黃柳青 張冬華 林煜

跟骨牽引對膝關節(jié)以下部位的骨折、脫位有臨時固定及復位作用，是一種簡便有效的治療方法，對于膝關節(jié)以下部位骨折術前存在明顯疼痛、腫脹、軟組織條件不佳時常應用跟骨牽引，目的是緩解患肢疼痛，待局部肢體腫脹消退，軟組織條件改善后再行手術內(nèi)固定治療。下肢跟骨的牽引在骨折早期，可使骨折處能夠盡量復位，防止骨折端短縮，防止軟組織攣縮，防止術后畸形愈合。合理的應用跟骨牽引能夠為后續(xù)手術、治療打下良好的基礎，有利于將要手術的患者術后的復位及內(nèi)固定。但因患肢跟骨牽引，活動明顯受限，日常生活自理能力下降，易引起局部并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓形成、針眼滲血、足跟部壓瘡及針眼感染等[1]，影響骨折的治療效果。持續(xù)質(zhì)量改進是以系統(tǒng)論為思想核心，強調(diào)在流程控制、過程管理方面的品質(zhì)管理[2]。為降低膝關節(jié)以下部位骨折患者跟骨牽引局部并發(fā)癥的發(fā)生率和牽引失效率，本研究將持續(xù)質(zhì)量改進用于膝關節(jié)以下部位骨折跟骨牽引患者中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇科室2021年1—12月膝關節(jié)以下部位骨折跟骨牽引患者共80例，依照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，其中觀察組男21例，女19例，年齡17～91歲，平均年齡（49.48±15.52）歲，踝關節(jié)骨折20例，脛腓骨干骨折20例，持續(xù)牽引天數(shù)5.0（3.0，6.0）d，對照組男27例，女13例，年齡23～77歲，平均年齡（46.28±13.17）歲，踝關節(jié)骨折21例，脛腓骨干骨折19例，持續(xù)牽引天數(shù)5.0（3.2，6.0）d，兩組患者的年齡、性別、骨折類型、持續(xù)牽引天數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所有患者均明確研究目的并自愿參與；排除合并嚴重心、腦等臟器疾病者；排除精神類疾病及交流、認知障礙者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

對照組：實施常規(guī)護理，給患者普及跟骨牽引基本知識，告知其治療效果及注意事項，提高患者配合度，過程中需密切觀察其感覺運動情況的變化，每日按時對針眼及周圍皮膚進行消毒，發(fā)現(xiàn)異常情況及時告知醫(yī)生并采取措施。

觀察組：實施持續(xù)質(zhì)量改進護理，具體內(nèi)容如下[3-4]。

（1）成立小組。選擇經(jīng)驗豐富、理論知識扎實、操作規(guī)范的護理人員成立小組，由護士長做為負責人，組織學習并分析目前存在的5種局部并發(fā)癥的觀察及判斷，建立跟骨牽引并發(fā)癥觀察表，對發(fā)生各種并發(fā)癥主要是牽引有效失效、針眼有無滲血、足跟部有無壓瘡、下肢有無靜脈血栓、針眼感染情況進行登記。

（2）原因分析。主動與患者進行溝通交流，評估患者對跟骨牽引的了解程度，查詢相關資料。①分析造成跟骨牽引無效的影響因素，主要類型有跟骨牽引持續(xù)性中斷、牽引體位不當、牽引繩偏移等，主要原因包含有患者對此項操作認知不足[5-6]，與宣教不到位、宣教方式單一、不生動等因素有關；護理人員對跟骨牽引護理認知及技能不足，未掌握相關的宣教方法；患者疼痛未得到及時、有效的解決等，以上因素都會造成牽引無效。②針眼滲血方面解剖學上，跟骨為松質(zhì)骨骼，血運豐富，跟骨外側(cè)缺少有彈性的軟組織，置入牽引針后易引起壓痛、淤血，另一方面由于肢體本身腫脹易引起出血，患者過于頻繁的移動；醫(yī)生操作時過于暴力；外出檢查過多等都可引起針眼滲血[7-8]。③足跟部壓瘡主要與皮膚清潔不徹底、床單位潮濕、長時間局部壓迫、未定時翻身減壓等有關。④針眼感染主要與醫(yī)生進針位置不當，術后護理不當有關，其次由于固定時間長，針道口接觸外界微生物并停留、繁殖增加感染機會。⑤下肢深靜脈血栓形成主要是由于骨折后血液高凝狀態(tài)、長期臥床血流瘀滯、受傷后血管壁內(nèi)膜損傷以及患者臥床期間導致下肢肌肉收縮鍛煉不足。

