髖臼缺損處大小形狀，修整兩面的弧度與髖臼假體和宿主骨界面接觸，克氏針臨時(shí)固定，再用2～3枚螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定。在植骨塊與宿主骨愈合過程中，常會(huì)出現(xiàn)再血管化，當(dāng)血管長入移植骨塊時(shí)骨吸收較快，可能造成植骨塊塌陷，因此，結(jié)構(gòu)性植骨的骨吸收是重建的一個(gè)階段，植骨的吸收、塌陷是常見現(xiàn)象，并不代表結(jié)構(gòu)性植骨的失敗。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)構(gòu)性植骨骨愈合的時(shí)間為6.5～12個(gè)月[17]，可見骨愈合是一個(gè)漫長過程，如早期發(fā)現(xiàn)植骨塊塌陷，延長隨訪時(shí)間可能就會(huì)見到骨愈合。

本研究證實(shí)，采用自體股骨頭移植重建髖臼行THA治療DDH，可以恢復(fù)髖臼的骨性結(jié)構(gòu)，增加髖臼假體骨性覆蓋率，促進(jìn)植骨塊的愈合，使髖臼假體獲得良好的初始穩(wěn)定性，為后期的骨長入創(chuàng)造有利條件，從而能夠提高假體生存率和使用壽命。