姚黎明 董昭良 姚曉偉 王連波 賈晨光 李卓 劉豐勝

髖關節(jié)結核在全身骨與關節(jié)結核中發(fā)病率較高，該病早期因起病隱匿且無特異性癥狀，易導致誤診或漏診，晚期常因關節(jié)軟骨及骨的廣泛破壞造成疼痛和關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。以往手術治療較多采用病灶清除、關節(jié)融合或關節(jié)成形術，雖然能清除病灶，但是以犧牲患髖活動功能為代價，造成病殘[1-2]。隨著關節(jié)診治技術、分子生物學診斷技術的發(fā)展和患者對生活質量要求的提高，盡早恢復關節(jié)功能和降低病殘率的需求日益迫切。本研究收集河北省胸科醫(yī)院收治的采用一期病灶清除全髖關節(jié)置換治療的活動性髖關節(jié)結核患者的資料，評估活動性髖關節(jié)結核行一期關節(jié)置換的臨床療效，探討髖關節(jié)結核行關節(jié)置換的手術適應證及手術時機的選擇，總結并探討病灶清除、植骨重建及假體選擇等手術方案的制定及實施要點。

對象和方法

一、研究對象

1. 一般資料：回顧性分析2015年6月至2018年6月河北省胸科醫(yī)院收治的采用一期病灶清除全髖關節(jié)置換治療的25例活動性髖關節(jié)結核患者的相關資料。其中，男性15例，女性10例；年齡39～72歲，平均(51.62±12.45)歲；左髖11例，右髖14例。25例患者因髖關節(jié)疼痛，行走困難入院，均無法獨立行走；其中，6例患者使用手杖輔助行走，16例患者需要拄雙拐行走，3例患者臥床并喪失行走能力。

所有患者髖關節(jié)呈強迫體位，活動受限，其中4例患肢短縮、內收畸形。入院后常規(guī)化驗血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)為 22～105 mm/1 h，平均(58.60±10.82) mm/1 h；C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)為10～75 mg/L，平均(65.82±15.74) mg/L。全部患者經X線攝片、CT檢查顯示均有髖臼及股骨頭骨破壞，部分有死骨形成。MRI可見髖部膿腫，7例(28.00%)存在單純關節(jié)內膿腫，18例(72.00%)存在關節(jié)周圍膿腫。其中，10例合并肺結核，3例合并結核性胸膜炎，2例合并脊柱結核，2例合并2型糖尿病。

2. 納入標準：(1)參考Babhulkar和Pande[3]的標準，納入分期為Ⅲ～Ⅳ期的晚期活動性髖關節(jié)結核患者，經關節(jié)穿刺PCR檢查及病理活檢確診為結核分枝桿菌感染；(2)患者ESR、CRP均異常，可伴有低熱、盜汗等結核中毒癥狀；(3)均行一期病灶清除全髖關節(jié)置換。

3. 排除標準：處于結核病灶靜止期或行二期全髖關節(jié)置換、有竇道形成、多關節(jié)結核、合并免疫系統(tǒng)疾病、長期使用類固醇類藥物、抗結核藥物治療無效者；未能完成隨訪及病例統(tǒng)計資料不完整者。

二、病原學評估

所有患者術前均于彩色多普勒超聲引導下行髖關節(jié)穿刺活檢及PCR檢查，病理活檢證實為結核分枝桿菌感染。所有患者均將病變組織進行病原菌(結核分枝桿菌及普通細菌)培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，普通細菌培養(yǎng)均為陰性；8例患者同時抽取膿液進行PCR檢查，證實為結核分枝桿菌感染，其中2例分枝桿菌培養(yǎng)結果為陽性。

三、術前及圍手術期抗結核藥物治療

患者入院后嚴格要求臥床休息，進行髖關節(jié)正側位X線攝片、CT及MRI等影像學檢查明確病變程度，了解膿腫及死骨位置、大小等情況。對合并患肢屈曲、短縮、內收畸形的患者持續(xù)行下肢皮膚牽引；同時行胸部CT、腹部彩色多普勒超聲等常規(guī)檢查除外合并其他器官結核感染。患者術前院外均無應用抗結核藥物治療史，本次治療遵循聯合、適量、規(guī)律、全程的原則應用抗結核藥物，給予口服異煙肼(5 mg·kg-1·d-1)、吡嗪酰胺(25 mg·kg-1·d-1)、乙胺丁醇(15 mg·kg-1·d-1)聯合利福平靜脈滴注(450～600 mg/d)治療。用藥時間為4～8周，平均(6.20±1.22)周。對低蛋白及貧血患者行全身營養(yǎng)支持治療，對糖尿病患者嚴格監(jiān)測并控制血糖水平，所有患者均定期復查血常規(guī)、肝腎功能、ESR和CRP水平，依據結果合理調整用藥方案。待患者經抗結核化療后ESR、CRP水平有下降趨勢[術前1 d的ESR平均為(41.64±12.10) mm/1 h，CRP為(43.60±10.35) mg/L]，血紅蛋白、白蛋白趨于正常時行手術治療。

