許小龍 謝婉捷 邱麗娟

醫(yī)院藥庫是展示醫(yī)院形象的窗口，藥庫的管理質量不僅關系到醫(yī)院業(yè)務水平、臨床藥品供應，且影響著患者用藥安全。但近年來藥品安全問題越來越多，因此藥庫管理受到了社會各界的關注[1]。在國家全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療機構加強自身建設管理，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進的前提下，醫(yī)院藥庫在日常工作中進行回顧總結，優(yōu)化工作細節(jié)，持續(xù)改進各環(huán)節(jié)工作質量。目前汕頭市中醫(yī)醫(yī)院藥庫出庫方式為傳統(tǒng)人工揀藥方式出庫，出庫流程為藥庫根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的藥房領藥單打印出庫單、首次藥品分揀、二次核對藥品、藥品配送到藥房。通過分析藥庫日常出庫工作中出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)HIS系統(tǒng)的藥品出庫單模板沒有顯示藥品庫存，不能及時核對藥品庫存，對藥品出庫的準確性可能存在影響，且核對前的出庫藥品差錯數(shù)量也較多。因此擬針對藥品出庫過程中核對庫存、雙人核對兩方面問題進行探討，分析出錯個數(shù)的差異，以期找出出庫差錯的主要原因對癥下藥，降低藥品出庫差錯的發(fā)生。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究起止時間為2020年10月12日—2021年4月12日，記錄藥庫每個工作日的出庫藥品數(shù)、庫存核對和雙人核對的藥品出錯個數(shù)，出庫藥品數(shù)為HIS系統(tǒng)統(tǒng)計得到，期間出庫天數(shù)共151 d，日出庫數(shù)從3～264個不等，總出庫藥品數(shù)16 563個。以2021年1月12日出庫單模板優(yōu)化為依據(jù)分組，將首次分揀差錯數(shù)據(jù)分為兩組，1月12日當天出庫個數(shù)206個，無出庫差錯，因存在2種出庫單模板不計入分組，2020年10月12日—2021年1月11日為對照組A，分揀時沒有核對庫存，2021年1月13日—2021年4月12日為觀察組A，出庫單優(yōu)化后分揀過程中可核對庫存，對照組A分揀總藥品數(shù)9 020個，平均日出庫數(shù)（115.64±63.77）個，觀察組A分揀總藥品數(shù)7 337個，平均日出庫數(shù)（101.90±68.83）個，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

雙人核對的藥品出錯個數(shù)即出門差錯個數(shù)，在藥房核對藥品后反饋給藥庫時記錄，以雙人核對為分組依據(jù)，將2020年10月12日—2021年4月12日期間雙人核對前后的數(shù)據(jù)分為兩組，兩組的總個數(shù)均是16 563個，兩組樣本為配對計數(shù)資料，觀測變量為二分類變量，雙人核對前為對照組B，雙人核對后為觀察組B。

1.2 方法

1.2.1 庫存核對前后的差錯比較 就出庫過程無法直觀核對庫存的問題，2021年1月12日與信息科溝通，提交優(yōu)化出庫單模板申請，增加顯示藥品庫存，以便藥師出庫時快速核對庫存，在此之后的藥品出庫均按照規(guī)定核對藥品庫存。通過對比首次分揀的差錯個數(shù)評價出庫單模板優(yōu)化后的出庫效果。

1.2.2 藥品出庫雙人核對前后的差錯比較 雙人核對即藥庫藥師首次分揀藥品完畢后將整件的藥品放在出貨區(qū)，零散的藥品放在出貨區(qū)出庫臺進行核對，核對后零散藥品裝箱，連同整件的藥品配送到藥房，藥房藥師再次核對驗收。以雙人核對為分組依據(jù)，比較組間的差錯率差異。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥品庫存核對前后的差錯率 庫存核對前后數(shù)據(jù)即首次分揀差錯數(shù)據(jù)，指標包括：（1）分揀的總藥品個數(shù)；（2）差錯藥品個數(shù)；（3）差錯率。差錯率=（差錯藥品個數(shù)/總藥品個數(shù)）×100%。

