徐子緣 朱垚 陸明

〔摘要〕 目的 通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)t(yī)大師周仲瑛辨治甲狀腺癌中醫(yī)臨床醫(yī)案進行解構，分析周教授對于甲狀腺癌的“機-證-藥-方”經(jīng)驗。方法 通過Medcase數(shù)據(jù)處理平臺，基于FP-Growth加強關聯(lián)分析算法，對國醫(yī)大師周仲瑛辨治甲狀腺癌醫(yī)案數(shù)據(jù)解構和分析。結果 本次研究涉及醫(yī)案43則，共43人次167診次。周教授辨證治療甲狀腺癌，臨床高關聯(lián)的癥狀有頸部腫脹、口干、咳嗽、寐差、胸悶、咽喉阻塞感、頸部疼痛;高關聯(lián)的舌象有質(zhì)暗紅、苔黃薄膩;高關聯(lián)的脈象有細脈、滑脈、弦脈、小脈;高關聯(lián)的病機有痰瘀互結、氣陰兩傷;高關聯(lián)的藥物有夏枯草、僵蠶、玄參、鱉甲、香附等。頸部腫脹、頸部疼痛、咽喉阻塞感多歸因于痰瘀互結。結論 甲狀腺癌多屬本虛標實之證，基本病機為痰瘀互結、氣陰兩傷，與肝、脾、腎關系密切。周教授以攻補兼施為總原則，治療上強調(diào)理氣解郁、活血祛瘀、化痰散結、益氣養(yǎng)陰，重視滋養(yǎng)肝腎、補益脾胃，兼顧心肺。

〔關鍵詞〕 甲狀腺癌;數(shù)據(jù)挖掘;集外關聯(lián);痰瘀互結;氣陰兩傷;周仲瑛

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.003

Data deconstruction and out-of-set correlation analysis of traditonal Chinese medicine master

Zhou Zhongying’s medicinal cases to treat thyroid cancer based on data mining

XU Ziyuan1， ZHU Yao1*， LU Ming1，2*

（1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China;

2. Data Mining Center， Medchitec Co.， Ltd.， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Objective To deconstruct the traditional Chinese medicine （TCM） clinical cases of Zhou Zhongying， a master of TCM， through data mining， and analyze the experience of "mechanism-syndrome-drug-prescription" of Zhou Zhongying. Methods Medical case data of TCM master Zhou Zhongying's differentiation and treatment of thyroid cancer were deconstructed and analyzed through the data processing platform of Medcase and FP-Growth enhanced correlation analysis algorithm. Results This study involved 43 medical cases， 43 person-time and 167 times of visits. Professor Zhou treated thyroid cancer with syndrome differentiation. The symptoms with high clinical correlation were neck swelling， dry mouth， cough， poor sleep， chest tightness， throat obstruction and neck pain; the tongue images with high correlation were dark red， yellow and greasy coating; the highly correlated pulse images were veinlets， sliders， chords and small veins; the pathogenesis of high correlation was interaction of phlegm and blood stasis， Qi and Yin injury; the drugs with high correlation were Xiakucao （Prunellae Spica）， Jiangcan （Bombyx Batryticatus）， Xuanshen （Scrophulariae Radix）， Biejia （Trionycis Carapax）， Xiangfu （Cyperi Rhizoma）. Neck swelling， neck pain， throat obstruction were attributed to interaction of phlegm and blood stasis. Conclusion Thyroid cancer mostly belongs to the syndrome of deficiency and excess. The basic pathogenesis of thyroid cancer is the interaction of phlegm and blood stasis， and Qi and Yin injury， which is closely related to liver， spleen and kidney. Professor Zhou takes attacking and tonifying as the general principle， and emphasizes regulating Qi and relieving stagnation， promoting blood circulation and removing blood stasis， dissolving phlegm and dispersing concretions， nourishing Qi and Yin， and paying attention to nourishing liver and kidney， nourishing spleen and stomach， giving consideration to heart and lung.

