陳靜 肖筱 吳哲淵 饒立歆 汪娟 張霞 沈鑫 袁政安

糖尿病患者發(fā)生活動性結(jié)核病的風(fēng)險是普通人群的4倍[1]，兩病共病患者的死亡率、治療失敗率和復(fù)發(fā)率分別是未患糖尿病的結(jié)核病患者的6倍、2.5倍和3.89倍[2]。2017年，全球結(jié)核病患者的發(fā)病歸因于糖尿病的占比達(dá)到了7.5%[3]。隨著全球范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率的逐年上升，我國糖尿病患者數(shù)也已從2011年的9000萬例增加到2021年的1.4億例，增幅達(dá)56%[4]。這進(jìn)一步加劇了糖尿病患者罹患結(jié)核病的風(fēng)險；尤其是老年糖尿病患者，由于其免疫力大幅下降，更容易發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染[5]。面對當(dāng)前上海市戶籍人口和常住居民中60歲及以上老年人的高占比及其糖尿病高患病率[6-7]，老年人群已成為上海市結(jié)核分枝桿菌感染復(fù)燃的高風(fēng)險人群[5]，但上海作為全國結(jié)核病低疫情地區(qū)，尚缺乏開展老年糖尿病患者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)篩查的充足支持?jǐn)?shù)據(jù)。為進(jìn)一步掌握上海市老年糖尿病患者的LTBI狀況，筆者對基于老年公共衛(wèi)生服務(wù)體檢項目的糖尿病患者進(jìn)行了LTBI篩查，為完善本地區(qū)適宜的社區(qū)老年人群結(jié)核病篩查策略提供依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

最終共納入885例研究對象，長寧區(qū)430例，徐匯區(qū)455例，其一般資料[包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)、退休前職業(yè)、醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)保”)情況、與親屬同住情況]和糖尿病基本情況[糖尿病患病年限、空腹血糖、糖尿病家族史、參加年度體檢、接受年度胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查、結(jié)核病患者接觸史]見表1。

表1 885例2型糖尿病老年患者基本情況

二、研究方法

1．LTBI篩查：LTBI是指人體在感染結(jié)核分枝桿菌后對其抗原刺激產(chǎn)生的一種無活動性結(jié)核病的臨床癥狀和影像學(xué)改變的持續(xù)性免疫狀態(tài)。對體檢中無結(jié)核病疑似癥狀及胸片無異常的老年2型糖尿病患者，由社區(qū)轉(zhuǎn)診至轄區(qū)定點醫(yī)院進(jìn)行LTBI篩查。篩查采集受檢者4～5 ml外周靜脈血保存至肝素鋰抗凝管，使用QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)進(jìn)行γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)檢測。

2.問卷調(diào)查：問卷由研究組查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計，其效度和信度分別為0.906和0.820。主要內(nèi)容包括：(1)社會人口學(xué)信息，如年齡、性別、退休前職業(yè)及文化程度等；(2)行為生活方式，如吸煙、飲酒、日常運(yùn)動習(xí)慣等；(3)既往糖尿病和其他慢性病病史，以及肺結(jié)核患者接觸史；(4)體格檢查情況，如身高、體質(zhì)量、腰圍及接受年度體檢情況等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata 14.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以“例(百分率，%)”描述，兩組間差異的比較采用χ2檢驗。對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義及研究者認(rèn)為有必要引入的因素進(jìn)行糖尿病患者發(fā)生LTBI相關(guān)影響因素的非條件logistic回歸分析，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、LTBI篩查情況

885例研究對象，檢出LTBI陽性者130例，陽性率為14.7%，其中，長寧區(qū)研究對象LTBI陽性率(17.4%，75/430)高于徐匯區(qū)研究對象(12.1%，55/455)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.057，P=0.025)。

二、LTBI單因素分析

性別、年齡、學(xué)歷、退休前職業(yè)、同住親屬人數(shù)、糖尿病患病年限、空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病家族史、肺結(jié)核患者接觸史、飲酒、是否經(jīng)常到人流密集場所等方面，LTBI陽性與陰性研究對象的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。吸煙的研究對象LTBI陽性率高于非吸煙者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.783,P=0.039)。具體見表2。

表2 不同特征老年糖尿病患者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染情況

續(xù)表2

三、LTBI多因素分析

討 論

對包括老年人和糖尿病患者在內(nèi)的結(jié)核病防控重點人群開展結(jié)核病主動篩查，可早期發(fā)現(xiàn)并及時診治患者，減少結(jié)核病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)中的傳播。國內(nèi)一項研究顯示，罹患糖尿病可增加老年人發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險，建議在老年糖尿病患者中開展結(jié)核病患者主動發(fā)現(xiàn)工作[9]。上海市根據(jù)結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點的工作要求，將這一要求與基本公共衛(wèi)生服務(wù)和對慢性病患者隨訪管理相結(jié)合，于2017年開始對老年人群和糖尿病患者開展結(jié)核病主動篩查[10]。但有研究認(rèn)為，主動篩查需耗費(fèi)大量的人力、物力和財力，在結(jié)核病低疫情地區(qū)開展LTBI篩查不符合成本效益原則[11-12]，有必要在現(xiàn)有篩查策略的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化。