1.3.2 雙人核對前后藥品出庫差錯率 雙人核對的指標包括：（1）分揀的總藥品個數(shù)；（2）差錯藥品個數(shù)；（3）差錯率。差錯率=（差錯藥品個數(shù)/總藥品個數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究分析采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計，樣本數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，以n（%）表示，出庫單模板優(yōu)化的試驗組采用χ2檢驗；雙人核對試驗組采用麥克尼馬爾檢驗（McNemar's檢驗）[2]，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出庫差錯的詳細分類

出庫差錯的類別主要有數(shù)量差錯、出庫缺漏和藥品差錯，詳見表1。容易出錯的類型為數(shù)量差錯和藥品差錯中的名字類似差錯。

表1 2020年10月12日—2021年4月12日出庫差錯個數(shù)詳情統(tǒng)計

2.2 庫存核對和雙人核對的檢驗結果

藥庫出庫單模板優(yōu)化后的差錯率對比結果見表2，對照組分揀總藥品數(shù)9 020個，出錯個數(shù)44個，差錯率0.49%。觀察組分揀總藥品數(shù)7 337個，出錯個數(shù)15個，差錯率0.20%。χ2檢驗分析結果顯示組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。直接對比差錯率可得觀察組的差錯率小于對照組，表示核對庫存有效降低藥品分揀的差錯率。

表2 庫存核對兩組差錯率比較的χ2檢驗結果 [個（%）]

雙人核對的出錯率對比結果詳見表3，對照組出錯個數(shù)59個，差錯率0.36%。觀察組出錯個數(shù)9個，差錯率0.05%。實際頻數(shù)a為16 502表示在雙人核對前后均正確的出庫藥品有16 502個，實際頻數(shù)b為2指的是正確的藥品沒有配送到藥房造成的配送差錯，實際頻數(shù)c為52指的是通過核對發(fā)現(xiàn)并更正了核對前的52個藥品出庫差錯，實際頻數(shù)d為7指的是藥房核對時發(fā)現(xiàn)的錯誤，即核對前和核對后都發(fā)生的藥品出庫差錯。McNemar's檢驗的結果顯示組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即通過雙人核對有效降低了藥品出庫的差錯率。

表3 雙人核對兩組出錯率的McNemar's檢驗結果 [個（%）]

3 討論

3.1 針對藥品出庫差錯的優(yōu)化

2個配送缺漏的差錯為藥品已正確分揀但配送的時候漏拿，曾發(fā)生過節(jié)前藥品配送缺漏導致放假期間斷藥，藥庫藥師回院處理的尷尬情況。此類差錯根本原因是沒有界限清晰的出貨區(qū)，已出庫的藥品和未出庫的藥品容易混淆，導致裝貨的時候漏拿，針對這個差錯應嚴格按照色標管理劃分出界限清晰的出貨區(qū)，讓藥品有明確的界限，降低配送缺漏的差錯[3]。

核對庫存可以及時發(fā)現(xiàn)庫存差錯并修正，若等到季度盤點才發(fā)現(xiàn)錯誤會增加溯源的難度?！缎l(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》2020版[4]指導各地由以現(xiàn)場檢查、主觀定性為主的評審形式向以日常行為、客觀指標為主的評審工作模式轉變，雖然新版沒有對雙人核對制度做出明確規(guī)定，但2011版明確規(guī)定調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對，強調(diào)了雙人核對的重要性。雙人核對應滲透藥品流通流程的各個環(huán)節(jié)，容易忽略的環(huán)節(jié)有自動分包機的投料等。

本研究統(tǒng)計時間只有半年，存在樣本量較少、工作人員單一的問題，因此存在一定局限性。不同藥師存在不同的藥品的熟悉程度和責任心強度，如果有不同的出庫人員參與試驗設計，討論人員學歷、工作年限和職稱等因素對差錯率的影響，可以使得結果更加準確和具有代表性。后續(xù)針對此因素可以增加統(tǒng)計時間，多組藥師參與實驗，再次對差錯率深入研究分析。

