吳寧寧 冉靜 張佳玉 杜衛(wèi)衛(wèi)

結(jié)直腸癌是消化道腫瘤中常見的疾病，臨床上主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣的改變、出現(xiàn)大便不盡感、便中帶血等[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)[2]，結(jié)直腸癌在全球的發(fā)病率位居全球第三，2020年全球因結(jié)直腸癌死亡人數(shù)高達(dá)93.5萬。對(duì)于中晚期患者，臨床上常采取腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)[3-4]，即切除原有肛門，清掃淋巴結(jié)，并行結(jié)腸造口。但造口術(shù)改變了患者的以往的排便習(xí)慣[5]，且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式不斷轉(zhuǎn)變，手術(shù)治療的主要目的不只是為了延長(zhǎng)生命，提升術(shù)后生活質(zhì)量已是當(dāng)前判斷造口預(yù)后的一大指標(biāo)[6]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡、造口類型等方面對(duì)腸造口患者生命質(zhì)量上的影響依然存在不一樣的結(jié)論。因此，本研究通過Meta分析方法評(píng)價(jià)腸造口患者生命質(zhì)量的影響因素，從而對(duì)腸造口患者生活質(zhì)量的影響因素作出最佳證據(jù)總結(jié)，為臨床醫(yī)護(hù)工作人員在對(duì)腸造口患者的護(hù)理提出科學(xué)、可行的方案。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合結(jié)直腸癌診斷的患者，患者的國(guó)家、地區(qū)、年齡、性別不限；（2）研究為結(jié)直腸癌造口術(shù)后相關(guān)生活質(zhì)量結(jié)果分析，且原始文章中必須提及各個(gè)影響因素的生活質(zhì)量得分；（3）有明確的反應(yīng)生活質(zhì)量結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)如歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷（The European O-rganization for Reasearch and Treatment of Cancer，EORTC-QLQ-C30）或簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷（the MOS item short from health survey，SF-36，SF-36）等量表，且可用來評(píng)估影響因素對(duì)生活質(zhì)量的影響；（4）研究資料完整，數(shù)據(jù)庫檢索可獲取全文；（5）語言限制英語或中文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）動(dòng)物試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述、評(píng)論、會(huì)議等；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索式 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方及維普期刊數(shù)據(jù)庫中有關(guān)直腸癌造口術(shù)后探討生活質(zhì)量影響因素的實(shí)證研究。英文檢索詞為（（（（Surgical Stoma*）OR（Colostomy））OR（Enterostomy））AND（（quality of life）OR（QOL）））AND（influence factors），中文檢索詞為（腸造口OR人工肛門OR人工造口OR腸造瘺）AND（生命質(zhì)量OR生存質(zhì)量OR生活質(zhì)量），使用布爾邏輯符進(jìn)行連接。檢所時(shí)限從建庫至2022年3月10日。

1.2.2 手工檢索及追查參考文獻(xiàn) 手工檢索相關(guān)雜志，追蹤查閱相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)，評(píng)估是否有更多符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法

1.3.1 選擇納入的試驗(yàn) 將所有檢索獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note express統(tǒng)一管理，去除重復(fù)后，由2名研究者獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要，排除不符合要求的研究，共同查對(duì)，對(duì)可能符合的研究進(jìn)行全文閱讀二次篩選。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 由2名研究者采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）建議的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，若有不同意見則通過協(xié)商或請(qǐng)第3位研究者評(píng)判。

1.3.3 數(shù)據(jù)的提取 由2名研究人員分別按照數(shù)據(jù)提取表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取，從每個(gè)納入的研究中提?。鹤髡?、年份、研究地區(qū)、患者人數(shù)、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表以及影響因素，若有分歧由第3名人員評(píng)判。缺乏的數(shù)據(jù)通過郵箱與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.3.4 數(shù)據(jù)的分析 采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[8]。采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為合并效應(yīng)量，各效應(yīng)量均要表明其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間。通過Z（U）檢驗(yàn)與可信區(qū)間法對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。若I2≤50%時(shí)則各研究間異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，提示各研究間異質(zhì)性較大，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。進(jìn)行敏感性分析進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索篩選結(jié)果

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫共獲取文獻(xiàn)537篇，剔除重復(fù)后剩余447篇，閱讀標(biāo)題和摘要初篩后，對(duì)124篇可能符合的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，二次篩選剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的109篇文獻(xiàn)（其中，8篇非期刊論文，15篇其他研究類型，45篇未提及各影響因素得分情況，21篇研究對(duì)象不符，4篇結(jié)局指標(biāo)不符，6篇無造口，10篇無法獲取全文或數(shù)據(jù)不全），最終獲得15篇[9-23]符合的研究。

