朱麗文，張芬芬

(重慶牙科醫(yī)院，重慶 400010)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)是一種新型急發(fā)性呼吸道病毒傳染疾病，目前為國際性重要公共衛(wèi)生事件。隨著全球疫情持續(xù)出現(xiàn)，我國仍存在疫情反復(fù)的危險[1]?！缎滦凸跔畈《玖鞲蟹窝字委煼椒?試用第六版)》認(rèn)為，在比較密閉的自然環(huán)境中長期裸露于高含量氣溶膠狀況下，具有呼吸道疾病交叉感染的可能性，屬于在特殊條件下的機(jī)會性傳染[2]?？谇辉\療的空間通常較為獨立和密閉，患者取下口罩，與醫(yī)生之間近距離交談，隨后牙科動力裝置運作不斷噴濺大量物質(zhì)，尤其在使用超聲潔牙設(shè)備時，會產(chǎn)生含有患者唾液、血液、鼻咽分泌物、牙菌斑、有害細(xì)菌的氣溶膠。據(jù)口腔醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，口腔診療需求持續(xù)增長，目前潔牙、牙齒矯正、口腔治療等項目需求占比穩(wěn)居前三，分別為44%、13%、12%[3]。目前，已研究證實的新冠肺炎傳播途徑包含飛沫、直接接觸、密切接觸和糞口途徑，診室操作也可以引起傳染[4]。若在不知情下，攜帶新型冠狀病毒的患者就診時，會對口腔醫(yī)務(wù)人員及其他患者構(gòu)成潛在威脅。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要通過控制超聲潔牙時氣溶膠污染，科學(xué)有序地防止病毒經(jīng)診室傳播擴(kuò)散，在新冠肺炎疫情防控期安全開展口腔日常保健工作。

1 超聲潔牙中氣溶膠的形成和傳播風(fēng)險

超聲潔牙的基本操作是利用頻率為20 kHz以上的超聲波振動效能，配合水霧沖洗來清除依附在牙面、牙周袋內(nèi)的牙石及牙菌斑和色漬，其基本原理在于振動。牙結(jié)石是致病菌附著的場所，一旦使用高頻牙科設(shè)備，含有大量微生物的唾液在共振作用下被霧化，將導(dǎo)致細(xì)菌和病毒以氣溶膠的形式迅速播散在診室空氣中。研究表明，在口腔診療操作中，超聲波振動產(chǎn)生的氣溶膠污染量最大[5]。

氣溶膠的傳播風(fēng)險與其微粒的大小有關(guān)?？谇粐姙R物中粒度超過50 μm的粒子為飛沫，而粒度不足50 μm的為氣溶膠顆粒，能在空氣中飄浮較長時間，成為空氣傳染的主要介質(zhì)。研究證實，粒度為10～30 μm的細(xì)菌氣溶膠顆粒，能侵入鼻腔和上氣道內(nèi)；6～10 μm的顆粒能沉著于小支氣管內(nèi)；1～5 μm的微粒則能侵入人體肺深部，此微粒具有強(qiáng)大的滲透力，很容易寄生在肺內(nèi)細(xì)小分支上，被認(rèn)為是最易吸入人體肺內(nèi)傳染病菌的微粒。超聲潔牙操作中產(chǎn)生的氣溶膠粒徑大多小于0.5 μm，進(jìn)入人體肺部的風(fēng)險很高[6]。目前，新型冠狀病毒在氣溶膠中是否存在及傳播擴(kuò)散的報道較少見。但由于在比較密閉的環(huán)境下，高頻震蕩會產(chǎn)生大量氣溶膠，且常規(guī)防護(hù)裝備在阻擋新型冠狀病毒時效率較低[5]。因此，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在超聲潔牙時采取相應(yīng)的防控措施至關(guān)重要。

2 超聲潔牙中氣溶膠污染的防控措施

2.1預(yù)檢分診和篩查 嚴(yán)格控制傳染源，在診療前對潔牙患者進(jìn)行篩選和危險性評價，以確定其在疫情防控期是否能實施口腔潔牙操作。此外，為最大限度避免新型冠狀病毒經(jīng)診室傳播，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范預(yù)檢制度，對潔牙患者和陪同人員進(jìn)行必要的分診、篩查和記錄。

首先，對所有來院患者及陪同人員在醫(yī)院入口處執(zhí)行預(yù)檢分診，對潔牙保健科接診患者仍須執(zhí)行科室內(nèi)二次預(yù)檢。預(yù)檢分診人員須用紅外線體溫計測量其體溫，并嚴(yán)格詢問流行病學(xué)史及排查有無感染新冠肺炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、干咳、乏力、嗅覺味覺減退等，查看健康碼、行程碼，要求非治療過程全程佩戴口罩。此外，對所有來自或途經(jīng)國內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)等人員，需攜帶48 h內(nèi)核酸檢測陰性報告。對于就診時無體溫異常等相關(guān)癥狀和體征患者，健康碼和行程碼為“綠碼”方可就診。對可疑患者應(yīng)及時做好分流和向上級報告，并將患者及時送往定點機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診治療，確保將風(fēng)險患者排除在診療范圍之外。

