劉小玉 徐風 周逸鳴 戴希勇 盛健 蔣鈺輝 劉奇斌 申磊

Ⅲ期結(jié)核性膿胸是由急性胸膜炎或膿胸向慢性發(fā)展而來，單純引流和藥物治療效果不佳，需要外科干預逆轉(zhuǎn)其病理生理改變已是共識[1-2]。臨床外科研究的熱點是手術時機和手術方式。雖然目前在手術時機的選擇上眾說紛紜[3-5]，但傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫術作為該病的經(jīng)典術式已被廣泛認可[6]。

近年來，臨床應用胸腔鏡微創(chuàng)治療結(jié)核性膿胸的探索也逐漸增多，而微創(chuàng)的方式大多為三孔、單操作孔或小切口胸腔鏡輔助[6-9]，全球最早應用單孔胸腔鏡行纖維板剝脫治療Ⅲ期結(jié)核性膿胸的研究來自上海市肺科醫(yī)院周逸鳴[10]，更小的切口創(chuàng)面為術后快速康復創(chuàng)造了條件。而單孔微創(chuàng)是否犧牲了安全和療效尚不可知，有關單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸對比的研究較少[11]。因此，本研究選擇在武漢市肺科醫(yī)院行手術治療的相關患者資料，對比傳統(tǒng)開胸與單孔胸腔鏡治療Ⅲ期結(jié)核性膿胸患者在創(chuàng)傷、恢復、并發(fā)癥及影像學效果等方面的差異，分析單孔胸腔鏡行纖維板剝脫術的安全性和有效性。

資料和方法

一、研究對象

回顧性收集武漢市肺科醫(yī)院2017年6月至2018年8月期間傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫術(簡稱“傳統(tǒng)開胸”)，2020年5月至2021年6月期間單孔胸腔鏡行纖維板剝脫術(簡稱“單孔腔鏡”)的Ⅲ期結(jié)核性膿胸的患者臨床資料。根據(jù)納入和排除標準共132例患者納入研究，其中傳統(tǒng)開胸組74例，單孔腔鏡組58例。 兩組患者在性別、年齡、是否合并肺結(jié)核、肋間隙狹窄與否、手術部位(左右側(cè))、病程、術前抗結(jié)核治療時長、血紅細胞沉降率、血白蛋白水平、壁層纖維板與胸壁胸膜間是否有低密度線等方面差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者術前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般情況比較

二、 納入和排除標準

1. 納入標準：(1)診斷明確：通過病理檢查、GeneXpert MTB/RIF檢測、分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定等方式確診的結(jié)核性膿胸；(2)非耐藥結(jié)核病，且術前按2H-R-Z-E/nH-R(E)方案規(guī)范治療；(3)術后隨訪時間不少于5個月；(4)術前術后影像學等資料可查。

2. 排除標準：(1)合并糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、HIV感染等累及免疫系統(tǒng)的疾病；(2)同時進行胸壁結(jié)核病灶清除、胸膜-肺聯(lián)合手術、胸廓成形術等其他術式的患者。

三、研究方法

1.傳統(tǒng)開胸組：根據(jù)病灶部位選擇長約25 cm左右后外側(cè)切口，根據(jù)肋間隙縮窄程度酌情切除相應長度的肋骨，胸撐輔助顯露手術視野，切除臟壁層纖維板，游離肺組織粘連，具體手術步驟參照文獻[4]，留置1～2根胸管引流。

2.單孔腔鏡組[10]：選擇膿腔最深處行4～5 cm左右切口，根據(jù)肋間隙狹窄程度，酌情切除相應長度的節(jié)段肋骨，經(jīng)肋床找出壁層胸膜與壁層纖維板之間的間隙，后將壁層纖維板最大限度地進行鈍銳性游離，若創(chuàng)面滲血嚴重可紗布填塞于壁層纖維板及胸壁間，后切口保護套撐開暴露，切除游離下來的壁層纖維板以獲得進入胸腔的空間，必要止血后清除膿腔內(nèi)壞死物，尋找正確間隙鈍銳性游離臟層纖維板(根據(jù)需要可在通氣條件下進行)，電刀或電凝鉤無法直達部位可借用彎頭電鉤等器械鈍銳性游離臟壁層及膈面纖維板，根據(jù)肺復張及漏氣情況酌情分解粘連和肺修補，經(jīng)切口置入胸管引流。操作手和扶鏡手以對立站位為宜，術中可根據(jù)操作方便程度互換站位。

