張清花 黃惠榕 危槧罡 許碧香 王玫 何書菊 姚夢絲

膽石癥（cholelithiasis）是外科的常見病及多發(fā)病，中醫(yī)屬“脅痛”“黃疸”“膽脹”等范疇，其主要病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、寒溫不適、飲食不節(jié)或蟲積等因素，從而導(dǎo)致膽失疏泄，膽之中清不降，濕郁化熱，濕熱久蘊(yùn)，膽液久瘀不暢，煎熬膽汁，聚而為石[1]?！督饏T鉤玄》提出“凡氣有余便是火”。肝為將軍之官，肝內(nèi)寄相火，肝失疏泄條達(dá)，則肝郁氣滯化火。而氣火內(nèi)郁為郁熱相火的發(fā)病基礎(chǔ)[2]。目前治療膽石癥的方法主要有腹腔鏡手術(shù)、溶石療法、中醫(yī)內(nèi)外治療等[3]，均有一定的臨床療效，但尋找一種舒適、無創(chuàng)、無痛的方法來改善膽石癥患者的疼痛程度，提高患者對中醫(yī)藥療法的利用度仍具有重要臨床意義。中藥熱熨療法作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，利用其溫?zé)嶂κ顾幬锿ㄟ^體表傳達(dá)至經(jīng)絡(luò)、血脈之處，從而達(dá)到疏經(jīng)活絡(luò)、溫里散寒、行氣活血、止痛等作用[4]。茲以相火理論為基礎(chǔ)，探討中藥熱熨對肝郁氣滯型膽石癥患者疼痛、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度、癥狀積分及中醫(yī)癥候療效的影響，從而為該類患者的快速康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[3]。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）右上腹壓痛、反跳痛，肝膽區(qū)叩痛（+），墨菲征（+），或肋下可觸及腫大的膽囊；（2）具有膽囊結(jié)石特征性癥狀，即上腹部或右上腹劍突下持續(xù)脹痛、絞痛，伴有陣發(fā)性加劇，每次持續(xù)時(shí)間約為15～30 min，可向腰背部或右肩背部放射，使用止痛藥可緩解。多在進(jìn)食油膩食物后癥狀明顯，可伴有惡心嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至黃疸等癥狀；（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)増高，可伴發(fā)熱；（4）有腹脹、噯氣反酸、惡心嘔吐等不適；（5）B超、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasongraphy，EUS）、磁共振胰膽管成像、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查：提示膽囊結(jié)石，或膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石，或肝內(nèi)膽管結(jié)石；具備上述項(xiàng)（2），并且符合（1）（3）（4）（5）中的任意2項(xiàng)者，即可診斷。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 肝郁氣滯證主癥：（1）右脅脹痛，可牽扯至肩背部疼痛不適；（2）食欲不振；（3）遇怒加重。次癥：（1）胸悶噯氣或伴惡心；（2）口苦咽干；（3）大便不爽。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。證型確定：具備主癥2項(xiàng)和次癥1或2項(xiàng)，癥狀不明顯者，參考舌脈象和理化檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～60歲；（3）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）≥1分，且右上腹疼痛區(qū)域皮膚完好無破損；（4）患者意識清楚，且能夠有能力判斷自身的疼痛，并能夠配合作出疼痛評價(jià)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)查實(shí)為有手術(shù)指征的急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔合并彌漫性腹膜炎及急性壞疽性膽囊炎者；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）精神疾病患者，合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病或有糖尿病者；（4）對此類藥物有過敏史的患者。

1.4 一般資料

選取2019年11月—2020年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科肝郁氣滯型膽石癥患者為研究對象。將入組的70例肝郁氣滯型膽石癥患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，各組35例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。研究對象均簽署知情同意并自愿參加本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 （續(xù)）

