黃珊珊 夏愛(ài)軍 郝茜 楊揚(yáng) 劉錦

據(jù)世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）統(tǒng)計(jì)，全球創(chuàng)傷致死、致殘率達(dá)10%～16%，難以控制的創(chuàng)傷后出血是目前創(chuàng)傷死亡的主要原因，血液復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的重要手段[1-2]。我國(guó)現(xiàn)階段創(chuàng)傷致死率遠(yuǎn)高于西方歐美國(guó)家[3]，嚴(yán)重影響國(guó)民身心健康的同時(shí)也增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了使創(chuàng)傷患者能得到及時(shí)有效的救治，降低其致死率及致殘率，2018年7月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》（下稱《通知》）[4]，明確提出進(jìn)一步推動(dòng)建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，提升創(chuàng)傷救治能力，降低創(chuàng)傷患者死亡率及致殘率。《通知》的附件3列出了16條創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，其中指標(biāo)三為輸血平均等候時(shí)間，即從醫(yī)生提出輸血申請(qǐng)至護(hù)士開(kāi)始執(zhí)行輸血的時(shí)間均值[5]，體現(xiàn)了輸血救治的時(shí)效性，因此縮短急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間，保證患者得到及時(shí)有效的輸血救治是輸血科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)之一。品管圈（quality control circle，QCC）是指相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所而主動(dòng)組成一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照一定的活動(dòng)程序，采取科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及方法，集思廣益來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)和管理活動(dòng)的問(wèn)題與課題，由此來(lái)提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量[6]。隨著醫(yī)院5G醫(yī)療急救平臺(tái)的建設(shè)，多發(fā)傷和大出血患者明顯增多，在最短的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血液成分，維持生命體征平穩(wěn)，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間尤為重要[7]。輸血科運(yùn)用QCC管理手法縮短急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間，確保創(chuàng)傷大出血患者及時(shí)得到有效的輸血救治，提高創(chuàng)傷中心醫(yī)療急救能力，取得了良好效果。文章中體現(xiàn)了創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)的臨床參考意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7—12月QCC活動(dòng)開(kāi)展前醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的71例急診創(chuàng)傷輸血治療患者作為對(duì)照組，選取2022年3—8月QCC活動(dòng)開(kāi)展后西安大興醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的67例創(chuàng)傷輸血治療患者作為觀察組。對(duì)照組男性46例，女性25例，年齡19～78歲，平均年齡（44.68±16.08）歲；其中車禍傷34例，銳器傷22例，高處墜落傷15例；入院時(shí)平均失血量（1 125.00±176.50）mL。觀察組男性44例，女性23例，年齡20～71歲，平均年齡（42.08±14.87）歲；其中車禍傷32例，銳器傷19例，高處墜落傷16例；入院時(shí)平均失血量（1 110.00±161.40）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）創(chuàng)傷致入院時(shí)失血量≥800 mL；（3）《臨床輸血申請(qǐng)單》輸血性質(zhì)為“緊急用血”；（4）醫(yī)生首次申請(qǐng)血液成分至少包含紅細(xì)胞2 U。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦、產(chǎn)婦；（2）患者血型正反不符或意外抗體篩查陽(yáng)性導(dǎo)致輸血科15 min內(nèi)無(wú)法確定患者血型和（或）交叉配血不合。兩組之間患者性別、年齡、創(chuàng)傷類型、入院時(shí)失血量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立圈組 由輸血科牽頭于2022年3月成立了輸血科、急診科醫(yī)、技、護(hù)共同組成的QCC小組，共有成員9名，其中醫(yī)生3名，護(hù)士2名、輸血技師4名，高級(jí)職稱1名，中級(jí)職稱4名，初級(jí)職稱4名，小組成員年齡27～55歲，均為本科及以上學(xué)歷。由輸血科質(zhì)控總擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)圈組活動(dòng)的計(jì)劃擬定及組織實(shí)施，輸血科主任和急診科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，監(jiān)督并對(duì)圈組活動(dòng)提出建議，小組會(huì)議投票選定本次活動(dòng)圈名為“速滴圈”，寓意輸血科工作人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)將無(wú)償獻(xiàn)血者暖暖血液傳遞給患者，保障輸血救治安全、及時(shí)、有效，圈名也是“速遞”諧音，寓意創(chuàng)傷輸血救治爭(zhēng)分奪秒的醫(yī)療服務(wù)理念。小組活動(dòng)的組織和策劃均由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)，輸血科主任擔(dān)當(dāng)輔導(dǎo)員，在圈活動(dòng)中給予指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督。