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

從納入的15篇文獻(xiàn)中，可見目前影響腸造口患者生活質(zhì)量的因素有多種。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)從中到高不等。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 Meta分析結(jié)果

對(duì)有報(bào)道各影響因素大于2篇及以上且分類相同的變量進(jìn)行整和分析，結(jié)果顯示，費(fèi)用支付方式、是否滲漏、排便規(guī)律、造口并發(fā)癥是影響腸造口患者生活質(zhì)量的主要因素。本研究所分析的生活質(zhì)量量表得分均與生活質(zhì)量成正相關(guān)，分值越高提示其生活質(zhì)量越好。Meta分析結(jié)果顯示，費(fèi)用支付方式為自費(fèi) [SMD=-0.21；95%CI（-0.39，-0.02）；P=0.03]，造口發(fā)生滲漏 [SMD=-0.34；95%CI（-0.44，-0.23）；P＜0.01]，排便不規(guī)律 [SMD=0.38；95%CI（0.24，0.51）；P＜0.01]，造口有并發(fā)癥 [SMD=-0.69；95%CI（-1.01，-0.36）；P＜0.01]的患者生活質(zhì)量較低。詳見圖1。

圖1 Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚

敏感性分析使用逐一剔除法剔除文獻(xiàn)，以造口并發(fā)癥為結(jié)局進(jìn)行分析，剔除吳越香等[15]的文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)造口并發(fā)癥的異質(zhì)性由89%降到79% [SMD=-0.53；95%CI（-0.79，-0.27）；P＜0.01]，考慮到異質(zhì)性的變化可能與該研究人群異質(zhì)性有關(guān)。逐一剔除其他研究后，發(fā)現(xiàn)每項(xiàng)研究對(duì)合并效應(yīng)量影響較小，說明本研究結(jié)果較穩(wěn)定。因本研究單個(gè)結(jié)局分析的研究數(shù)量均小于10篇，所以沒有進(jìn)行漏斗圖繪制。見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 費(fèi)用支付方式對(duì)生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，費(fèi)用支付為自費(fèi)的患者生活質(zhì)量較差?；颊咧委熧M(fèi)用的支出會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)保的推行大大減少了一部分患者因費(fèi)用問題而影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付原因影響救治[24]。醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾切身利益，建議各大綜合醫(yī)院完善醫(yī)療保障制度管理，醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，就是提升人民的健康水平，保障社會(huì)和諧穩(wěn)定。

3.2 是否滲漏對(duì)生活質(zhì)量的影響

造口滲漏在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。研究報(bào)道[25]，腸造口患者有較高的滲漏率，腸造口排泄物腐蝕性強(qiáng)，持續(xù)滲漏會(huì)侵蝕周圍皮膚，使得皮膚發(fā)紅發(fā)癢。滲漏液不僅會(huì)影響造口患者的日常社會(huì)活動(dòng)，亦會(huì)使患者感到焦慮、恐慌、自尊心受損，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。而目前我國(guó)沒有規(guī)范化的底盤滲漏規(guī)范化管理制度[26]，建立并完善腸造口患者護(hù)理工作指引，通過降低造口底盤滲漏率，提高造口患者生活質(zhì)量。

3.3 排便規(guī)律對(duì)生活質(zhì)量的影響

能否盡早形成排便規(guī)律對(duì)造口患者的生活質(zhì)量影響及其重要[27]。結(jié)直腸手術(shù)改變了患者原來的排便方式，對(duì)患

者身心造成嚴(yán)重影響。雖然造口術(shù)后無法做到完全自己控制排便，但通過飲食控制，規(guī)律生活，都可以使患者回歸正常生活。臨床上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確飲食，三餐規(guī)律，避免攝入易產(chǎn)氣的食物，增加膳食纖維的攝入，從而促進(jìn)排便通暢。

3.4 造口并發(fā)癥對(duì)生活質(zhì)量的影響

研究表明[28]，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%～67.5%。因此，造口術(shù)后的護(hù)理干預(yù)尤為重要。各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用網(wǎng)絡(luò)隨訪、電話隨訪、門診隨訪等多種途徑為患者提供連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)和指導(dǎo)干預(yù)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 小結(jié)

腸造口患者的心理和社會(huì)功能均易受到影響，醫(yī)院管理者應(yīng)完善醫(yī)療保障管理制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)訓(xùn)練患者排便規(guī)律，采用多種宣教方式幫助患者了解疾病知識(shí)，做好患者的出院指導(dǎo)及家屬的思想工作，定期復(fù)診復(fù)查，從而預(yù)防造口并發(fā)癥的發(fā)生。