1.5 方法

1.5.1 對照組 對照組依據(jù)中醫(yī)護(hù)理方案給予常規(guī)的治療與護(hù)理，囑患者飲食要清淡易消化，保持心情舒暢，不宜過于緊張激動(dòng)，告知患者疾病相關(guān)知識，使其樹立信心。保持病室環(huán)境整潔安靜，光線適宜；囑患者注意休息，注意勞逸結(jié)合。遵醫(yī)囑予以常規(guī)補(bǔ)液、解痙等治療，解痙藥物使用氫溴酸山莨菪堿注射液1 mL∶10 mg（生產(chǎn)廠家：成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H51021970），肌肉注射10 mg，每日1次，干預(yù)療程為5 d。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對照組常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者在使用解痙藥物前30 min進(jìn)行中藥熱熨，具體方法如下：（1）將制吳茱萸200 g和粗鹽200 g裝入布袋（尺寸：20 cm×28 cm）內(nèi)，在裝好的藥袋上噴灑少許水，放入微波爐進(jìn)行加熱處理，微波爐調(diào)至中高火加熱3～4 min；（2）加熱后藥袋溫度控制在60～70℃?zhèn)溆?，取出使用前需要抖?dòng)布袋，使其充分混勻，可聞到辛香味；（3）在干預(yù)前，詳細(xì)了解患者的資料、藥物過敏史、皮膚情況、耐熱情況等，溫度視患者體質(zhì)及耐熱力而定，以患者有溫?zé)岣?、皮膚發(fā)紅但不燙傷為準(zhǔn)；（4）干預(yù)時(shí)，用干毛巾包裹藥袋，用溫控器測得溫度在50～60℃，置于肝俞、膽俞、脾俞、大腸俞及右上腹部疼痛區(qū)域進(jìn)行推熨5 min，推熨時(shí)進(jìn)行上下提按，以打開腠理，引火外行，疏肝解郁，暢通氣機(jī)；（5）待溫度冷卻至38～44℃時(shí)進(jìn)行外敷；直接將冷卻后的藥袋放置于右上腹疼痛部位15 min，每日1次，每次干預(yù)時(shí)間為20 min?？偗煶虨? d；（6）熱熨注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察患者的皮膚反應(yīng)，避免患者不適的發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停止，并給予有效的處理，同時(shí)注意保暖。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]于干預(yù)前和干預(yù)后1、2、24、48 h及干預(yù)5 d后各采集記錄1次，評分為0～10分，得分越高表明疼痛癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP） 采集患者肘靜脈血3 mL，37℃孵育30 min，在室溫下將其離心，取上清液，分別于干預(yù)前和干預(yù)5 d采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.6.3 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）》[5]及《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[3]中膽石癥的主要臨床癥狀，將其主癥分為重、中、輕、無4級，對應(yīng)的評分分別為6、4、2、0分；將其次癥分為重、中、輕、無4級，對應(yīng)的評分分別為3、2、1、0分。所有癥狀積分均在干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后各評估1次。

1.6.4 中醫(yī)癥候療效評價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）》[6]及《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[3]進(jìn)行中醫(yī)癥候療效評價(jià)，臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%，顯效：療效指數(shù)≥70%且＜95%，有效：療效指數(shù)≥30%且＜70%，無效：療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（干預(yù)前癥狀積分-干預(yù)后癥狀積分）/干預(yù)前癥狀積分×100%。

1.6.5 安全性指標(biāo) 觀察并記錄患者發(fā)生不良事件的情況，如皮膚過敏、水皰、感染等，計(jì)算不良件發(fā)生率，不良事件的發(fā)生率（%）=不良事件發(fā)生的例數(shù)/該組患者的總?cè)藬?shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布表示為 [M（P25，P75）]，用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級資料對比采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疼痛評分（VAS）比較

兩組患者干預(yù)前后疼痛評分的組內(nèi)比較，兩組患者疼痛評分（VAS）較干預(yù)前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后兩組患者疼痛評分（VAS）的組間比較，經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.05），故采取非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析，分別經(jīng)干預(yù)1、2、24、48 h及干預(yù)后5 d，試驗(yàn)組的評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后疼痛評分（VAS值）比較 [分，M（P25，P75）]