1.2.2 主題選定 召開(kāi)小組會(huì)議，全體圈員頭腦風(fēng)暴，根據(jù)各自工作經(jīng)驗(yàn)列出自己認(rèn)為亟待解決的問(wèn)題，共收集問(wèn)題6項(xiàng)。對(duì)每個(gè)問(wèn)題從上級(jí)重視程度、重要性、迫切性和圈能力4個(gè)方面運(yùn)用“5-3-1”評(píng)價(jià)法（優(yōu)5分、可3分、差1分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，選出得分最高的問(wèn)題“縮短急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間”為本次QCC活動(dòng)主題。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃書(shū)擬定 經(jīng)全體圈員共同討論擬定本次活動(dòng)計(jì)劃，按照“5W2H”法繪制2022年3—8月活動(dòng)計(jì)劃甘特圖并明確各步驟完成時(shí)間及責(zé)任人，方便查閱和評(píng)估本次活動(dòng)的進(jìn)度。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 召開(kāi)圈組會(huì)議，全體圈員對(duì)與主題相關(guān)的急診搶救用血流程進(jìn)行分析，繪制流程圖，見(jiàn)圖1。依據(jù)流程圖將輸血平均等候時(shí)間分為5個(gè)時(shí)間段，明確開(kāi)單時(shí)間即醫(yī)生進(jìn)入輸血系統(tǒng)開(kāi)臨床輸血申請(qǐng)單至護(hù)士完成采血的時(shí)間均值，送審時(shí)間即護(hù)士完成采血至輸血申請(qǐng)單和配血血樣送達(dá)輸血科的時(shí)間均值，配血時(shí)間即輸血科完成輸血申請(qǐng)單、配血血樣審核接收至完成首袋相合紅細(xì)胞配血審核的時(shí)間均值，取血時(shí)間即輸血科完成配血審核至完成發(fā)血的時(shí)間均值，開(kāi)始輸血時(shí)間即護(hù)士完成取血至返回臨床科室開(kāi)始輸血的時(shí)間均值，設(shè)計(jì)制定查檢表并安排高年資圈員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)均來(lái)自醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)。收集2021年7—12月品管圈活動(dòng)開(kāi)展前本院創(chuàng)傷中心收治的急診創(chuàng)傷輸血治療患者71例，運(yùn)用計(jì)算公式：輸血平均等候時(shí)間=（開(kāi)單時(shí)間均值+送審時(shí)間均值+配血時(shí)間均值+發(fā)血時(shí)間均值+開(kāi)始輸血時(shí)間均值）/輸血人次計(jì)算出對(duì)照組輸血平均等候時(shí)間為（56.16±7.07）min。統(tǒng)計(jì)各時(shí)間段平均耗時(shí)并繪制柏拉圖，見(jiàn)圖2。依據(jù)80/20法則，配血時(shí)間和發(fā)血時(shí)間兩項(xiàng)占總耗時(shí)的78.03%，故將此兩項(xiàng)作為本次QCC活動(dòng)改善重點(diǎn)并進(jìn)行解析。

圖1 改善前急診搶救用血流程

圖2 改善前急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 通過(guò)查閱文獻(xiàn)、參考國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院急診輸血等候時(shí)間并結(jié)合速滴圈圈員的能力通過(guò)品管圈活動(dòng)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)＝56.16-56.16×61.24%×78.03%＝29.32（min）≈30.00（min），故設(shè)定本期品管圈活動(dòng)目標(biāo)值為30 min。

1.2.6 原因解析 全體圈員對(duì)本次活動(dòng)改善重點(diǎn)頭腦風(fēng)暴，分別從人員、方法、設(shè)備、環(huán)境4個(gè)方面分析并繪制魚(yú)骨圖（圖3、圖4），找到需改進(jìn)問(wèn)題的末端原因，運(yùn)用“5-3-1”評(píng)價(jià)法（優(yōu)5分、可3分、差1分）由圈員投票選出主要原因，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)的“三現(xiàn)”原則設(shè)計(jì)查檢表進(jìn)行驗(yàn)證，繪制柏拉圖，依據(jù)80/20法則，將離心機(jī)啟停慢、緊急用血無(wú)提醒、無(wú)專職取血護(hù)士、科室間往返頻次多、操作不熟練作為要整改的真因。