四、手術方法

1.麻醉與體位：25例患者均采用全身麻醉，患者取標準健側臥位。

2.手術顯露：取髖關節(jié)改良后外側入路，在轉子窩處切斷梨狀肌等髖外展、外旋肌群，保留梨狀肌轉子窩附著部約15 mm，便于術后縫合，部分切斷股方肌及臀小肌，保護好臀中肌。切除前、后關節(jié)囊及滑膜組織，脫出股骨頭，于小轉子上方15 mm處切除股骨頭及部分股骨頸。將切除的無結核分枝桿菌侵蝕的正常股骨頸，采用體積分數為75%的酒精浸泡備用。

3.病灶清除：根據術前MRI所示膿腫位置，仔細清除關節(jié)內及關節(jié)周圍膿腫，關節(jié)外膿腫與關節(jié)相通時，可波及髖關節(jié)前后及下方，其中1例流注性膿腫通向骨盆內；徹底清除髖臼及大轉子周圍病變滑膜、死骨及肉芽組織，特別要注意清除髖臼上壁、前壁、后壁病灶內的肉芽組織、干酪樣物及死骨。用利福平鹽水溶液5000 ml(5000 ml生理鹽水加利福平0.6 g)反復脈沖沖洗創(chuàng)面，更換清創(chuàng)器械，創(chuàng)口周圍加鋪防護單，術者更換手套，必要時更換手術衣。

4.植骨：系統(tǒng)探查并評估髖臼骨缺損情況，將處理好的股骨頸作為植骨材料，15例髖臼包容性骨缺損采用碎骨塊打壓植骨，2例髖臼壁較大的非包容性骨缺損采用結構性植骨，松質骨螺釘固定。

5.安裝假體及閉合傷口：假體選擇非骨水泥生物型假體，依次植入髖臼及股骨柄假體，復位關節(jié)，關節(jié)腔放置負壓引流，有5例合并關節(jié)外大量膿腫者行置管閉式沖洗引流，于病灶內置入2根直徑0.4 cm的硅膠管，另戳孔引出體外行術后持續(xù)沖洗引流治療1周，依次縫合梨狀肌、闊筋膜、皮下組織及皮膚。

五、術后處理及康復

清除的病變組織均送病理學檢查、病原菌(結核分枝桿菌及普通細菌)培養(yǎng)及藥敏試驗。常規(guī)使用抗生素5～7 d。術后引流管放置48～96 h，平均(54.72±12.54) h。術后1周扶助行器進行患肢部分負重康復訓練；髖臼骨破壞較輕、較小的包容性骨缺損者，術后4周可逐步增加負重，6周恢復獨立行走；髖臼骨缺損較大行結構性植骨者根據術后定期CT掃描結果評估植骨融合情況，制定康復方案，一般術后6周于助行器輔助下練習行走，獨立行走時間需要延長至3個月或更長時間。全身繼續(xù)遵循聯合、適量、規(guī)律、全程的原則應用抗結核藥物，術后抗結核治療時間至少要達到18個月以上；如分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗提示耐藥，則參考藥敏試驗結果及既往抗結核藥物治療史調整化療方案。

六、隨訪及療效評價

術后觀察患者切口愈合情況，通過定期隨訪(術后1、3、6、9、12個月，以后每6個月1次)，動態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等結核中毒癥狀改善情況；定期化驗血常規(guī)、肝腎功能及ESR、CRP等；通過拍攝X線片及CT掃描觀察假體位置及植骨愈合情況。分別于術前1 d、術后1個月及末次隨訪時根據髖關節(jié)Harris評分評估患者髖關節(jié)功能。評估項目包括疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形4個方面，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，≤69分為差。