（3）改進措施。根據(jù)主要存在問題及影響因素，制定相關解決措施，采用一對一、視頻、講座、現(xiàn)場講解等各種方式給患者普及骨跟牽引相關知識及注意事項，加強理解，主動與患者進行溝通交流，告知其治療的效果及重要性，提高患者治療依從性，評估患者及家屬對骨牽引相關知識的掌握程度；提高護理工作人員的理論認知及操作水平，定時進行培訓考核，由高年資護士及醫(yī)生參與采用晨間小講課、床旁演示等方式進行培訓[9-10]；針眼滲血方面由醫(yī)護配合，用酒精紗布條8字型捆綁加壓止血。加強對患者疼痛的知識宣教，牽引過程中評估患者疼痛程度，可耐受者，通過聽音樂或喜好鎮(zhèn)痛等方法轉(zhuǎn)移其注意力，減輕對疼痛敏感度，不能耐受者，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，指導患者保持正確體位，最大程度上緩解患者疼痛；對足跟部有壓瘡風險的患者，使用泡沫、軟枕、小水墊等富有支撐的減壓防護墊，實現(xiàn)把足跟抬高。通過這種方法可以讓腓腸肌分散整個壓力，解除足跟部的壓力，預防足跟部壓瘡；在預防下肢深靜脈血栓方面主要通過飲食宣教，指導進食低脂，富含纖維食物，多飲水，抬高下肢20～30°，促進下肢靜脈回流，指導患者早期下肢行靜力肌力鍛煉，如股四頭肌、小腿肌肉的等長收縮運動。

（4）措施檢查。每周開展護理總結(jié)會議，分析總結(jié)存在的問題，評估患者恢復情況與相關知識掌握程度，分析需要改進的護理措施，由護士長對護理工作進行總結(jié)，共同針對存在的問題制定解決方案。

（5）持續(xù)改進。繼續(xù)將總結(jié)會中制定的解決方案進行實施并落實，嚴格按照規(guī)定操作運行，在關注患者病情變化的同時，關注護理措施實施過程中存在的問題，及時進行原因分析，提出整改措施，并勇于改進。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者牽引情況，包括釘眼滲血情況、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、釘眼感染發(fā)生率。（1）下肢骨牽引無效指的是沒有按規(guī)定要求實施下肢跟骨牽引，從而達不到跟骨牽引治療的目的要求，包括患者體位隨意改變、足底抵達床尾板、牽引重量自行改變、牽引持續(xù)連續(xù)性中斷、以及牽引架、牽引針、牽引弓、牽引繩移位等。觀察并記錄患者牽引有效、無效情況，計算牽引有效率。（2）對肉眼可見針眼滲血情況進行登記。（3）壓瘡判斷根據(jù)《壓瘡／壓傷預防和治療：2019國際指南》[11]，本篇參考譯文中將“壓力性損傷”簡寫為“壓傷”。壓瘡／壓傷指南2019版的編撰由歐洲壓瘡咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、美國壓傷咨詢委員會（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）和泛太平洋地區(qū)壓傷聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance）共同完成，該指南每五年更新一版，此2019版，即為第三版，為臨床操作提供重要的參考。正常皮膚為無壓瘡，明確壓瘡的4個分期分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期為皮膚完整，表面紅腫、硬、皮溫或高或低。Ⅱ期即皮膚有破損，局部起皰，形成淺表潰瘍，皰可潰破，而潰瘍面較發(fā)紅，或有少量滲液，雖有破損，但皮膚真皮層沒有完全破壞。Ⅲ期是全部皮層完全破壞，已暴露脂肪層，但沒有暴露骨骼和肌肉。Ⅳ期為脂肪層完全破壞，可看到皮下肌肉，甚至骨骼或關節(jié)。根據(jù)有無壓瘡分期[12]進行登記。（4）針眼感染參照《醫(yī)院感染診斷標準》[13]，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、無壓瘡，有膿性分泌物；臨床醫(yī)師診斷為局部感染（針眼分泌物細菌培養(yǎng)為陽性）。（5）術前常規(guī)行雙下肢靜脈彩超，明確有無下肢深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學方法

由小組成員錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牽引有效率

觀察組的牽引有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者牽引有效率對比 [例（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比 [例（%）]

3 討論

下肢膝關節(jié)以下部位的骨折引起的局部腫脹是骨科比較常見的并發(fā)癥，且與骨折粉碎的嚴重程度呈正相關[14]。受傷后數(shù)小時內(nèi)患肢即可出現(xiàn)明顯腫脹以及疼痛情況，此類骨折大多需要通過手術治療才能達到良好的解剖復位效果，而術前骨折部位的腫脹程度對于手術時機的選擇有著非常重要的影響，因此，在肢體局部皮膚皺紋征出現(xiàn)以前，往往需要通過跟骨牽引對骨折進行臨時固定，以穩(wěn)定骨折斷端，避免骨折斷端繼續(xù)移位，緩解患肢疼痛，等待肢體腫脹消退。跟骨牽引同樣也給患者生活造成一定的不良影響，導致其軀體活動明顯或極度受限，活動量減少的同時則可能導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，需及時采取有效的治療措施。下肢骨牽引患者一般在跟骨牽引前對治療懷有恐懼心理，加上對骨牽引的沒有基本認知，從而不愿意配合治療，導致跟骨牽引不正確及牽引無效的可能，因此，骨牽引前后的護理措施非常重要。