調(diào)查顯示，上海市徐匯區(qū)和長寧區(qū)老年糖尿病患者的LTBI陽性率為14.7%，遠(yuǎn)低于孔雯等[13]采用結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test, TST)對江蘇丹陽部分地區(qū)一般糖尿病患者LTBI情況的調(diào)查結(jié)果(41.5%)。這可能一方面與地區(qū)間整體人群的LTBI陽性率高低有關(guān)，如丹陽地區(qū)結(jié)核病疫情較高，其LTBI陽性率也較高(38.6%)，而上海地區(qū)的整體結(jié)核病疫情和LTBI陽性率均較低[14-15]，使得作為結(jié)核分枝桿菌感染高危人群的老年人群和密切接觸者的LTBI陽性率均低于丹陽地區(qū)一般人群的潛伏感染率[16]；另一方面可能與不同的檢測方法有關(guān)，TST對結(jié)核分枝桿菌的檢測與部分非結(jié)核分枝桿菌、卡介苗菌株等具有交叉抗原性，檢測LTBI 的特異性較低，存在部分假陽性結(jié)果，導(dǎo)致以TST方法檢測得出的潛伏感染率偏高。另外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者LTBI陽性率也遠(yuǎn)低于Gao等[8]和尹詩林等[17]對中國部分農(nóng)村地區(qū)和湖南省湘潭地區(qū)60歲以上老年人群LTBI的檢測結(jié)果(分別為31.3%和37.5%)，說明在不同結(jié)核病負(fù)擔(dān)地區(qū)，老年人群LTBI的感染情況存在較大差異。但謝欣等[18]對上海市某區(qū)菌陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該人群的LTBI陽性率為19.7%，且60歲以上老年密切接觸者的檢測陽性率達(dá)到了42.1%，遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果，提示對老年人群開展LTBI篩查時，應(yīng)充分考慮是否存在密切接觸者感染風(fēng)險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)長寧區(qū)老年糖尿病患者LTBI陽性率高于徐匯區(qū)，但經(jīng)分析兩區(qū)老年人口構(gòu)成、所在區(qū)域結(jié)核病及老年結(jié)核病疫情等數(shù)據(jù)，未發(fā)現(xiàn)差異性所在，有待進(jìn)一步分析其可能原因。

既往研究認(rèn)為，吸煙是糖尿病患者發(fā)生結(jié)核病的危險因素之一[19]，可能與吸煙損害肺部健康，引起機(jī)體免疫能力下降，更易發(fā)生潛伏感染狀態(tài)或活動性結(jié)核病有關(guān)。但在本研究中，吸煙是老年糖尿病患者發(fā)生LTBI的唯一危險因素，這與對本地區(qū)的其他相關(guān)研究結(jié)論一致[17]。盡管類似研究報道了體質(zhì)量指數(shù)異常和結(jié)核病患者密切接觸史是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的危險因素[20]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)這些因素的影響，可能由于上海市老年糖尿病患者的醫(yī)療保障服務(wù)日趨完善，增加了結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率(“十二五”期間已達(dá)到81%)，減少了結(jié)核分枝桿菌的傳播，使得本研究的潛伏感染陽性率較低，尚不足以發(fā)現(xiàn)差異，有待后續(xù)進(jìn)一步研究?；诖?，筆者認(rèn)為，有必要對糖尿病患者實施戒煙干預(yù)，盡可能降低其感染結(jié)核分枝桿菌，或由潛伏感染狀態(tài)發(fā)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險。

我國在《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中建議對包括糖尿病患者在內(nèi)的重點人群開展結(jié)核病篩查[21]。目前，上海市的做法是將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的老年人體檢和糖尿病患者的社區(qū)管理隨訪與結(jié)核病篩查相結(jié)合，篩查方式以癥狀篩查和胸片檢查為主。但從上海近4年的實施情況來看，基于篩查投入的人力成本來說，能夠發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核患者非常有限[20，22]。姚晶等[22]對2017—2019年接受上海市靜安區(qū)社區(qū)管理的逾45.7萬例糖尿病患者開展結(jié)核病癥狀篩查，對其中有結(jié)核病疑似癥狀的322例糖尿病患者再行胸片檢查，并未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者。汪娟等[12]也分析了上海市徐匯區(qū)糖尿病患者結(jié)核病篩查項目，結(jié)果也提示，通過胸片檢查方式對糖尿病患者開展肺結(jié)核篩查的成本效益并不高，不適合開展大范圍的肺結(jié)核篩查，但應(yīng)重視對男性、高齡糖尿病患者的肺結(jié)核篩查。筆者對參加體檢的老年糖尿病患者開展LTBI檢測，雖然檢測LTBI的陽性率不高，但也可為指導(dǎo)后續(xù)完善本市老年人群及糖尿病患者結(jié)核病篩查策略、探索在老年人年度體檢時分級、分類篩查提供依據(jù)。筆者建議，結(jié)合糖尿病患者的社區(qū)隨訪管理，對其中有吸煙史的患者開展LTBI檢測，并依據(jù)檢測結(jié)果分類隨訪，如針對LTBI檢測陽性的老年糖尿病患者可增加隨訪頻次并加強(qiáng)結(jié)核病癥狀識別等健康教育，可能在一定程度上提高篩查的成本收益。

綜上所述，本研究是在基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年體檢項目和對社區(qū)糖尿病患者隨訪管理項目的基礎(chǔ)上進(jìn)行的LTBI篩查，是對老年糖尿病患者結(jié)核病主動篩查策略進(jìn)行的一次有益探索。研究發(fā)現(xiàn)，上海市徐匯區(qū)和長寧區(qū)老年糖尿病患者的LTBI陽性率處于較低水平，吸煙是唯一影響LTBI發(fā)生的危險因素，建議對LTBI檢測陽性患者增加隨訪頻次及加強(qiáng)健康教育，對有吸煙史的老年糖尿病患者開展有針對性的LTBI狀況篩查。 本研究也存在一定的局限。由于調(diào)查區(qū)域均為上海市主城區(qū)，不能代表上海市郊區(qū)或城郊結(jié)合部老年糖尿病患者的LTBI 狀況。