3.術后處理：引流管接水封瓶持續(xù)引流，鼓勵患者咳嗽并早期下床活動。拔管指征：胸部X線攝片或CT掃描提示肺復張良好、無殘腔及胸腔積液、咳嗽及活動無漏氣、24 h引流清澈且量少(連續(xù)兩天<50 ml/d)時予以拔管。若有殘腔且持續(xù)存在，連續(xù)夾閉引流管48 h，若無不適，且影像學評估殘腔容積無明顯增大，亦可拔除引流管。術后均予以2H-R-Z-E/10H-R(E)方案規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。

四、觀察指標及效果判定

1.觀察指標：創(chuàng)傷及恢復(手術時間、術中出血量、術后48 h引流量、術后住院時間、帶管時間)、并發(fā)癥(再次手術止血率、切口感染率、術側(cè)胸壁感覺異常發(fā)生率)和影像學效果等。

2.效果評估標準：根據(jù)影像學改變評判效果，具體如下[4, 10]：(1)治愈：肺復張良好，無胸膜肥厚或胸膜厚度<1 cm；(2)好轉(zhuǎn)：肺復張，無膿腔，但胸膜厚度>1 cm；或肺部分復張，但胸腔內(nèi)殘存無液性空腔；(3)未愈：殘留有膿腔，肺較術前部分復張或未復張。治療有效包括治愈和好轉(zhuǎn)，總有效率(%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、圍術期相關指標

單孔腔鏡組的手術時間、術后48 h引流量和術后住院時間均低于傳統(tǒng)開胸組，兩組術中出血量、術后帶管時間的差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

二、術后并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生情況

單孔腔鏡組無再次手術止血患者；切口感染1例，經(jīng)換藥治愈；以上兩項發(fā)生率與傳統(tǒng)開胸組比較，差異均無統(tǒng)計學意義；單孔腔鏡組切口損傷肋間神經(jīng)導致局部皮膚感覺異常9例，均在5個月后顯著改善，發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)開胸組(表3)。

表3 傳統(tǒng)開胸組及單孔腔鏡組術后并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生情況比較

三、 效果比較

兩組患者術后均隨訪5個月以上，單孔腔鏡組中有3例病灶范圍雖較術前有縮小，但因殘留包裹性積液判定未愈，其總有效率為94.83%(55/58)，較傳統(tǒng)開胸組[93.24%(69/74)]比較差異無統(tǒng)計學意義(表3)。典型患者手術前后的CT掃描圖像見圖1～4。

圖1～4 患者，女，24歲，術前病程8個月，3H-R-Z-E/H-R-E方案抗結(jié)核治療4個月時單孔胸腔鏡行纖維板剝脫術。圖1、2為手術前CT同層面的肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見左側(cè)胸腔包裹性積液，纖維板形成，左下肺膨脹不全，肋間隙明顯縮窄，胸廓塌陷畸形。圖3、4為術后2H-R-Z-E/3H-R-E治療5個月復查胸部CT，顯示原層面膿腔及纖維板消失，左肺較前復張，胸廓畸形改善

討 論

Ⅲ期結(jié)核性膿胸通常因前期病情延誤或治療效果不佳所致[12]，其病理生理改變主要有肋間隙狹窄/胸廓畸形和肺功能受損，而病灶殘留可導致疾病復發(fā)或進展，如出現(xiàn)胸壁結(jié)核、支氣管胸膜瘺和結(jié)核播散等情況，因此常需要積極的外科手術干預。傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫術是經(jīng)典術式，但有創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等缺點。微創(chuàng)治療是目前研究的一大方向，但因病理生理和解剖等原因，臨床開展胸腔鏡治療結(jié)核性膿胸的報道不多，且技術流程也不盡相同，也缺乏多中心的前瞻性研究，不利于此技術的推廣應用。

