趙長(zhǎng)永，李道兵

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，遵義 563000）

泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)病多發(fā)病，居住院患者首位，我國(guó)發(fā)病率為1~5%[1]，目前經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最常用于腎臟及輸尿管上段結(jié)石的治療[2]。目前大多數(shù)腎穿刺通道需留置腎造瘺管，其作用為減少出血及尿外滲，二期處理殘石等，如過(guò)早拔出有腎臟大出血、尿外滲導(dǎo)致尿源性囊腫等并發(fā)癥可能[3]。留置腎造瘺管術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)高。無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡的使用可大大減少患者出院時(shí)間，減少病人痛苦，降低住院費(fèi)用[4-7]。但是腎穿刺通道無(wú)管化會(huì)使出血、尿外滲、尿性囊腫等風(fēng)險(xiǎn)增加，為減少無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡所帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚無(wú)統(tǒng)一腎穿刺通道處理方法，本研究探索白芨膠作為腎穿刺通道填塞材料可能性。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物及材料 新西蘭實(shí)驗(yàn)兔126只（雌雄不限），體重2.0 kg~2.5 kg，由遵義醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。實(shí)驗(yàn)中以顆粒飼料及自來(lái)水喂養(yǎng)，嚴(yán)格遵行遵義醫(yī)科大學(xué)《動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理準(zhǔn)則》。白芨購(gòu)自武漢博士德生物有限公司，將10 g白芨干粉加入100 mL蒸餾水中，攪拌均勻，呈膠凍狀，高壓消毒備用。明膠海綿購(gòu)自廣州快康醫(yī)療器械有限公司，微孔多聚糖止血粉，購(gòu)自江蘇奧科生物科技有限公司。

1.2 方法

1.2.1 腎穿刺通道動(dòng)物模型的建立 將126只家兔，隨機(jī)分成為白芨膠組、明膠海綿組及MPH組，每組42只。使用2%戊巴比妥(4 mg/kg)耳緣靜脈麻醉，下腹切口，打開(kāi)腹腔，分離輸尿管上端及腎臟背側(cè)，頭皮針穿刺輸尿管向腎盂注水。腎穿刺針沿腎臟背側(cè)正中穿刺腎盂，使用筋膜擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張至F16。腎穿刺通道填塞明膠海綿、MPH及白芨膠，記錄腎穿刺通道止血時(shí)間，關(guān)閉切口。

1.2.2 腎穿刺通道組織IL-10、TNF-α的監(jiān)測(cè) 3組實(shí)驗(yàn)兔各時(shí)間點(diǎn)處死，切取右腎。腎穿刺通道組織行HE染色，并行免疫組化，檢測(cè)IL-10、TNF-α的表達(dá)，均采用平均光密度測(cè)定：使用Leica Qwin采集圖像，每組選取非連續(xù)的切片6張，每張切片隨機(jī)選取3個(gè)視野，使用Image-proplus 6.0圖像分析軟件以積分光密度(IOD)為指標(biāo)，進(jìn)行相對(duì)定量分析。

1.2.3 止血時(shí)間、尿液晶體數(shù)量的監(jiān)測(cè) 術(shù)中準(zhǔn)確記錄各實(shí)驗(yàn)組腎臟穿刺通道止血時(shí)間。將各時(shí)間點(diǎn)抽取的膀胱尿液行尿沉渣定量分析，取得尿液結(jié)晶數(shù)量值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料進(jìn)行單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的使用（±s）表示，差異比較時(shí)使用單因素方差分析；兩兩比較采用Bonferroni法；不滿足正態(tài)分布的使用中位數(shù)及四分位（Median/P25-P75）表示，差異比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；所有分析使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 止血時(shí)間比較分析 各組腎穿刺通道止血時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，止血時(shí)間不全相同，明膠海綿組＜白芨膠組＜MPH組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組實(shí)驗(yàn)兔術(shù)中止血時(shí)間比較

2.2 尿液晶體數(shù)比較分析 三組尿液晶體數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，3 d和1W，白芨膠組尿液晶體數(shù)與其余兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2W，3W，4W，6W，8W，白芨膠組晶體數(shù)顯著低于其余兩組（P＜0.05）。

2.3 三個(gè)實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)尿液晶體數(shù)量比較。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的尿液晶體數(shù)的比較M ed i a n（P25-P75）

2.4 HE染色觀察穿刺通道腎組織病理變化 白芨膠組：3 d時(shí)腎穿刺通道見(jiàn)大量肉芽組織及新生血管形成，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2周后見(jiàn)少量瘢痕組織形成，3周后腎臟穿刺通道基本愈合，可見(jiàn)大量明顯老化的纖維組織而形成的較窄線性瘢痕組織。另外兩組顯示3周通道內(nèi)可見(jiàn)較多成熟的血管腔，伴有少量瘢痕組織增生以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，表明仍處于通道修復(fù)中；約于建模后6周左右才可見(jiàn)瘢痕組織，表明通道已基本愈合。