2.2減少口腔內(nèi)致病微生物的數(shù)量 口腔環(huán)境中含有大量細(xì)菌，齦上、齦下牙結(jié)石是牙菌斑附著的場所。最早定植于牙菌斑中的先鋒菌有血鏈球菌、緩征鏈球菌、唾液鏈球菌等，牙周病患者在超聲潔牙時可向室內(nèi)空氣中散布大量牙菌斑中致病微生物。研究顯示，口腔診室空氣中血鏈球菌的構(gòu)成比例最大，其次是緩癥鏈球菌[7]。因此，如何降低口內(nèi)致病菌載量，是減少“禍從口出”的關(guān)鍵。

在實施操作前后，對患者應(yīng)用葡萄糖酸溴己定或聚乙烯毗咯烷酮碘等廣譜抗菌性漱口水漱口3 min，這樣能夠快速降低患者唾液中的病原微生物數(shù)量，進(jìn)而減少氣溶膠感染的危險。因此，在進(jìn)行超聲潔牙前，口腔醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者采用正確的方法使用抗菌漱口液漱口。聚維酮碘稀釋液被證實可抑制嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒和中東呼吸綜合征病毒的活性[8]，其對新型冠狀病毒的效應(yīng)目前尚不清楚，而臨床常用的氯己定對新型冠狀病毒無效。若能研制出有效減少口內(nèi)新型冠狀病毒載量的漱口液，則可大幅提高防控期超聲潔牙的安全性。

針對中重度牙結(jié)石、牙齦紅腫易出血、牙周組織膿腫等患者，其口內(nèi)細(xì)菌含量較高，潔牙時盡可能在低功率下進(jìn)行或使用傳統(tǒng)手工潔刮治器械，操作動作應(yīng)輕柔，在口內(nèi)沖洗時應(yīng)限制液體流量，以降低患者唾液、血液噴濺，減少致病微生物被帶出進(jìn)而污染環(huán)境的風(fēng)險[9]。

2.3降低口周氣溶膠微生物濃度 研究表明，經(jīng)超聲潔牙患者和醫(yī)護(hù)工作者身體表面的細(xì)菌污染是術(shù)前的30余倍[10]。潔牙中所用的三用槍頭、拋光橡皮輪、噴砂工具等，會在患者口周產(chǎn)生大量噴濺物造成氣溶膠污染。操作時，離患者頭部和潔牙工作尖端越近，被噴濺物污染的程度就越重，患者臉部、醫(yī)護(hù)人員臉部、牙椅燈和痰盂均為重災(zāi)區(qū)。因此，降低患者口周氣溶膠微生物濃度，可有效控制污染向四周擴(kuò)散。

對診室內(nèi)氣溶膠污染空間分布的調(diào)查表明，口腔周圍約150 cm半徑范圍內(nèi)均會受到氣溶膠污染，而在口腔附近約50 cm半徑范圍內(nèi)的空氣污染尤為嚴(yán)重，隨著工作距離的增大，污染程度逐步降低[11]。重點降低口周50 cm范圍氣溶膠微生物濃度是關(guān)鍵。因此，應(yīng)強(qiáng)化診室內(nèi)“四手操作”，助手在椅旁用吸引器及時吸走患者口腔周圍的噴濺物，可清除口周93%～96%的氣溶膠，有效減少室內(nèi)空氣中致病微生物含量[12]。強(qiáng)力吸引裝置的平均功率范圍為0.038～0.045 MPa。開啟潔牙機(jī)頭前，護(hù)士椅旁手持強(qiáng)力吸引器，在離潔牙機(jī)頭工作尖端約5 mm處隨其使用范圍的變化而移動。有了強(qiáng)吸輔助，口內(nèi)細(xì)菌于尚未播散時被濾除，即可降低治療區(qū)的需氧菌、厭氧菌數(shù)量，還能降低振動時產(chǎn)生的血液和牙結(jié)石碎屑對醫(yī)護(hù)人員的潛在風(fēng)險。因此，日常口腔診療中應(yīng)強(qiáng)化“四手操作”和強(qiáng)吸輔助。

2.4加強(qiáng)空氣循環(huán)，改善診室內(nèi)空氣質(zhì)量 潔牙開始后30～60 min內(nèi)，室內(nèi)氣溶膠污染較嚴(yán)重，一直維持到到潔牙結(jié)束后10 min，空氣中細(xì)菌數(shù)量才開始減少，這與氣溶膠和飛沫都可長期彌散于空氣中有關(guān)。相對密閉的診室環(huán)境也是氣溶膠污染的主要因素。潔牙結(jié)束后，氣溶膠彌散在通氣條件較差的診室里，懸浮時間長達(dá)2 h[13]，因此提高室內(nèi)通氣量十分必要?？谇辉\室應(yīng)貫徹“一患一室”原則，采取開窗通氣、添加通風(fēng)設(shè)備、過濾循環(huán)室內(nèi)空氣等方法將其稀釋到較低濃度。若空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)為全空氣系統(tǒng)時，應(yīng)關(guān)閉回風(fēng)閥，采用全新風(fēng)方式運行；若空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)為無新風(fēng)的風(fēng)機(jī)盤管系統(tǒng)(類似家庭分體式空調(diào))時，應(yīng)開門或開窗，加強(qiáng)空氣流通。診室中開窗通風(fēng)要求為每天2～3次，每天最少30 min。