PDCA過程是一種全新的、新型的管理方法，由計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個部分組成，廣泛應用于各個領域工作管理當中[15]，但是PDCA過程并非停留在某個層次、一種程度、某個環(huán)節(jié)上的過程，它是漸進、逐步上升的持續(xù)解決問題的過程，同時此種方法在各個相關領域均被作為質(zhì)量管理的基本方法。持續(xù)質(zhì)量改進是在PDCA的基礎上開展，成立質(zhì)量改進小組，查閱相關資料，組織學習并通過分析跟骨牽引并發(fā)癥發(fā)生的原因，并針對5種局部并發(fā)癥即跟骨牽引失效、下肢深靜脈血栓、針眼滲血、足跟部壓瘡形成、針眼感染進行根原性原因分析，制定相關護理措施，與患者進行溝通交流講述治療效果及重要性，采用多元化宣教方式提高患者對跟骨牽引相關知識認知了解程度，提高患者依從性，加強相關護理人員的培訓及考核，增強工作人員工作能力，判斷和準確評估患者疼痛程度并采取相應的措施，緩解患者疼痛不適感，必要時給予治療藥物緩解不適，注意觀察護理措施存在的各種問題，及時適當提出并制定相應解決方案，有效減少患者下肢跟骨牽引各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

常規(guī)護理主要是因為護理人員不足、工作量大、治療時間相對集中、環(huán)境因素管理不當?shù)鹊纫蛩貙е屡R床醫(yī)護對跟骨牽引并發(fā)癥的重要性認識不足，且缺乏質(zhì)量評價與反饋制度， 致使臨床跟骨牽引護理質(zhì)量難以得到更好提升。通過本次的持續(xù)質(zhì)量改進，成功引導了家屬和患者積極主動參與治療，改變了以往單一的患者被動接受護理及宣教的模式，根據(jù)家屬和患者的反饋，對跟骨牽引的護理措施落實更加及時、有效、有針對性，有利于提高患者及家屬滿意度。護士方面也有良好的學習氛圍和團結(jié)協(xié)作精神，從而提升護士的職業(yè)價值感和認同感，也提高跟骨牽引護理的專業(yè)水平，更好的運用到臨床護理中，回饋患者。本次持續(xù)質(zhì)量改進中，加強了醫(yī)護患的合作與溝通，打破了原有的醫(yī)患、護患兩條平行各自處理及治療的工作方式，增進了醫(yī)護合作的意識和熱情。為醫(yī)院即將實行的醫(yī)護一體化模式打下良好的基礎，醫(yī)生與護士配合，提高工作效率。

在本次持續(xù)質(zhì)量改進中，在降低跟骨牽引失效方面形成本科室的標準化；統(tǒng)一在床尾建立跟骨牽引觀察表，對于跟骨牽引失效方面形成的特有的4+2的牽引宣教模式；即4個點骨折斷端、足跟部、牽引弓與床尾接觸點、牽引針與皮膚接觸點保持同一水平，足跟部不懸空，兩線保持患肢長軸與牽引繩成一條直線、保持牽引針與腳墊成同一水平直線，兩線垂直、不成角。在針眼滲血方面，由醫(yī)生護士配合，醫(yī)生在查房時予以更換紗布條8字形捆綁并適當進行加壓止血，責護在巡視過程中，隨臟隨換。在本次研究過程中兩組患者均未發(fā)生針眼部感染，所以本次持續(xù)質(zhì)量改進主要以跟骨牽引有效率、針眼滲血以及下肢深靜脈血栓形成等方面進行改進措施。本研究通對比發(fā)現(xiàn)將持續(xù)質(zhì)量改進應用于觀察組后，該組患者跟骨牽引的局部并發(fā)癥如跟骨牽引有效率、下肢靜脈血栓發(fā)生率、針眼滲血的發(fā)生率相較對照組有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。足跟部壓瘡兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組足跟部壓瘡的發(fā)生率（7.5%）低于對照組（17.5%），對于持續(xù)質(zhì)量改進是否能夠降低跟骨牽引足跟部壓瘡的發(fā)生率需通過擴大樣本量進一步研究。由于本研究的樣本量偏少，觀察到的結(jié)果需要更進一步研究證實。

綜上所述，通過持續(xù)設計并實施改進護理過程， 重新評價結(jié)果并判斷與護理質(zhì)量的相關性，對醫(yī)療護理過程與結(jié)果的循環(huán)評價過程，優(yōu)化護理工作質(zhì)量[16-17]。能夠使患者和家屬對骨牽引知識的了解和掌握，配合跟骨牽引并發(fā)癥的預防，促使順利的渡過手術前準備。持續(xù)質(zhì)量改進可有效降低下肢膝關節(jié)以下部位骨折患者跟骨牽引局部并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是在降低跟骨牽引失效率、針眼滲血發(fā)生率、下肢深靜脈血栓形成方面。