2.2 干預(yù)前后兩組患者CRP濃度比較

兩組患者干預(yù)前后CRP濃度的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故采取非參數(shù)檢驗(yàn)分析，經(jīng)過5 d治療，兩組患者的CRP濃度較治療前均有所下降，且試驗(yàn)組的評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后CRP濃度比較 [mg/L，M（P25，P75）]

2.3 干預(yù)前后兩組患者癥狀積分的比較

兩組患者干預(yù)前后癥狀積分的組內(nèi)以及干預(yù)后兩組患者癥狀積分的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。試驗(yàn)組干預(yù)前后主要臨床癥狀積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中右脅部疼痛、痞滿飽脹、情緒抑郁、噯氣惡心、厭油膩、肢倦乏力等主要臨床癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對照組干預(yù)前后主要臨床癥狀積分除噯氣惡心、口干口苦外，其余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表4 兩組患者干預(yù)前后癥狀積分比較 [分，M（P25，P75）]

表5 兩組患者干預(yù)前后各主要臨床癥狀積分比較 [分，M（P25，P75）]

表5 （續(xù)）

2.4 干預(yù)后兩組患者中醫(yī)癥候療效評價(jià)比較

兩組患者干預(yù)后的中醫(yī)癥候療效評價(jià)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 干預(yù)后兩組患者中醫(yī)癥候療效比較（例）

2.5 安全性評估

本研究納入的肝郁氣滯型膽石癥患者在臨床治療期間均未出現(xiàn)不良事件，提示中藥熱熨安全可靠。

3 討論

3.1 中藥熱熨對肝郁氣滯型膽石癥患者疼痛的影響

本研究評價(jià)干預(yù)后1、2、24、48 h、5 d的VAS值，重復(fù)測量結(jié)果顯示：VAS值的時(shí)間效應(yīng)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明排除其他因素的影響，患者的疼痛感隨著干預(yù)時(shí)間的推移而逐漸減弱，可能是因兩組患者的干預(yù)均是建立在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，尤其是解痙藥物氫溴酸山莨菪堿注射液的使用，有效緩解了患者的疼痛。經(jīng)重復(fù)測量分析后，本研究VAS值的處理效應(yīng)值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者不同測量時(shí)間點(diǎn)和分組之間的VAS值也存在交互作用。原因可能是中藥熱熨的作用發(fā)揮了緩解患者肝郁氣滯型膽石癥疼痛的作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石癥患者發(fā)生疼痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化為“不榮則痛”和“不通則痛”[7]，西醫(yī)則認(rèn)為膽石癥患者發(fā)生疼痛的主要原因與膽囊發(fā)生急性炎癥和膽道結(jié)石發(fā)生嵌頓有關(guān)[8]。膽石癥患者多有情志不暢，肝郁氣滯，無法順應(yīng)肝的舒暢條達(dá)，故而肝郁化火，以致膽汁成分改變，膽汁代謝障礙，日久瘀滯，形成結(jié)石，可見脅痛、胸悶、遇怒加重等癥狀?！端貑枴ぱ?dú)庑螒B(tài)篇》曰：“行苦志樂，病生于筋，治之以熨引；刺布衣者以火碎之，刺大人者以藥熨之”，即用熨可使熱氣入內(nèi)，驅(qū)散邪氣，宣通經(jīng)絡(luò)，行氣止痛，軟堅(jiān)散結(jié)等作用[9-10]。將中藥熱熨于肝俞、膽俞、脾俞、大腸俞及右上腹部疼痛區(qū)域引火外行，通過藥物及溫?zé)岬碾p重作用，將郁火傳達(dá)至經(jīng)絡(luò)、體表血脈之處，從而達(dá)到理氣散結(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣止痛的作用。張婷婷等[11]認(rèn)為中藥熱熨法經(jīng)藥物和經(jīng)絡(luò)效應(yīng)結(jié)合，可減輕胃腸吻合口術(shù)后患者腹部疼痛癥狀，以及陳世萍等[12]認(rèn)為中藥熱熨治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳可有效疏通乳絡(luò)，促進(jìn)乳汁分泌，與本研究結(jié)果一致。