圖A~C白芨膠組，圖D~F明膠海綿組，圖G~I M PH組圖1各組腎穿刺通道HE染色結(jié)果

2.5 各時(shí)間點(diǎn)IL-10的表達(dá)的比較 各組IL-10免疫組化結(jié)果：顯微鏡下觀察陽(yáng)性染色呈棕黃色顆粒。IL-10的表達(dá)主要在腎小管及腎小球胞漿中。使用ToupView拍攝免疫組化監(jiān)測(cè)圖片，見(jiàn)圖2。不同時(shí)間位點(diǎn)各組腎臟穿刺通道組織中IL-10積分光密度(IOD)結(jié)果比較分析。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)IL-10的比較M ed i a n（P25-P75）

圖2 各組腎穿刺通道結(jié)果IL-10免疫組化結(jié)果

由表3可知，3 d，1 w，2 w，3 w，4 w，6 w，8 w，白芨膠組IL-10的表達(dá)顯著高于明膠海綿組及MPH組（P<0.05）。

2.6 免疫組織化學(xué)監(jiān)測(cè)兔腎穿刺通道組織TNF-α的表達(dá) 各組TNF-α免疫組化結(jié)果：顯微鏡下觀察陽(yáng)性染色呈棕黃色顆粒。TNF-α的表達(dá)在腎小管及腎小球胞漿中。使用ToupView拍攝免疫組化監(jiān)測(cè)圖片，見(jiàn)圖3。不同時(shí)間位點(diǎn)各組腎臟穿刺通道組織中TNF-α積分光密度(IOD)結(jié)果比較分析，見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)TN F-α的比較M ed i a n（P25-P75）

由表4可知，3d，1w，2w，3w，4w，6w，8w白芨膠組TNF-α的表達(dá)顯著低于明膠海綿組及MPH組（P<0.05）。

3 討論

白芨為蘭科植物白芨的干燥莖塊，有收斂、消腫生肌、止血、清熱利濕等功效，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合之功效，如糖尿病足、胃潰瘍等的愈合[8]。明膠海綿及微孔多聚糖（MPH）的止血作用已在臨床得到證實(shí)并廣泛使用[9-11]，本研究選取這兩種具有代表性的止血材料與白芨對(duì)比。研究結(jié)果證實(shí)止血時(shí)間明膠海綿組＜白芨膠組及MPH組。明膠海綿在術(shù)中通道止血時(shí)間最短，考慮原因?yàn)槊髂z海綿血液浸潤(rùn)后自身膨脹體積增加，導(dǎo)致物理壓迫止血，因而由于其與兩種材料。而白芨膠與MPH組止血時(shí)間無(wú)差異。對(duì)比HE染色結(jié)果，顯示白芨膠促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，由于其余兩種材料，創(chuàng)面愈合快，尿外滲及出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)減少。

圖3 各組腎穿刺通道結(jié)果TNF a免疫組化結(jié)果

在進(jìn)行穿刺通道填塞過(guò)程中，相當(dāng)于異物入腎臟，有結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)尿液結(jié)晶與結(jié)石形成密切相關(guān)，尿液中有形成分結(jié)晶的析出是結(jié)石形成的前提條件[12]。本研究使用尿液中結(jié)晶的數(shù)量評(píng)估結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)各組、各時(shí)間點(diǎn)尿液結(jié)晶數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)在3 d和1w時(shí)白芨膠組與明膠海綿組及MPH組所產(chǎn)生的晶體數(shù)量無(wú)差異，之后各時(shí)間短點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組尿液晶體顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢酝茢喟总改z應(yīng)用與腎臟穿刺通道，結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)較另外兩種材料低。具體結(jié)晶的類(lèi)型及結(jié)晶產(chǎn)生的基質(zhì)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

TNF-α是由肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞等分泌的一種細(xì)胞因子，具有著廣泛的生物學(xué)活性，大量的TNF-α聚集與組織創(chuàng)面則增強(qiáng)微血管壁通透性，改變黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性，促使內(nèi)皮細(xì)胞表面從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)換到促凝血狀態(tài)，促進(jìn)黏膜小血管在炎癥時(shí)局部形成微血栓，終致黏膜局部微循環(huán)障礙而致微血管內(nèi)凝血，而且導(dǎo)致細(xì)胞破壞，溶酶體漏出，炎性質(zhì)物釋放，使組織營(yíng)養(yǎng)不良[13]。在腎臟創(chuàng)面大量表達(dá)后，TNF-α可以通過(guò)其促炎癥反應(yīng)作用，加重對(duì)腎小球、腎小管等的損傷，不利于組織愈合。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)白芨膠可下調(diào)穿刺通道中TNF-α的表達(dá)，促進(jìn)穿刺通道損傷的愈合。IL-10是一種由T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌并釋放的一種炎癥因子，可改善局部微循環(huán)，抗炎、抗免疫、抗纖維化作用[14]。白芨膠作用于腎穿刺通道，經(jīng)研究其IL-10的表達(dá)顯著高于另外兩組。白芨膠可以上調(diào)IL-10，下調(diào)TNF-α，從而在細(xì)胞因子層面，促進(jìn)穿刺通道愈合。

4 結(jié)論

白芨膠應(yīng)用于腎穿刺通道術(shù)中止血效果好，更利于穿刺通道組織的愈合。