謝小麗 張予晉 譚瑤 鄧玉霞 王軍文

〔摘要〕 基于“沖任失調、伏邪致病”理論探討女性復發(fā)性生殖器皰疹的中醫(yī)病因病機及治療，因房事不潔而使外在毒邪藏于體內損傷氣血陰陽，日久則沖任失調，其發(fā)病具有一定的特殊性和規(guī)律性，隨月經氣血陰陽周期性變化。治療上，經前期以疏肝清熱為主，月經期以行氣通經為要，經后期治以益氣養(yǎng)血為宜，使沖任調和，機體陰陽氣血平衡，為沖任失調所致的皮膚性病診治提供一定的借鑒意義。

〔關鍵詞〕 復發(fā)性生殖器皰疹;女性;分期論治;沖任失調;調理沖任;伏邪致病

〔中圖分類號〕R271.9? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.025

Discussion on the syndrome differentiation and treatment of female recurrent genital

herpes based on "Chong-Ren disorder and disease caused by Fuxie"

XIE Xiaoli1， ZHANG Yujin2， TAN Yao1， DENG Yuxia1， WANG Junwen1*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Second Affiliated

Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China）

〔Abstract〕 Based on the theory of "Chong-Ren disorder， disease caused by Fuxie" to explore the pathogenesis and treatment of female recurrent genital herpes in traditional Chinese medicine （TCM）. Due to unclean sexual intercourse， external toxins are hidden in the body and damage Qi， blood， Yin and Yang， over time， it will cause dysregulation of Chong-Ren. Its incidence has a certain particularity and regularity， with menstrual Qi， blood， Yin and Yang periodic changes. In treatment， the pre-menstrual period is mainly to soothe the liver and clear away heat， the menstrual period is mainly to promote Qi and to relieve the menstruation， and the post-menstrual period is to replenish Qi and nourish blood， so that to harmonize Chong-Ren， and balance body's Yin and Yang， Qi and blood. It provides a reference for the diagnosis and treatment of skin and venereal diseases caused by maladjustment of Chong-Ren.

〔Keywords〕 recurrent genital herpes; female; stages of governance; Chong-Ren disorder; conditioning Chong-Ren; disease caused by Fuxie

生殖器皰疹（genital herpes， GH）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus， HSV）感染泌尿生殖器及肛門部位皮膚黏膜而引起的性傳播疾病[1]。2008至2017年中國女性GH發(fā)病率呈上升趨勢，2017年的女性GH發(fā)病率為6.03/10萬，年均上升0.13%[2]，女性感染率高于男性[3-5]。女性好發(fā)于大小陰唇、陰道、宮頸、會陰和陰阜或肛周皮膚黏膜等部位[6]?，F階段，臨床治療以抑制病毒復制的核苷類藥物阿昔洛韋及其衍生物更昔洛韋、噴昔洛韋等為主，這些藥物雖然能夠一定程度上緩解癥狀、縮短病程，長期應用易產生耐藥[7]。各種治療手段均無法徹底清除體內潛伏感染的HSV，導致該疾病遷延日久，復發(fā)性生殖器皰疹（recurrent genital herpes， RGH）是難治的皮膚性病。RGH容易增加感染其他性傳播疾病風險[8]，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。中醫(yī)藥干預RGH具有減少復發(fā)、預防復發(fā)、縮短病程、增強機體免疫能力、提高患者生活質量等優(yōu)勢[9-16]。

1 沖任失調、伏邪致病為主要的發(fā)病機制

GH的病因病機早有記載，古代文獻稱為“陰瘡”“陰疳”“陰部熱瘡”等?！锻饪普凇るs瘡毒門·陰瘡論第三十九》曰：“婦人陰瘡，乃七情郁火傷損肝脾、濕熱下注為患。其形固多不一，總由邪火所化也?！薄毒霸廊珪D人規(guī)下·前陰類·陰瘡》載：“婦人陰中生瘡，多由濕熱下注，或七情郁火，或縱情敷藥，中于熱毒?！薄吨T病源候論·婦人雜病諸候四·陰瘡候》曰：“陰瘡者，由三蟲、九蟲動作，侵食年為也?！薄秼D人大全良方·眾疾門·〈博濟方〉論》曰：“婦人三十六種病，皆由子臟冷熱，勞損而挾帶下，起于胞內也。”究其原因，不外有三：一為房事，二為毒侵，三為正虛。女性GH病位在外陰，因房事不潔，外感濕熱淫毒，濕熱蘊結肝經，濕熱之邪下注，發(fā)于外陰。其中，又以婦人沖任失調為根本原因，沖任氣血失調，毒邪內戀，潛伏于體內，當正不勝邪時，伏邪易遇外感因素、情志內傷、勞倦虛損等而發(fā)病，病情反復，纏綿難愈?？傊?，本病是因房事不潔而使外在毒邪藏于體內損傷氣血陰陽，日久則沖任失調，核心病機是沖任失調、伏邪致病。