2.5加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù) 口腔醫(yī)護(hù)人員須近距離接觸患者，其易受到患者唾液、血液噴濺，感染風(fēng)險較大?？谇会t(yī)生的面部通常是氣溶膠污染的中心部位，而眼部與鼻部均為最易被感染部位，致病微生物可通過眼結(jié)膜、鼻黏膜等部位入侵人體[14]。因此，口腔科醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。除了使用面屏和護(hù)目鏡能有效阻擋噴濺物，正確佩戴N95口罩，能濾除直徑0.1 μm以上的95%氣溶膠顆粒。

另一方面，院內(nèi)須加強(qiáng)開展全員培訓(xùn)和考核，熟悉相關(guān)政策要求和新型冠狀病毒感染防控等知識。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵循手衛(wèi)生原則，在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后5個時間點采取手衛(wèi)生措施。手衛(wèi)生措施包括流動水洗手和手消毒等，如有可見污物，應(yīng)使用流動水和洗手液清洗雙手；如無可見污物，宜使用對新型冠狀病毒有效的含乙醇等成分的手消毒劑進(jìn)行消毒。脫下防護(hù)用品及工作服后一定進(jìn)行手消毒，戴手套不能代替洗手，非清潔的手不要接觸口、鼻、眼等。

潔牙操作結(jié)束后10 min，空氣中的菌落總數(shù)仍超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后醫(yī)生一般會與患者溝通，囑咐潔牙后注意事項或預(yù)約復(fù)診等，此時醫(yī)護(hù)人員最易掉以輕心，疏忽治療完畢后的自我保護(hù)，過早去除保護(hù)用具。因此，個人防護(hù)措施應(yīng)持續(xù)到離開診室后，確保在摘下面屏口罩時不被室內(nèi)氣溶膠污染。

2.6加強(qiáng)室內(nèi)物體表面及空氣消毒 接觸污染物品也可造成感染。氣溶膠在空氣中懸浮一段時間后會有小部分下沉，含新型冠狀病毒的氣溶膠可下沉到診室內(nèi)物品表層，比如牙椅表面、電腦、鼠標(biāo)、桌面等，易造成接觸傳播。研究表明，不同種類的冠狀病毒都能在金屬表面、玻璃或塑膠等無生命物體表面持續(xù)9 d以上[15]。已被確認(rèn)可有效滅活新型冠狀病毒的試劑有乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑，表面消毒可在1 min內(nèi)將其有效滅活。因此，需對牙椅、綜合治療臺和周圍物品實施嚴(yán)格的表面清洗消毒，同時加強(qiáng)診間消毒。潔牙結(jié)束后立即使用500 mg/L含氯制劑擦拭診室物體表面。接診下一位患者之前，在可能污染的物品表面更換一次性避污膜，粘貼部位包括牙椅燈把手、綜合治療臺把手、功能按鍵、高速手機(jī)及超聲潔牙儀接口等。

對診室空氣進(jìn)行消毒，也能有效減少室內(nèi)氣溶膠中的病原細(xì)菌。目前，室內(nèi)空氣殺菌方式有臭氧、紫外線和化學(xué)殺菌法等，其具有產(chǎn)生時間快、有效濃度低的優(yōu)勢[16]。由于臭氧和化學(xué)噴霧對呼吸道刺激性較大，建議每天潔牙診療完畢后，對室內(nèi)進(jìn)行紫外線殺菌。紫外線燈光照時間為1 h，為避免皮膚和眼睛受損，應(yīng)在室內(nèi)無人的狀態(tài)下進(jìn)行，再開窗通風(fēng)30 min，從而降低感染風(fēng)險。

3 小 結(jié)

隨著國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)的飛速發(fā)展和民眾生活水平的日益提高，人們對口腔保健的意識不斷增強(qiáng)，在口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診潔牙的人數(shù)逐年增加。因口腔診療的特殊性，超聲潔牙設(shè)備在高頻振動下產(chǎn)生大量飛沫和氣溶膠，其致病微生物經(jīng)由呼吸道傳染，對口腔醫(yī)護(hù)人員及患者構(gòu)成潛在威脅。目前，新冠肺炎疫情在國內(nèi)得到了有效控制，但該病毒潛伏期長，因此在疫情防控期降低氣溶膠傳播風(fēng)險受到口腔醫(yī)療行業(yè)的高度重視?？谇会t(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門應(yīng)通過制定合理的安全措施嚴(yán)控傳染源，降低致病性氣溶膠在診室內(nèi)的傳播風(fēng)險，保障廣大患者和醫(yī)務(wù)人員的就診安全，以便更好地開展口腔潔牙保健工作。