七、統(tǒng)計學處理

結 果

一、手術結果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間為24～60個月，平均為(35.62±8.64)個月。25例患者均順利完成手術，手術時間為1.5～3.2 h，平均(2.15±0.54) h；術中出血量為400～1500 ml，平均出血量為(550.00±120.00) ml。所有患者術中均未出現臟器及重要神經、血管損傷，術后所有患者切口均一期愈合。術后病原學檢測結果顯示，5例患者分枝桿菌培養(yǎng)陽性，藥敏試驗結果提示1例為耐藥患者，耐藥類型為單耐藥，僅對異煙肼耐藥。

二、臨床化驗指標及關節(jié)功能

所有患者拔除引流管后于助行器輔助下站立，患肢避免負重，此后根據髖臼破壞情況及植骨穩(wěn)定性，患肢逐步增加負重行走。術后1個月ESR為(23.36±5.87) mm/1 h，末次隨訪ESR為(9.88±2.01) mm/1 h；術后1個月及末次隨訪時ESR均較術前1 d明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義；術后1個月CRP為(14.00±3.16) mg/L，末次隨訪CRP為(3.80±1.19) mg/L；術后1個月及末次隨訪時CRP均較術前1 d明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義；髖關節(jié)Harris評分方面，術后1個月優(yōu)級20例(80.0%)、良級5例(20.0%)；術后1個月總分為(92.52±3.64)分，末次隨訪為(97.36±1.80)分，術后1個月及末次隨訪時患者髖關節(jié)Harris各維度評分及總評分較術前1 d均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 25例患者手術治療前后各項指標的比較

三、影像學評價

15例患者采用碎骨塊打壓植骨，2例采用結構性植骨，術后6個月植骨愈合良好；術后隨訪期間影像學檢查顯示所有患者骨病灶順利愈合，假體位置良好，無移位松動斷裂跡象。典型病例影像見圖1～9。

圖1～9 患者，男，50歲。術前診斷為右髖關節(jié)結核、股骨頭壞死，圖1～2為術前正側位數字X線攝影檢查，顯示右髖關節(jié)間隙狹窄、右側股骨頭骨質破壞；圖3為冠狀位二維CT重建，顯示右側股骨頭骨質破壞，有死骨形成；圖4為髖關節(jié)軸位CT片，顯示關節(jié)周圍膿腫形成；圖5～6為髖關節(jié)MRI，顯示右側股骨頭及髖關節(jié)周圍異常信號；圖7為術后1周正位數字X線攝影，顯示人工關節(jié)位置良好；圖8為術后6個月隨訪關節(jié)正位數字X線攝影，顯示病灶愈合良好，人工關節(jié)無松動移位；圖9為術后18個月隨訪關節(jié)正位數字X線攝影，顯示病灶愈合良好，人工關節(jié)無松動移位

四、并發(fā)癥

所有患者住院治療期間均未出現麻醉相關并發(fā)癥、血栓形成、肺栓塞、關節(jié)脫位及假體周圍骨折；1例患者術后6周出現刀口中下段破潰，形成竇道，有少量白色質稠膿液流出，患者無明顯髖部疼痛，運動功能恢復良好，行CT掃描檢查顯示髖關節(jié)外側軟組織腫脹并存在少量膿腫，假體位置良好無松動跡象，術中病灶分枝桿菌培養(yǎng)藥敏試驗回報提示對異煙肼耐藥，經調整用藥方案，并定期行竇道搔刮換藥治療2個月后愈合。

討 論

一、髖關節(jié)結核的早期診斷

髖關節(jié)結核的早期診斷較為困難，歸納其原因：(1)早期病程隱匿，無明顯典型的臨床癥狀及影像表現，易被患者和醫(yī)生所忽視[4]；(2)傳統(tǒng)結核分枝桿菌檢測及培養(yǎng)時間長，敏感度低；(3)因獲取病變組織標本的外科活檢或手術途徑為有創(chuàng)性，往往不被患者接受；(4)在臨床上，與不典型的類風濕性關節(jié)炎及非特異性關節(jié)感染的鑒別診斷較為困難；因此，髖關節(jié)結核往往隨著病程進展導致關節(jié)病殘，醫(yī)療成本和社會代價極大。近年來，隨著分子生物學技術的飛速發(fā)展，現已在臨床廣泛應用的結核分枝桿菌DNA測定(TB-DNA)和利福平耐藥熒光定量核酸擴增檢測(GeneXpert MTB/RIF)能夠快速有效檢測病原體[5]，聯合彩色超聲引導下髖關節(jié)穿刺抽取關節(jié)膿液或提取病變組織，有助于為早期診斷髖關節(jié)結核建立微創(chuàng)精準化模式。本組25例患者在術前均進行了髖關節(jié)穿刺活檢及PCR檢查，獲得了病理學或分子生物學診斷依據。對于與非特異性感染鑒別困難的不典型關節(jié)結核患者，可行病變組織高通量基因測序技術，排除合并普通細菌感染的情況。同時，對于各型關節(jié)結核，要依據病程、癥狀及影像表現，進行臨床分型，依據個體病情選擇診治方案。