現代研究發(fā)現[6，17-18]，HSV侵入機體后，經過治療后GH皮損可消退，但是機體殘留的病毒長期潛存于骶神經節(jié)，無法徹底清除病毒，當機體抵抗力下降或某些誘發(fā)因素作用下可使?jié)摯骥旧窠浌?jié)的病毒激活而復發(fā)。RGH的臨床表現雖各有不同，但是部分女性RGH患者具有共同的特點，在月經來潮前2～3 d或1周有前驅癥狀，自覺外陰部墜脹、瘙癢、灼熱、疼痛，伴有心情煩躁、乳房脹痛等不適，女性RGH發(fā)作期的臨床表現為生殖器部位有紅斑、水皰、潰瘍，伴有燒灼感或疼痛，前驅癥狀和臨床表現隨月經周期變化，月經結束后諸癥狀消失，病程變化具有周期性，呈反復發(fā)作。從中醫(yī)理論分析，女性外感邪氣，或內生病邪，若治療不徹底或未經治療，邪氣則會潛伏于體內。平素正邪相當時，伏邪之毒未發(fā)，患者多無明顯的臨床表現，但經前期或月經期人體氣血下注沖任、胞宮，血海滿盈、沖任氣血急驟變化，此時機體正氣不能正常運行，所藏之伏邪趁勢而發(fā)。當月經過后，沖任二脈漸復，氣血暢達，癥狀也隨即消失。根據女性GH發(fā)病的臨床表現與月經期及其前后的發(fā)病時間，探求其根本，歸屬于沖任失調所致。

1.1? 經前期，肝氣郁結，沖任失和

經前期，陰消陽漸長，此時陰血充盛，陰血由沖任二脈下注胞宮，陽氣漸長。肝氣暢達，疏泄正常，沖脈充盛，任脈通暢，臟腑經絡運行有序，血脈和暢，血海逐漸充盈[19-20]。若此期肝氣疏泄失司，肝氣郁結，郁而化熱，體內濕熱蘊結肝經，足厥陰肝經環(huán)繞陰部，伏邪易在胞宮氣血充盈之時發(fā)為陰部熱瘡。癥見外陰起紅斑或水皰、疼痛、性情急躁易怒、兩脅脹痛、口苦口干、舌質紅、苔薄黃、脈弦細等，此時體內以氣郁、濕熱實邪為主，治療上疏肝理氣清熱，兼以充養(yǎng)陰血，使機體氣機暢達，助氣血下行。

1.2? 月經期，氣血瘀滯，壅阻沖任

月經期體內陽長至極為重陽，血海在陽氣推動下由滿而溢，沖任氣血變化急驟，瀉而不藏?！端貑枴ふ{經論》曰：“五藏之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉?！比绻麤_任二經氣血運行不暢，氣血瘀滯，人體氣血不和，壅阻沖任，耗傷正氣，經期外陰部發(fā)疹或皰疹加重，和（或）月經失調。月經期血瘀、血熱、虛寒等均會導致機體的氣血運行障礙。行經期應以“通”為要，主張因勢利導，推動經血順利排出，引動體內伏邪隨經血下泄，使沖任經脈氣血和暢。

1.3? 經后期，氣血虧虛，沖任不固

該階段因胞宮排盡經血而致使機體氣血虧虛，沖任不固。腎為先天之本，貯藏精氣，化生天癸、滋養(yǎng)沖任;脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化水谷精微以充養(yǎng)沖任。脾腎不足，氣血生化乏源，沖任不固，伏邪更易傷正。在月經周期中根據陰陽消長變化規(guī)律，此期陽消陰漸長，逐漸轉為重陰狀態(tài)，若此時氣血兩虛，機體正氣未及時恢復，體內伏邪耗傷正氣，正不勝邪，易導致GH下一周期再次發(fā)作。經后期血海已泄，治療上以益氣養(yǎng)血、充養(yǎng)沖任為法[21]，讓人體氣血得以充養(yǎng)，氣血旺盛，固護沖任。