圖3 配血時(shí)間長(zhǎng)魚(yú)骨圖分析

圖4 發(fā)血時(shí)間長(zhǎng)魚(yú)骨圖分析

1.2.7 對(duì)策擬定 針對(duì)找到的真因，全體圈員頭腦風(fēng)暴，進(jìn)行對(duì)策擬定，對(duì)各項(xiàng)解決方案進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)80/20法則篩選出縮短配血時(shí)間和發(fā)血時(shí)間的改善對(duì)策，并整合成4個(gè)對(duì)策群：（1）簡(jiǎn)化緊急用血流程：急診科設(shè)定專崗護(hù)士負(fù)責(zé)輸血，將輸血申請(qǐng)單及交叉配血血樣送至輸血科同時(shí)等待取血，減少急診科工作人員在兩科室間的往返路途耗時(shí)；聚凝胺配血法耗時(shí)短，適用于緊急配血[8-9]，因此被設(shè)定為醫(yī)院緊急用血優(yōu)先選擇的配血方法。（2）優(yōu)化輸血管理信息系統(tǒng)：通過(guò)信息技術(shù)支持將輸血審核前置，開(kāi)單錯(cuò)誤實(shí)時(shí)提醒避免缺陷申請(qǐng)單的退改；支持輸血科同步查閱輸血申請(qǐng)單電子信息，維護(hù)電子信息輸血性質(zhì)為“緊急用血”顯示紅色字體并彈框提醒便于輸血科及時(shí)識(shí)別，試劑復(fù)溫并提前做好急救配血準(zhǔn)備工作；血液庫(kù)存三級(jí)動(dòng)態(tài)預(yù)警實(shí)時(shí)提醒血液庫(kù)存量并常態(tài)化設(shè)置O型紅細(xì)胞“戰(zhàn)備庫(kù)”，授權(quán)特殊緊急情況無(wú)配血結(jié)果一鍵式出庫(kù)。（3）更換離心機(jī)：原離心機(jī)離心啟停需2～3 min，導(dǎo)致緊急配血時(shí)凝聚胺法配血等待時(shí)間長(zhǎng)，增購(gòu)輸血相容性檢測(cè)專用離心機(jī)后，離心啟停僅需7～8 s，縮短聚凝胺法配血等待時(shí)間。（4）加強(qiáng)人員培訓(xùn)與溝通：制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，學(xué)習(xí)急救用血相關(guān)規(guī)章制度、流程及專業(yè)知識(shí)；輸血科編制急救輸血流程制度口袋書(shū)及圖片，方便醫(yī)護(hù)隨時(shí)查閱增強(qiáng)記憶；不定期組織急救用血演練及考核，醫(yī)務(wù)部牽頭，輸血科編寫演練腳本，輸血科和急診科共同參與，建立工作微信群，方便輸血科與急救醫(yī)護(hù)工作人員的交流，隨時(shí)解決工作中所遇到的問(wèn)題，輸血科不定期轉(zhuǎn)發(fā)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)急救服務(wù)意識(shí)，提高急救業(yè)務(wù)能力。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)“急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間查檢表”，比較品管圈活動(dòng)前后急診創(chuàng)傷患者配血時(shí)間、發(fā)血時(shí)間、輸血平均等候時(shí)間以及創(chuàng)傷中心對(duì)急救用血的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表示兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)

2.1.1 有形成果 2021年7—12月，71例急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間為（56.16±7.07）min，通過(guò)對(duì)急救用血流程主要環(huán)節(jié)的改進(jìn)，2022年3—8月，67例急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間為（26.52±3.17）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.320，P＜0.05），見(jiàn)表1。計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（26.52-56.16）/（30.00-56.16）×100%=113.30%，進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（56.16-26.52）/56.16×100%=52.78%。活動(dòng)前后滿意度調(diào)查結(jié)果顯示創(chuàng)傷中心對(duì)急救用血的滿意度由QCC活動(dòng)前的75.00%提升至活動(dòng)后的91.25%。

表1 QCC活動(dòng)前后兩組的比較（min，±s）

表1 QCC活動(dòng)前后兩組的比較（min，±s）

?

2.1.2 無(wú)形成果 開(kāi)展品管圈活動(dòng)，圈員們解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、品管手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、責(zé)任心均有明顯提升，對(duì)待工作的態(tài)度由被動(dòng)的“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的“我要做”，賦予參與者主人公的責(zé)任使命感，見(jiàn)圖5。本期品管圈活動(dòng)后，在臨床用血監(jiān)管工作中，輸血科工作人員能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極與臨床科室溝通，促其整改，增進(jìn)了輸血科與臨床科室間的情感，加大了臨床協(xié)作力度，提高了工作效率和臨床滿意度，減少了醫(yī)療隱患，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵的建設(shè)。

圖5 無(wú)形成果雷達(dá)圖

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)此次活動(dòng)，將急診搶救用血流程標(biāo)準(zhǔn)化并推行至院內(nèi)各類急救用血，如圖6。工作人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作實(shí)施。