〔Keywords〕 thyroid cancer; data mining; out-of-set correlation; interaction of phlegm and blood stasis; Qi and Yin injury; Zhou Zhongying

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，按照病理分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤等，其中90%為乳頭狀癌和濾泡狀癌。2014年，我國甲狀腺癌的發(fā)病率約為12.40/10萬[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其病因與肥胖、放射因素、碘攝入量、基因突變有關[2]，古代醫(yī)家認為情志因素是本病發(fā)病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關系密切[3]。在治療上，甲狀腺癌目前仍以手術切除為主[4]，但術后可出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥[5]。中醫(yī)治療對于緩解患者的不良反應、提高患者生活質(zhì)量方面卓有成效。國醫(yī)大師周仲瑛對岐黃之術造詣頗深，其崇高的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術獲得國內(nèi)外中醫(yī)界的廣泛認同，在其六十余年的行醫(yī)歷程中，積攢了豐富而寶貴的臨床用藥經(jīng)驗，值得挖掘研究和深入學習。本文對周教授臨床辨治甲狀腺癌的醫(yī)案進行解構分析。

1 資料與方法

1.1? 醫(yī)案資料來源

收集2001年6月至2015年2月國醫(yī)大師周仲瑛教授辨治甲狀腺癌的原始病案。

1.2? 醫(yī)案納排標準

納入標準：（1）西醫(yī)診斷明確描述為“甲狀腺癌”;（2）醫(yī)案資料完整，包含西醫(yī)診斷、臨床表現(xiàn)、舌苔、脈象、病機和/或治法、用藥等。

排除標準：（1）醫(yī)案診次重復、信息不確定，或邏輯關系混亂;（2）合并有嚴重的心、腦、腎等疾病，影響甲狀腺癌的診療者。

1.3? 數(shù)據(jù)預處理

周教授辨治甲狀腺癌醫(yī)案文本錄入與研究數(shù)據(jù)文本提取過程中，發(fā)現(xiàn)明顯的癥狀、診斷、病機、證候、治法、藥物、理化檢查等數(shù)據(jù)源中的錯字、別字、誤字、異體字及檢查單位、劑量的錯記、誤記、漏記等非研究性數(shù)據(jù)噪點，進行溯源性預處理，達到降噪、優(yōu)化的目的。

1.4? 數(shù)據(jù)規(guī)范化

預處理后的醫(yī)案研究數(shù)據(jù)庫整體數(shù)據(jù)，按照研究分析算法類型的不同，進行數(shù)據(jù)規(guī)范化。規(guī)范化中醫(yī)藥術語分項集進行，癥狀項集、診斷項集、病機項集參照《中醫(yī)診斷學》[6]進行規(guī)范;藥物項集參照《中藥學》[7]進行規(guī)范。數(shù)據(jù)規(guī)范化操作參照《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)規(guī)范化標準》[8]操作執(zhí)行。

1.5? 數(shù)據(jù)分析

本研究數(shù)據(jù)分析采用Medcase V5.2 診籍中醫(yī)師工作室——名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承輔助平臺的子系統(tǒng)XMiner V1.0中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘平臺[9]進行格式化和編碼，并根據(jù)文本特征計算數(shù)據(jù)權重，參照《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)分析操作標準》[10]操作執(zhí)行數(shù)據(jù)降維、極值處理、標值調(diào)參以及挖掘運算分析，并提供數(shù)據(jù)可視化表達。

2 結果

2.1? 研究基線分布

本次研究符合納入標準的甲狀腺癌醫(yī)案有43例，共43人次167診次。其中男12例，占總人數(shù)的27.91%，女31例，占總人數(shù)的72.09%;共計男性40診次，占總診次的23.95%，女性127診次，占總診次的76.05%?；颊吣挲g28～77（49.00±13.66）歲，涉及臨床癥狀198種，藥物221種。

2.2? 醫(yī)案療效評估

本次研究醫(yī)案167則，其中僅記錄初診的單診次醫(yī)案18則，記錄復診的多診次醫(yī)案25則，復診癥狀改善陽性醫(yī)案20則，復診臨床癥狀改善率為80%;診療超過3診次的長診次醫(yī)案為16則，全部長診次醫(yī)案及長療程醫(yī)案復診臨床癥狀改善率均為100%。

2.3? 臨床癥狀頻譜分布

甲狀腺癌癥狀頻次居前10位，由高到低依次為頸部腫脹、口干、咳嗽、寐差、胸悶、咽喉阻塞感、頸部疼痛、胸痛、心悸、胃痛。見表1。

2.4? 舌象頻譜分布

頻次>6次的舌象由高到低依次為質(zhì)暗紅、苔黃薄膩、苔黃膩、有裂紋、質(zhì)隱紫、質(zhì)紅、苔黃、有齒印。見表2。

2.5? 脈象頻譜分布

甲狀腺癌患者常見的脈象有細脈、滑脈、弦脈、小脈。細脈的頻率為36.84%，滑脈的頻率為33.88%，兩者之和為70.72%，出現(xiàn)頻率超過一半情況。見表3。