2 分期論治，隨證加減

沖任二脈屬奇經八脈，沖脈是血海，氣為血之帥，血為氣之母，任脈為陰脈之海，沖任通過對臟腑的調節(jié)，進而影響氣血的生成與代謝?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，女性的月經與天癸、沖任聯系緊密。女性RGH在月經前期或月經期發(fā)作甚至加重，經后期得以緩解的特點，GH的發(fā)病受月經周期氣血、陰陽變化影響。因此，治療本病時把握經前期、月經期、經后期的氣血陰陽變化規(guī)律，調理沖任，療效更佳。

2.1? 疏肝清熱，調理沖任

經前期，治療上以疏肝清熱、調理沖任為主，方選丹梔逍遙散加減。組方中柴胡疏肝理氣，梔子、薄荷清郁熱，牡丹皮、玄參清熱養(yǎng)陰，茯苓、白術健脾祛濕，可配川牛膝引血下行。若有小便短赤、口舌生瘡、舌尖紅、脈數者，方藥考慮加蓮子心、淡竹葉等清心火之藥以提高治療效果。郁熱、濕熱雖為實邪，一味用苦寒藥物以燥濕，易耗傷肝之陰血，恐更傷其陰，故治以疏肝氣、清濕熱、健脾胃、養(yǎng)陰血，調理沖任，標本兼顧，共奏其效。

2.2? 行氣通經，調和沖任

月經期因血瘀引起的氣血失和，可用當歸、益母草、赤芍、丹參、川牛膝等活血化瘀通經的藥物。血熱導致的經血過多，可用生地黃、牡丹皮、玄參、西洋參等清熱養(yǎng)陰藥物。虛寒引起的月經失調，以溫經散寒、養(yǎng)血祛瘀為治則，以溫經湯為主方。月經期的治療以行氣通經來促進機體氣血運行平衡，使沖任調和。

2.3? 益氣養(yǎng)血，平補沖任

經后期治療以益氣養(yǎng)血、平補沖任為原則;方選六味地黃湯加減，全方三補三瀉，平補肝脾腎，固本培元。此期治療應遵循《素問·至真要大論》“謹察陰陽之所在而調之，以平為期”之原則，臨證可用枸杞子、菟絲子、女貞子等平補肝腎之品，以及茯苓、山藥、白術、黃芪、黨參等平補脾腎之藥。此期應以平和之劑來調補沖任，平衡陰陽，慎用大補溫燥之品，以恐傷陰動血。

3 驗案舉隅

張某，女，36歲，2021年2月21日初診，外陰起水皰伴疼痛反復3年，再發(fā)4 d。患者自訴3年前因有不潔性交史，每逢月經來潮前2～3 d，外陰部出現簇集性小水皰，伴有灼熱感，乳房脹痛，行經期皰疹加重，平素月經量少，色暗，有少量瘀塊，痛經，月經期結束后，皰疹愈合，每次發(fā)作服用阿昔洛韋等抗病毒藥物治療，效果欠佳，每年發(fā)作7～8次，反復發(fā)作3年。現在癥見：月經來潮第2天，外陰有簇集性水皰，部分糜爛，少量滲液，刺痛，口干，乳房脹痛，月經量少，月經有瘀塊，色暗紅，痛經，二便調，夜寐一般，舌紫暗，苔薄白，脈澀。?？茩z查：外陰有簇集性水皰，基底色暗紅，部分水皰破潰、糜爛，少量滲液，色淡黃。月經史：初潮14歲，5～7 d/28～30 d，上次月經2021年1月20日。實驗室檢查：皰液PCR檢測HSV-2 DNA（+）。四診合參，西醫(yī)診斷為女性RGH，中醫(yī)診斷為陰瘡，辨證為氣滯血瘀、沖任不調?；颊哒幱谠陆浧?，血海由滿而溢，瀉而不藏，因此以行氣通經，調和沖任為治法。處方：生地黃10 g，川牛膝10 g，柴胡10 g，川芎10 g，桔梗6 g，當歸10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，木通6 g，連翹6 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次飯后溫服。

二診：2021年2月28日?；颊咴V外陰皰疹已愈合，乏力，頭暈，食納一般，口干，夜寐欠佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。此期為經后期，氣血虧虛，治以益氣養(yǎng)血、平補沖任。方選六味地黃湯加味，處方：熟地黃15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，山藥15 g，白術10 g，枸杞子10 g，黃芪10 g，當歸10 g，柴胡6 g，甘草6 g。連服14劑，分早晚兩次飯后溫服。