纖維板剝脫術不僅要消除膿腔內(nèi)病灶，還要剝除臟層纖維板促使患側(cè)肺充分復張，剝除壁層和膈肌纖維板以減輕胸廓內(nèi)束縛，恢復胸廓和膈肌的運動，有利于胸廓畸形矯正、殘腔消滅和雙肺功能改善[2, 13-14]。而進一步充分的游離肺裂、肺與胸壁及膈肌之間的粘連、清除肺臟層纖維素束縛則有助于肺功能進一步改善[15]。

有研究顯示，單孔胸腔鏡不適用于Ⅲ期結(jié)核性膿胸的手術治療，主要原因是肋間隙狹窄和胸腔致密粘連導致胸腔鏡的視覺空間和操作空間均難以建立[11]。本研究經(jīng)膿腔最深處切口，通過切除切口下方的肋骨及其周邊的壁層纖維板、進入膿腔后即可獲得視覺和操作空間，同時借助彎頭電鉤等特殊器械，將傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫的手術步驟和單孔腔鏡肺切除術的操作技巧相結(jié)合，讓單孔腔鏡行纖維板剝脫術成為可能。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開胸組比，單孔腔鏡組術后出血量更少，與段李明等[16]研究結(jié)果一致，分析原因，考慮胸腔鏡有局部放大效應，可實現(xiàn)更徹底的止血，從而有利于減少術后滲出，進而降低術后再次手術止血的比例。兩組術中出血量比較雖差異無統(tǒng)計學意義，但單孔腔鏡組相對更多，這與文獻報道有差異[11,16]，原因可能與手術視野和術者操作習慣有關，因傳統(tǒng)開胸切口大，全局視野更佳，有利于術中出血的快速發(fā)現(xiàn)，進而降低術中的出血量；而腔鏡局部視野優(yōu)于傳統(tǒng)開胸，全局視野則相反，這也提示在腔鏡行纖維板剝脫的過程中，應該及時確切止血，同時應該在一定間隔時間內(nèi)全胸腔檢查有無活動性出血以降低術中出血量。另外，本研究顯示，相較于傳統(tǒng)開胸組，單孔腔鏡組的住院時間更短、胸壁感覺異常發(fā)生率更低，而術后再次開胸止血率、切口感染率卻沒有增加，可見，單孔胸腔鏡的微創(chuàng)較傳統(tǒng)開胸在降低對患者造成的創(chuàng)傷以及加快創(chuàng)傷后康復方面都有明顯的優(yōu)勢，與文獻報道結(jié)果一致[11]。可見，傳統(tǒng)開胸因切口大、手術耗時更長(流暢的單孔腔鏡操作在手術切口上可節(jié)省更多時間)、術后失血更多，且患者術后因切口疼痛等原因?qū)е驴焖倏祻屠砟铍y以貫徹實施，反觀單孔腔鏡組患者，術中較小的創(chuàng)傷無形中加快了術后康復的進程，這些因素都有利于單孔腔鏡組患者縮短術后住院時間，實現(xiàn)早日出院。本研究還對兩組術后帶管時間和治療5個月后影像學效果進行了比較，結(jié)果顯示差異都不明顯，這也與文獻報道結(jié)論相同[16]。分析其原因可能與兩組患者在臨床分期上差異不大、術中實施胸膜剝脫步驟也基本類似有關，提示不同入路并不會對手術療效產(chǎn)生明顯的影響。

綜上所述，兩種手術方式對患者的治療總有效率并無明顯差異，但單孔腔鏡相較于傳統(tǒng)開胸手術時間更短、術后引流量更少、住院時間更短、傷口感覺異常發(fā)生率更低，因此，在確保安全和療效的前提下，單孔腔鏡行纖維板剝脫治療Ⅲ期結(jié)核性膿胸值得進一步研究和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻劉小玉：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改；徐風：采集數(shù)據(jù)，論文撰寫；周逸鳴、戴希勇：指導論文修改；盛健、蔣鈺輝：采集數(shù)據(jù)；劉奇斌：撰寫論文；申磊：統(tǒng)計分析