二、髖關節(jié)結核行一期關節(jié)置換的治療風險、手術時機及適應證

國內外學者研究表明，結核分枝桿菌較少在內固定物上黏附和形成膜樣物，這為髖關節(jié)結核行病灶清除后的置入人工生物型假體提供了可靠的理論依據[6-8]；近年來采用一期關節(jié)置換治療髖關節(jié)結核在臨床實踐中也取得了良好的效果[9-11]?？偨Y潛在的治療風險主要有：(1)因結核分枝桿菌耐藥導致抗結核治療無效；(2)存在化膿菌感染；(3)因個體原因無法全程應用抗結核藥物，如合并肝腎疾病導致功能損傷；(4)免疫功能低下或使用免疫抑制劑。值得注意的是耐藥結核分枝桿菌感染的問題，本研究中有1例術后出現竇道流膿，結核分枝桿菌藥敏試驗提示對異煙肼耐藥，經調整抗結核藥物治療方案，以及加強竇道換藥處理后愈合，分析竇道形成可能與感染耐藥結核分枝桿菌有關。此外，要注意術前及術中提取關節(jié)膿液或病變組織行GeneXpert MTB/RIF檢測，必要時可行病原體高通量基因測序，以便早期明確病原菌耐藥情況，及時調整抗結核藥物治療方案。

選擇髖關節(jié)結核行一期關節(jié)置換的手術時機應以規(guī)范有效的抗結核藥物治療為基礎。考量要點有：(1)術前療程要充分：一些學者建議術前規(guī)范應用抗結核藥物療程至少達到4周以上[12-13]，本研究術前用藥平均時間為(6.20±1.22)周，筆者認為有效的抗結核藥物治療是治療髖關節(jié)結核的關鍵，應貫穿于治療始終；(2)要注意開展定期評估以確保良好的藥物療效，評估是否有效的要點包括結核中毒癥狀的改善，飲食及體溫穩(wěn)定，ESR、CRP如期下降，以及影像學檢查顯示髖部骨質破壞及膿腫病情未繼續(xù)加重或好轉。結合臨床工作體會，歸納髖關節(jié)結核行一期關節(jié)置換手術治療的適應證有：(1)抗結核藥物治療有效；(2)髖臼無嚴重骨質疏松；無嚴重的骨質破壞；不需要大塊的結構性植骨或重建；符合初次置換要求；(3)除外化膿菌感染。

三、髖關節(jié)結核行一期病灶清除全髖關節(jié)置換手術方案的制定及實施要點

徹底的病灶清除是抗結核治療的基本環(huán)節(jié)，注意清除病變組織包括病灶膿腫、干酪樣壞死組織、肉芽組織、滑膜及死骨；髖臼部位的骨破壞多呈穿鑿樣特點；髖臼上壁、前壁、后壁都是骨病灶容易發(fā)生的部位，可出現髖臼頂部軟骨下骨漂浮，甚至髖臼壁局灶性破壞。因此，術前認真閱讀X線片、CT、MRI等影像資料，判定病灶清除范圍及部位，以確保不遺漏病灶，均是徹底清除病灶的關鍵；病灶清除后，可并發(fā)不同程度的髖臼骨缺損，可以采用截除的自體股骨頸正常骨質行填充打壓植骨或結構性植骨；對于骨缺損較多的患者，可打入2～3枚螺釘確保早期假體與植骨的穩(wěn)定性；在假體選擇方面，推薦髖臼側及股骨側均選用生物型假體，有利于骨長入以維持長期穩(wěn)定性；此外，對于術中膿腫較多且稀薄的患者，往往提示病灶處于活動進展期；采取術中關節(jié)腔內留置沖洗引流管、術后持續(xù)行閉式灌洗引流治療，可減少關節(jié)腔積液和積膿的發(fā)生，有利于病灶的順利愈合。

綜上，隨著抗結核診治水平及分子生物學檢測技術的不斷提高與發(fā)展，在規(guī)范有效的抗結核藥物治療基礎上施行一期病灶清除全髖關節(jié)置換術治療活動性髖關節(jié)結核較傳統(tǒng)的關節(jié)融合或成形術有著迅速緩解病痛并改善功能的優(yōu)勢，臨床療效良好。