三診：2021年3月14日。患者訴近期工作壓力大，神疲，心情煩躁，懼怕皰疹復發(fā)，乳房偶有脹痛，舌紅，苔薄黃，脈弦。治以疏肝養(yǎng)血、調理沖任。方選丹梔逍遙散加減，處方：柴胡10 g，香附10 g，梔子10 g，白術10 g，當歸10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，生地黃10 g，茯苓10 g，甘草6 g。連服7劑，輔以情緒疏導。囑患者若皰疹復發(fā)及時復診繼續(xù)治療。此后患者未來復診，電話詢問患者，得知皰疹暫未復發(fā)，此后電話繼續(xù)隨訪半年均未再復發(fā)。

按：根據患者初診時，正值月經期，經血下注沖任，沖脈通于足厥陰肝經，氣滯導致血瘀，瘀血阻滯又影響氣的運行，氣血運行不暢，損傷沖任，外陰皰疹發(fā)作，病邪雖為實邪，但切不可一味攻伐祛邪，需順應此期氣血變化以“通”為主。方中柴胡、川芎疏肝行氣祛瘀;枳殼、桔梗理氣行滯;川牛膝、木通引血下行;生地黃、赤芍活血通經;當歸補血活血;諸藥合用暢通氣機，行氣、祛瘀、通經，沖任通達，使體內毒邪隨經血而泄，祛邪外出，則諸癥自解。二診時為經后期，患者外陰皮損已愈合，伏邪隨經血下瀉，經盡邪退。此期根據氣血虧虛特點調整治療方案，方中熟地黃、山茱萸、山藥與牡丹皮、茯苓、澤瀉配伍補中有瀉，以補為主，平補肝脾腎;當歸、柴胡行氣補血;白術、枸杞子、黃芪平補脾腎;甘草調和諸藥。全方益氣健脾，補血養(yǎng)陰，使陰陽氣血平和，則夜寐差、口干自調。月經后期平補肝脾腎，充養(yǎng)精血為要，助經血漸長，使沖任氣血平調，平補正合所宜。三診為經前期，患者因工作壓力、焦慮導致肝氣不舒、肝血不足無以充養(yǎng)，出現心情煩躁、神疲。月經前期陽氣漸長，陰血經沖任下注，故治療上注意暢達氣機。方藥中柴胡、郁金疏肝解郁，舒暢氣機;當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;白術、茯苓益氣健脾;牡丹皮、生地黃、梔子養(yǎng)陰清郁熱。全方疏肝解郁，氣行則血行，氣血暢達，沖任調和。同時注意疏導患者緊張焦慮情緒，讓患者保持情緒穩(wěn)定。根據氣血陰陽周期性變化規(guī)律調治女性RGH，治療上分別從月經期、經后期和經前期3個階段的氣血陰陽運動變化特點，辨證論治，調理沖任，從而調理機體陰陽氣機平衡，達到臨床治療效果良好、減少患者的復發(fā)次數、提高患者生活質量的目的。

4 結語

女性RGH發(fā)病隨月經氣血陰陽周期性變化，根本原因在于沖任失調、伏邪致病，其發(fā)病機制具有特殊性。女子沖任二脈調節(jié)人體臟腑經絡氣血，若沖任失調，則導致機體氣血陰陽失衡，表現為病情隨沖任盈虧變化發(fā)展。通過把握女性月經周期內氣血陰陽的變化規(guī)律，經前期陰消陽漸長，陰血充盛，月經期達到重陽狀態(tài)時，經血下泄，經后期陽漸消陰漸長，轉為重陰，如此往復，周而復始。在本病的治療上，經前期疏肝清熱、調理沖任;月經期行氣通經、調和沖任;經后期益氣養(yǎng)血、平補沖任。根據本病的臨床治療經驗，為今后在沖任失調所致皮膚性病的診治方面提供一定的思路。除藥物治療外，應重視對患者進行相應的心理疏導，詳細解釋病情，疾病的防治、轉歸與注意事項，讓患者充分認識病情，減少不必要的焦慮、煩躁等負面情緒，患者心理健康問題對于治療性傳播疾病以及減少復發(fā)率至關重要。醫(yī)生囑咐患者加強體育鍛煉，提高免疫能力，醫(yī)患共同配合，預防本病復發(fā)或減少復發(fā)。

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