陳曉偉

臨床輸血申請單是臨床用血的第一步，是臨床輸血原始記錄的憑據。申請單記錄患者輸血前的狀態(tài)信息，每一項內容對輸血都有意義，任何一項內容都不容忽視。輸血申請單是具有法律效應的醫(yī)療文書，是保證輸血安全的重要環(huán)節(jié)[1]。但在實際工作中，申請單填寫不規(guī)范的情況比較普遍[2]，不合理的問題日益突出。為保證我院臨床安全用血，避免因輸血引起的法律糾紛[3]，必須采取有效措施對輸血申請單的各項內容進行規(guī)范管理，嚴格落實臨床用血申請審核制度，嚴控輸血適應證，確保臨床用血安全。

PDCA循環(huán)又叫“質量環(huán)”，是美國著名質量管理專家戴明（W.E.Deming）博士提出的“關于不斷螺旋式改善質量的方法”[4]，按照P-Plan（計劃）、D-Do（執(zhí)行）、C-Check（檢查）和A-Action（處理）的順序進行質量管理，并循環(huán)上升。將PDCA運用到輸血管理持續(xù)質量改進（continuous quality improvement，CQI）中，能切實有效地提高輸血申請單的完整規(guī)范，保障臨床安全合理用血。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院輸血科2016年1—6月的輸血申請單589例（以下稱“對照組”）和2016年7—12月運用PDCA循環(huán)管理的輸血申請單604例（以下稱“實驗組”）。所有的輸血申請單均由我院取得資質的住院醫(yī)師開具。

1.2 方法

1.2.1 計劃（plan） 針對對照組申請單的不規(guī)范性，分析并總結造成申請單不合格的原因（見表1），有針對性的制定合理的改進措施和可持續(xù)發(fā)展計劃，并堅持落實[5]。初步制定目標，預期在一個PDCA循環(huán)中申請單合格率達到90%。

1.2.2 執(zhí)行（do） 針對表1魚骨圖中的不合格原因，從2016年6月份起，依據《臨床輸血技術規(guī)范》《醫(yī)療結構臨床用血管理辦法》和《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，醫(yī)務科、臨床科室、輸血科等多部門共同參與，協同進行全程管理。輸血科制定改進措施，完善本院輸血申請制度和用血審核制度，并核查持續(xù)改進的成效；臨床科室及時提出合理化需求交予質量管理小組討論，實時更新優(yōu)化流程和記錄；醫(yī)務科對不當用血行為進行干預，提高臨床用血水平[6]。2016年7月1號開始實施針對輸血申請單規(guī)范書寫的PDCA。持續(xù)質量改進（CQI）措施如下。

（1）國家衛(wèi)生行政管理部門制定的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》明確規(guī)定，醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》，嚴格掌握臨床輸血適應證[7]。醫(yī)務人員法律意識不強，對醫(yī)療文書的法律作用認識不足，導致填寫申請單時字跡潦草、血液成分名稱劑量不規(guī)范、輸血適應癥掌握不牢。針對這一類問題，輸血科應加強臨床輸血檢查，由“半年一次檢查，每次抽取輸血病例不少于20例”改為“每月常規(guī)檢查，抽取輸血病例不少于30例”，覆蓋每一個需輸血治療的臨床科室，提高考核力度和考核范圍，提高考核力度和考核范圍。臨床醫(yī)生和輸血科共同努力，規(guī)范填寫，認真審核[8]。臨床科室輸血知識培訓每月至少兩次（每次不少于1學時），每次培訓后進行考核，全院通報成績[3]，并將成績納入個人年度考核。通過檢查考核和培訓學習，加強臨床醫(yī)師的規(guī)范化意識，重視輸血申請單的規(guī)范化填寫，提高輸血相關知識的知曉率，營造科學合理的輸血文化，促進臨床科學、合理、有效用血[9]。

（2）針對無審核醫(yī)生簽字、申請時間不具體或缺項、感染五項無結果回報的申請單，輸血科應拒收輸血申請單，并填寫《不合格輸血申請單記錄表》，明確指出問題，即時返回臨床科室改正。感染五項結果回報后補齊相關信息，將申請單交回輸血科保存并做好記錄，以免遺漏。拒查的患者，一方面醫(yī)生要闡明輸血治療的利弊，加強患者的安全意識，另一方面要在輸血知情同意書上備注并簽字，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛。