3.2 中藥熱熨對肝郁氣滯型膽石癥患者C反應(yīng)蛋白的影響

血漿C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其濃度在組織損傷、炎癥或術(shù)后明顯增加[13]。血漿C反應(yīng)蛋白與機(jī)體炎性損傷有著密切的聯(lián)系，機(jī)體炎癥水平升高時(shí)，其CRP濃度相應(yīng)上升；CRP上升時(shí)，機(jī)體的炎癥也相應(yīng)加重，故CRP在判斷炎癥水平及治療上具有一定的參考價(jià)值[14]。膽石癥患者伴炎癥指標(biāo)呈陽性主要因結(jié)石阻塞膽囊管，當(dāng)膽囊管發(fā)生梗阻，則膽汁濃縮，以致高濃度的膽汁酸鹽損害患者膽囊黏膜上皮，從而致炎癥發(fā)生變化[15]。本研究結(jié)果顯示，中藥熱熨干預(yù)對

肝郁氣滯型膽石癥患者有抗炎作用，與對照組相比，試驗(yàn)組治療后CRP濃度明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與中藥熱熨期間，通過熱力的傳導(dǎo)作用，擴(kuò)張局部血管的擴(kuò)展，使該部位血量增多，加速了代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的分解，進(jìn)而促進(jìn)局部炎癥的消散。同時(shí)，熱力作用促使局部血流加快，使白細(xì)胞數(shù)量增多，并有助于促使白細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，使炎癥得以局限有關(guān)。王福榮等[16]應(yīng)用電熱砭石溫熨療法干預(yù)風(fēng)寒濕型肩凝癥患者，結(jié)果也表明熨法可明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛及炎癥反應(yīng)。

3.3 中藥熱熨對肝郁氣滯型膽石癥患者癥狀積分及中醫(yī)癥候療效的影響

肝郁氣滯型膽石癥病機(jī)多為肝氣郁滯， 疏泄失常， 膽汁淤結(jié)，致其阻塞氣血的運(yùn)行、氣機(jī)不暢，從而導(dǎo)致患者肝氣郁結(jié)于中焦，脈絡(luò)失調(diào)，影響膽汁疏泄，故可見右脅脹痛、可放射至右肩背部；肝氣不得疏泄，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，故可見不欲飲食、噯氣惡心等消化不良癥狀；肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，故可見肢倦乏力、困倦等疲乏癥狀[17-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前癥狀積分和干預(yù)后以及兩組之間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的中醫(yī)癥候療效評價(jià)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姂?yīng)用中藥熱熨干預(yù)治療肝郁氣滯型膽石癥患者具有顯著的療效，可顯著緩解患者右脅脹痛、痞滿飽脹、情緒抑郁等主要臨床癥狀?？赡芘c中藥熱熨療法可借助熱力的作用，使吳茱萸的滲透作用加強(qiáng)，并可在局部法可局部蓄熱，熱能降低患者痛覺神經(jīng)的興奮性發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)消除局部肌肉緊張有關(guān)。

綜上所述，中藥熱熨可有效緩解肝郁氣滯型膽石癥患者的疼痛，有助于降低患者CRP水平，改善其中醫(yī)癥候表現(xiàn)，同時(shí)本研究結(jié)果為肝膽管結(jié)石中醫(yī)護(hù)理方案后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。但本研究納入的研究對象較少，缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，使研究結(jié)果具有一定的局限性，且試驗(yàn)只針對住院期間一周內(nèi)的研究，未進(jìn)行出院后隨訪，缺乏遠(yuǎn)期療效的分析。希望在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，增加出院后的隨訪，探討肝郁氣滯型膽石癥患者出院后的生活質(zhì)量及康復(fù)情況。