2.6? 病機頻譜分布

病機是銜接臨床證候和組方用藥的橋梁，這是周仲瑛教授學術流派最大的特點與精華。周教授根據(jù)臨床患者的情況，以機立法，以法組方。故本文尊重原始病歷，側重于挖掘周教授治療甲狀腺癌的核心病機。由表4可見，所有診次中，病機頻次分布由高到低依次為痰瘀互結、氣陰兩傷、腎虛肝郁、腎虛肝旺、濕熱內(nèi)蘊、肝郁化火、肝郁氣滯、肝腎虧虛。其中，痰瘀互結、氣陰兩傷出現(xiàn)次數(shù)最多，分別為50、25次，占總體頻率的22.42%、11.21%。

2.7? 藥物頻譜分布

在167例甲狀腺癌患者的治療過程中，周教授共使用藥物221味，夏枯草使用頻率最高，其次為僵蠶、玄參、鱉甲、香附、山慈菇、天冬、柴胡、天南星、澤漆、麥冬、腫節(jié)風、北沙參、南沙參、白花蛇舌草、法半夏、太子參、知母、貓爪草、雞血藤、預知子等。見表5。

2.8? 臨床癥狀與病機集外關聯(lián)

頸部腫脹、頸部疼痛、咽喉阻塞感、寐差、胸痛、胸悶、四肢酸楚、聲音沙啞、煩躁、便溏、背痛多歸因于痰瘀互結;乳房脹痛和痰瘀互結、濕熱內(nèi)蘊、腎虛肝郁、氣陰兩傷關聯(lián)度高;疲勞和痰瘀互結、濕熱內(nèi)蘊、腎虛肝郁、氣陰兩傷有關;痤瘡和痰瘀互結、濕熱內(nèi)蘊、腎虛肝郁、腎虛肝旺、氣陰兩傷有關;帶下量多、乏力都與痰瘀互結、腎虛肝郁、氣陰兩傷呈高關聯(lián)。見表6。

2.9? 癥狀、病機和藥物集外關聯(lián)

頸部腫脹常用夏枯草、鱉甲、僵蠶、澤漆、玄參、山慈菇;咳嗽和僵蠶、夏枯草、南沙參、北沙參呈高關聯(lián)。與痰瘀互結相關的藥物有澤漆、玄參、香附、夏枯草、天冬、麥冬、僵蠶、柴胡、鱉甲、山慈菇。見表7。

2.10? 舌苔、脈象和藥物集外關聯(lián)

舌質(zhì)暗紅多用香附、夏枯草、南沙參、柴胡、鱉甲、北沙參;苔黃薄膩和夏枯草、南沙參、柴胡、鱉甲呈高關聯(lián);細脈和鱉甲、僵蠶、天冬、夏枯草、香附、玄參呈高關聯(lián);滑脈和鱉甲、僵蠶、夏枯草、玄參呈高關聯(lián)。見表8。