圖1 輸血申請單不合格原因分析

（3）血型填寫錯誤雖極少發(fā)生，但事關重大，且危及生命，此類申請單送回相關科室重新填寫；同時，輸血科已向醫(yī)院申請安裝信息化輸血管理系統(tǒng)，采用住院號導入法，病人信息和檢驗結果從LIS系統(tǒng)自動導入，更有利于實施臨床“三查八對”，可以減少手工錄入誤差，由系統(tǒng)審核，提高合格率，避免差錯發(fā)生。

1.2.3 檢查（check） 應用PDCA循環(huán)法整改的輸血申請單，要進行跟蹤評價。采用臨床科室自查、輸血質量管理小組督導檢查的方式進行評價。醫(yī)院輸血管理委員會也應加強臨床用血監(jiān)督管理。觀察并記錄進行PDCA的CQI前后工作制度的落實情況和輸血申請單不規(guī)范性的發(fā)生率[10]。實現輸血申請單規(guī)范填寫的持續(xù)改進，需要院領導對臨床輸血工作的重視與支持，需要臨床輸血管理委員會充分行使職責，并監(jiān)督實施[2]。

1.2.4 處理（action） 結合分析不合格原因，落實改進措施，對輸血申請單合格率進行統(tǒng)計評價，對比兩組輸血申請單填寫規(guī)范性，達到預期90%合格率的目標，說明制定的PDCA方案切實有效可行，可進入下一個循環(huán)；對于一個循環(huán)中改善不明顯的問題，應當查找原因，重新采取有效的措施，制定突出問題的解決方案，作為下一個循環(huán)的重點，進行質量持續(xù)改進，以確保整個PDCA循環(huán)在質量管理過程中的良性運行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析處理，計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸血申請單合格率對比

見表2。

2.2 依據PDCA循環(huán)的CQI實施前后對比

見表3。

3 討論

我院2016年1—6月用血人次589例，用血量1 943.5 U（包括紅細胞、血漿、血小板及冷沉淀等），平均用血量3.3 U/人。同年7—12月用血人次604例，用血量1 912.5 U（包括紅細胞、血漿、血小板及冷沉淀等），平均用血量3.1 U/人，總體用血量及平均用血量明顯下降。從表中數據可以看出，通過PDCA循環(huán)，有效減少不合理用血，確保臨床用血標準化、目標化、合理化和科學化[11]。根據表2數據顯示，對照組輸血申請單合格率74.5%，實驗組輸血申請單合格率95.4%，高于對照組。表3顯示兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可以認為運用PDCA循環(huán)管理對于提高輸血申請單的規(guī)范性有明顯效果。據朱霞蔚等報道，PDCA循環(huán)對電子病歷的質量控制也有明顯成效[12]。

表1 兩組輸血申請單合格率比較

表2 依據PDCA循環(huán)的CQI實施前后比較

4 總結

輸血申請單的規(guī)范與否在確保安全輸血中起至關重要的作用。臨床醫(yī)生開具的臨床輸血申請單是臨床輸血管理的起點，體現了臨床輸血安全意識的強弱。輸血申請單填寫的質量體現出醫(yī)療機構臨床規(guī)范用血和科學合理用血的水平，反映醫(yī)務人員對《臨床輸血技術規(guī)范》認識和執(zhí)行的程度。準確、規(guī)范、完整地填寫輸血申請單，可有效保障患者用血安全，避免輸血糾紛，也可保證臨床合理用血以及規(guī)范管理[13]。

通過本文分析不難看出，實驗組申請單不合格率明顯下降，說明采用PDCA循環(huán)管理，不斷反饋和改進，輸血申請單的規(guī)范性明顯提高，成效顯著。醫(yī)生字跡潦草等問題基本杜絕，審核無簽字的現象也越來越少。存在頑固突出的問題是輸血感染五項的結果空缺，此問題將作為下一個PDCA循環(huán)的重點，聯合信息化輸血系統(tǒng)的配套使用，進行質量改進。

通過加強輸血知識培訓，督促各臨床科室自查，加強質量管理小組的統(tǒng)查，讓PDCA循環(huán)模式切實有效的深入到臨床輸血的每一個環(huán)節(jié)中去，環(huán)環(huán)相扣，周而復始，循環(huán)遞進。本輪PDCA循環(huán)達到預期目標，計劃在下一個PDCA循環(huán)中（自2017年1月始），輸血申請單合格率達到100%。PDCA循環(huán)在規(guī)范輸血申請單合格率的作用突出有效，實現了環(huán)節(jié)質量管理和過程質量管理的雙重保障，對臨床安全合理輸血有明顯的推動作用，應在醫(yī)院長期執(zhí)行下去并持續(xù)改進。