3.2 優(yōu)化藥品包裝管理和工作環(huán)境，降低出庫差錯

藥品出庫差錯原因眾多，有主觀因素，也有客觀因素，在某種程度上不可避免[5]。藥品出庫差錯主要發(fā)生在數(shù)量差錯和藥品差錯，針對數(shù)量差錯首先藥庫藥師應熟悉不同藥品的包裝數(shù)量，目前入庫藥品中針劑除了沒有3支/盒的包裝從1支到10支/盒的包裝都有，口服藥品整包裝的有6、7、10盒/條等，繁瑣的拆零也對藥品分揀有影響，應盡量整包裝出庫藥品，減少藥品的拆零[6]。

散裝的藥品、包裝膜松散、藥品單條包裝過長等問題對于上架和調(diào)劑均有諸多不便，藥庫藥房可嘗試收集相關問題通過采購藥師反饋給廠家，讓廠家做出一些人性化的調(diào)整。有不少藥品在新批號到貨后發(fā)現(xiàn)包裝有變化，比如地屈孕酮片、氨甲環(huán)酸注射液由散裝的包裝改成10盒/條的包裝，克拉霉素膠囊新批號包裝去除了難拆的鋁膜外包裝，集采的利伐沙班片15盒/條的包裝改為10盒/條等。雖然廠家更改包裝也可能是其他原因，但確實方便了藥師上架和調(diào)劑。

工作環(huán)境也是一個影響差錯率的因素，具體表現(xiàn)為科室雜物多、科室領藥時間集中、人手不足等，通過對工作環(huán)境的優(yōu)化，物品擺放有序，過道整潔，合理拓展科室可利用空間如開辟文化建設園地等，豐富藥師精神，加強藥學認同感和歸屬感，培養(yǎng)更前強烈的責任心[7-8]。

減少藥品出庫差錯，降低調(diào)劑差錯事件的發(fā)生風險，不僅可促進臨床合理用藥，也可降低醫(yī)院成本[9-10]。

3.3 信息化手段融入日常工作，協(xié)助藥師降低差錯率

在信息化、智能化時代的發(fā)展浪潮下，醫(yī)院建設融入信息化智能設備是發(fā)展趨勢。針對藥庫的智能化管理，供應鏈系統(tǒng)（supply-processing-distribution supply chain system，SPD）和智能化藥庫管理系統(tǒng)均是有效的方式，通過與HIS系統(tǒng)對接，在各環(huán)節(jié)應用條碼識別、電子標簽等技術，形成藥品管理閉環(huán)，改善醫(yī)院藥品管理和調(diào)劑服務運行效率，促進管理精準化[11-12]。目前

本院住院藥房配備了自動分包機（automated tablet dispensing &packaging system，ATDPS），相比于傳統(tǒng)的手工擺藥具有快速、準確的優(yōu)勢，同時在工作中也發(fā)現(xiàn)了一些可以優(yōu)化的地方，如投料和核對單劑量包裝藥品時花費的巨大人力成本。ATDPS在我國許多醫(yī)院藥房得到應用和推廣，有效地降低了口服醫(yī)囑擺藥的工作量和差錯率，但藥品核對卻少有醫(yī)院做到智能化管理。ATDPS串聯(lián)藥品自動核對機（medicine detection machine，MDM）的應用，幾乎完全代替了人工核對，正確識別率非常高，不僅填補藥房自動化藥品分包管理上的漏洞，而且杜絕了在藥品調(diào)劑過程中因藥師個人經(jīng)驗和主觀性而產(chǎn)生的調(diào)劑錯誤，進一步降低了藥師的勞動強度，提高了藥品分包的準確性[13-14]。而關于藥品自動核對方面已有相關技術，通過采集藥品外觀圖片錄入系統(tǒng)，用視覺識別技術實現(xiàn)藥品自動核對、提高藥師的工作效率，也對藥師獨立值班時的核對工作提供幫助[15]。

綜上所述，雙人核對和庫存核對有效降低藥品出庫差錯率，工作中應用自動化、信息化手段防范工作差錯是未來發(fā)展的趨勢。隨著智能設備普及，藥師也應該存在危機感，加強自身專業(yè)知識儲備，逐步向以加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心的工作模式的轉變。