圖6 改善后急診搶救用血流程

3 討論

創(chuàng)傷是世界人群第五位死亡原因，是青壯年人群的首位死亡原因[10]。失血性休克作為嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因之一[11-12]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的發(fā)展帶來(lái)的創(chuàng)傷病例上漲，不斷提升嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平也成為當(dāng)務(wù)之急[13]。創(chuàng)傷患者的救治是創(chuàng)傷中心建設(shè)面臨的主要挑戰(zhàn)和核心難題，創(chuàng)傷救治在時(shí)間上爭(zhēng)分奪秒，其救治的核心理念就是在極短的時(shí)間內(nèi)利用醫(yī)療措施和醫(yī)療技術(shù)給予患者有效的診治，使患者轉(zhuǎn)危為安[14-15]。輸血可以降低大出血患者死亡率，是所有患者第5位、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中第4位的救命措施[16-17]。不同的時(shí)間窗果斷采取不同的治療，重視、規(guī)范、管理“時(shí)間窗”特別有意義，縮短急救患者輸注血液制品等待時(shí)間可以有效改善患者的缺氧、出血狀況，大大降低患者死亡率，因此在時(shí)間控制上，運(yùn)用品管圈管理工具實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)確?；颊咴簝?nèi)救治的安全性和有效性具有重要的意義[18-19]。

筆者所在醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先打造的“5G智慧醫(yī)療指揮中心”于2021年7月正式上線，將5G信息化技術(shù)深度融入醫(yī)療急救系統(tǒng)，整合5G遠(yuǎn)程B超、5G重癥平臺(tái)、VR診療、遠(yuǎn)程視頻互動(dòng)、遠(yuǎn)程急救指揮平臺(tái)等應(yīng)用，使患者在突發(fā)現(xiàn)場(chǎng)或急救車上提前接受檢查初診，實(shí)現(xiàn)了“上車即入院”的創(chuàng)傷救治理念。5G醫(yī)療信息技術(shù)能有效節(jié)約院前及院內(nèi)急救時(shí)間，提高急救成功率、減少因救治不及時(shí)造成的后遺癥[20]，該技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用使創(chuàng)傷救治陣地前移的同時(shí)也對(duì)輸血科急救業(yè)務(wù)能力同步提出更高的要求，在此背景下，縮短急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間的問(wèn)題迫在眉睫。

近年來(lái)隨著醫(yī)療改革的深入，要求建立全面的醫(yī)療保障制度與高效的衛(wèi)生服務(wù)體系[21]，合理使用質(zhì)量管理工具，可以提高工作效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)。品管圈作為一種質(zhì)量管理工具，參與科室較多，涉及內(nèi)容廣泛，注重成員的積極性和主動(dòng)性，讓廣大基層員工參與到醫(yī)院的管理中，可以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力及綜合素質(zhì)，現(xiàn)已成為提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)的重要抓手，同時(shí)品管圈活動(dòng)形式多樣，活動(dòng)內(nèi)容豐富，可以調(diào)動(dòng)醫(yī)、技、護(hù)及職能部門、后勤部門人員參與其中的工作積極性[22-23]。本次QCC活動(dòng)通過(guò)現(xiàn)狀把控，繪制流程圖，根據(jù)流程圖各環(huán)節(jié)設(shè)定5個(gè)時(shí)間段，設(shè)計(jì)活動(dòng)查檢表逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)血時(shí)間長(zhǎng)和配血時(shí)間長(zhǎng)進(jìn)行分析并制定改進(jìn)措施，簡(jiǎn)化急救輸血流程、優(yōu)化輸血管理信息系統(tǒng)、購(gòu)置專用離心機(jī)并加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)與交流，以上舉措的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證有效，輸血平均等候時(shí)間明顯縮短，目標(biāo)達(dá)成率113.30%，同時(shí)也提高了圈員的工作積極性和工作能力。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量等比例輸血可改善患者生存率[24]，因此創(chuàng)傷中心應(yīng)制定適合自身軟件和硬件條件的輸血臨床路徑并持續(xù)改進(jìn)，才能確保短時(shí)間內(nèi)輸注大量血液制品?；仡櫿麄€(gè)品管活動(dòng)，收獲與不足并存，重新制定了急救用血流程，使創(chuàng)傷患者緊急用血的管理更加科學(xué)，計(jì)劃進(jìn)一步借助信息化技術(shù)手段對(duì)輸血管理信息系統(tǒng)設(shè)置大量用血方案，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生緊急搶救輸血申請(qǐng)的“一鍵式”開(kāi)單，節(jié)省輸血搶救時(shí)間。

綜上所述，輸血是創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵治療措施之一，依據(jù)創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)開(kāi)展品管圈活動(dòng)可以縮短急診創(chuàng)傷患者輸血平均等候時(shí)間，以“急起來(lái)、快起來(lái)、好起來(lái)”的創(chuàng)傷救治理念為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)導(dǎo)致輸血等候時(shí)間長(zhǎng)的流程、環(huán)節(jié)等方面進(jìn)行改進(jìn)，從而提高了輸血科急救用血的業(yè)務(wù)能力，提升了醫(yī)院創(chuàng)傷中心的救治水平，為患者院內(nèi)搶救的安全性、及時(shí)性提供了有力保障，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，可在臨床用血管理工作中進(jìn)一步推廣。