3 討論

3.1? 病因病機探討

周教授認為病機是認識疾病的重要切入點。從數(shù)據(jù)挖掘結果來看，痰瘀互結、氣陰兩傷是甲狀腺癌最常見的病機。手術切除甲狀腺雖對甲狀腺癌有不錯的療效，但中醫(yī)學認為“金創(chuàng)之處，必有瘀血”，故瘀是甲狀腺癌術后的基本病機之一[11]。且頸前的腫塊不是一日而成，歷時久長，久病多痰多瘀，所以痰和瘀都是甲狀腺癌的重要病機?！锻饪普凇ぐ`瘤論》認為癭瘤是五臟瘀血、濁氣、痰滯而成[12]。痰瘀互結，久郁化熱，劉河間也提出：“凡病濕者，多自熱生”[13]?？梢姖衽c熱是互相化生的。周教授將瘀熱互結證定義為：火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結、相合為患而形成的一種證型[14]。他認為痰瘀互結為患可見于臨床諸多疾病。就本次周教授甲狀腺癌醫(yī)案研究結果而言，痰瘀熱相互搏結，若結于頸前，則出現(xiàn)頸部腫脹、咽喉阻塞感、頸部疼痛、咳嗽;若停于胸膺，則出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸;若滯于胃脘，則出現(xiàn)胃痛、噯氣、胃脹、納差;若阻于肌腠，則出現(xiàn)肢體麻木、肩背痛、四肢酸楚。此外，甲狀腺癌屬本虛標實之證，痰瘀熱等實邪阻滯日久，氣血運行不暢，瘀血不去、新血不生，會出現(xiàn)氣虛、陰虛。且多數(shù)甲狀腺癌患者優(yōu)先采取西醫(yī)手術治療，雖見效迅速，但攻伐太過、元氣大傷，耗氣傷血尤為明顯，患者多出現(xiàn)口干、寐差、疲勞、乏力等表現(xiàn)。在舌象上，本虛（氣血津液虧虛，陰虛尤甚）標實（痰瘀熱互結）也有所印證。舌苔頻次分析結果顯示，舌質(zhì)暗紅、苔黃薄膩、苔黃膩、裂紋舌最為多見，舌質(zhì)暗紅主瘀，苔黃主熱，苔膩主痰濕，裂紋舌主陰傷。從臟腑病機辨證而言，甲狀腺癌和肝、脾、腎都有關。從經(jīng)脈循行部位而言，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，足少陰腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，挾舌本”[15]，肝、脾、腎三經(jīng)均經(jīng)過附近，與其關系密切。結合周教授病機辨證學[16]的內(nèi)容，甲狀腺癌涉及病機有濕、郁、瘀、痰、虛、毒，臨床多為兼夾病機，包括瘀熱相搏、痰瘀互結、虛實相因。綜上，甲狀腺癌多屬本虛標實，基本病機為痰瘀互結、氣陰兩傷，與肝、脾、腎關系密切。

3.2? 治法方藥探討

在周教授治療甲狀腺癌過程中，常用的藥物有祛邪和扶正兩類，結合周教授辨治腫瘤十法[17]來分，祛邪藥有理氣解郁（香附、柴胡、法半夏）、潤燥軟堅（夏枯草、玄參、鱉甲、天冬、麥冬、北沙參、南沙參、知母、牡蠣）、清火敗毒（夏枯草、山慈菇、白花蛇舌草、貓爪草、龍葵、露蜂房、冬凌草、蜈蚣）、活血祛瘀（腫節(jié)風、雞血藤、預知子、龍葵、丹參、赤芍）、化痰散結（夏枯草、僵蠶、山慈菇、天南星、澤漆、法半夏、貓爪草、牡蠣、海藻）藥，扶正藥主要為養(yǎng)陰生津（玄參、鱉甲、天冬、麥冬、北沙參、南沙參、知母、生地黃），輔以補脾益氣（太子參）。研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草提取物能抑制不同病理類型的甲狀腺癌細胞增殖[18]。目前，尚缺乏僵蠶和甲狀腺癌直接相關的藥理研究，但李軍德等[19]指出僵蠶能阻礙多種腫瘤細胞的生長，如肝癌細胞、直腸腺癌型息肉等。玄參能下調(diào)SW579細胞中C-myc的表達，抑制甲狀腺癌細胞增殖[20]。動物類中藥（如鱉甲）軟堅散結消癥，可改善甲狀腺癌術后手術瘢痕凸起、質(zhì)地堅硬。低濃度的山慈菇提取液能促進甲狀腺癌細胞增殖、促進其凋亡，且促凋亡機制可能與下調(diào)Bcl-2蛋白的表達有關[21]。腫節(jié)風注射液可有效抑制癌性疼痛，顯著提高中晚期癌癥患者生活質(zhì)量[22]。周教授以復合組方為主，可能涉及到的經(jīng)典方劑有鱉甲煎丸、沙參麥冬湯、海藻玉壺湯、半夏厚樸湯、麥門冬湯，周教授遣方用藥中還融會了現(xiàn)代醫(yī)學在抗癌毒藥物研究中的新成果。周教授古為今用、西為中用、知常達變、攻補兼施，治療甲狀腺癌強調(diào)理氣解郁、潤燥軟堅、清火敗毒、活血祛瘀、化痰散結、益氣養(yǎng)陰，重視滋養(yǎng)肝腎、補益脾胃，兼顧心肺。

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