陳熒野 綜述，姜 慶△，陳 勇 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010；2.重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院泌尿外科，重慶 408000)

尿路上皮癌(UC)是泌尿外科常見惡性腫瘤之一，每年全球新發(fā)及死亡人數(shù)分別為57.3萬例與21.3萬例[1]。在過去的10年中，聯(lián)合治療在UC領(lǐng)域的應(yīng)用取得了飛速的發(fā)展。以往常用的聯(lián)合方案是以化療為基礎(chǔ)的多種抗腫瘤藥物聯(lián)合策略，但化療藥物的短時效性、低耐受性及高復(fù)發(fā)率限制了該聯(lián)合方案的應(yīng)用。鑒于免疫檢查點抑制劑(ICIs)作為新型抗腫瘤方案在UC領(lǐng)域顯示出的獨特優(yōu)勢，本文主要綜述了基于程序性死亡受體1(PD-1)/程序性死亡配體1(PD-L1)抑制劑的新型聯(lián)合治療在局部晚期或轉(zhuǎn)移性UC領(lǐng)域的臨床試驗現(xiàn)狀，并對其前景進行了探討。

1 ICIs聯(lián)合傳統(tǒng)治療方案

1.1ICIs聯(lián)合化療 免疫治療已成為多種晚期癌癥的一線治療方案，但由于腫瘤對機體免疫系統(tǒng)的抑制作用，單用免疫藥物療效有限。隨后大量研究表明，化療不僅可以通過細胞毒性殺傷癌細胞，也可通過多種途徑激活免疫系統(tǒng)，二者的聯(lián)合方案預(yù)示著晚期UC的治療方向。IMvigor-130研究旨在評價阿替利珠單抗聯(lián)合同期鉑類化療治療晚期或轉(zhuǎn)移性UC患者的優(yōu)勢。該研究結(jié)果顯示，與單藥組比較，免疫治療聯(lián)合化療能適當(dāng)延長患者無進展生存時間(PFS,8.2個月vs.6.3個月)及中位總生存期(OS,16.0個月vs.13.4個月)，其安全性與單藥組的安全性一致[2]。而KEYNOTE-361研究結(jié)果顯示，在一線鉑類化療的基礎(chǔ)上加用帕博利珠單抗并不會顯著提高療效[3]，但在IMvigor-130研究的亞組分析中，與單藥組比較，聯(lián)合方案有效地改善了PD-L1高表達患者的OS(23.6個月vs.15.9個月)，提示應(yīng)用免疫治療聯(lián)合化療時需要篩選特定的獲益人群。

1.2ICIs聯(lián)合放療 放射治療(RT)與免疫治療結(jié)合治療惡性腫瘤是近期研究的熱點。RT可通過免疫刺激作用誘導(dǎo)免疫原性細胞死亡，以及增加促炎癥因子釋放，上調(diào)Abscopal效應(yīng)，進而促進CD8+T細胞積聚和活化，最終提高免疫治療的應(yīng)答率，同時放療的免疫抑制作用也可上調(diào)癌細胞中PD-L1的表達，增強ICIs與RT聯(lián)合治療的臨床療效。但值得注意的是，長療程放療同樣會消耗淋巴細胞，降低機體免疫效應(yīng)[4]。在WILKINS等[5]進行的轉(zhuǎn)移性膀胱癌的Ⅰ期試驗中，RT聯(lián)合應(yīng)用帕博利珠單抗組客觀緩解率(ORR)為44.4%，顯著提高了抗腫瘤療效，但仍需更多的研究去探索免疫治療的最佳劑量和放療的持續(xù)時間。此外，關(guān)于放療的最佳劑量/分次、靶體積和照射部位等仍值得探討。目前，正在進行的臨床試驗，如SWOG1806、KEYNOTE-992正在評估膀胱癌中阿替利珠單抗或帕博利珠單抗同步放化療的臨床療效。

2 ICIs聯(lián)合新型治療方案

2.1ICIs聯(lián)合抗體-藥物偶聯(lián)物(ADCs) ADCs末端結(jié)合有細胞毒性劑，可靶向癌細胞表面蛋白將細胞毒藥物優(yōu)先輸送至目標(biāo)細胞，使腫瘤細胞微環(huán)境快速達到有效藥物濃度，減少全身分布，從而安全、高效的殺傷腫瘤細胞。

2.1.1靶向Nectin-4 Nectin-4是一種細胞黏附分子，在包括UC在內(nèi)的多種癌癥中高度表達[6]，靶向Nectin-4的ADCs藥物Enfortumab vedotin(EV)于2019年11月被批準(zhǔn)用于鉑類化療難治的晚期UC患者的二線治療。近期研究人員試圖評估EV與PD-1/PD-L1單抗相結(jié)合的可行性，結(jié)果顯示，EV聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期UC患者ORR為73.3%，有15.6%達到完全緩解率(CR)，聯(lián)合用藥組與單獨用藥安全性相似，但有著更好的客觀反映率[7]。該方案在抗腫瘤活性及安全性方面展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景，該聯(lián)合療法的Ⅲ期試驗正在進行中(NCT04223856,EV-302)。

2.1.2靶向人表皮生長因子受體-2(HER-2) 有研究發(fā)現(xiàn)，0～59%的UC患者存在HER-2基因的突變或擴增，0～89%的UC患者存在Her-2蛋白過表達[8]。靶向HER-2的維迪西妥單抗(RC-48)關(guān)鍵Ⅱ期研究(NCT03809013)顯示，RC-48在64例晚期UC患者中的ORR達到50%，中位OS為14.2個月[9]。鑒于RC-48在晚期UC中的良好活性，國內(nèi)研究者試圖探究RC-48聯(lián)合特瑞普利單抗治療晚期UC的臨床療效，初步研究結(jié)果顯示，32例轉(zhuǎn)移性UC患者總ORR為75%，CR為15%，其中HER-2表達(3+)組ORR高達100%，HER-2表達(1+、0)組ORR分別為66.7%、50%，提示無論HER-2水平如何，免疫治療聯(lián)合ADCs藥物都展現(xiàn)出較好的臨床療效[10]。作為國內(nèi)研發(fā)的藥物，特瑞普利聯(lián)合RC-48或?qū)⒚黠@改善國內(nèi)晚期UC患者預(yù)后。而Ⅰb期研究DS8201-A-U105旨在探索靶向HER-2的新型ADCs藥物Trastuzumab deruxtecan(也稱為DS-8201a)聯(lián)合納武單抗治療一線化療后進展的晚期UC的療效與安全性。該研究結(jié)果顯示，HER-2過表達組ORR為36.7%，其中CR為13.3%，中位PFS及OS分別為6.9個月和11.0個月[11]。該聯(lián)合方案對HER-2過表達的晚期UC患者的初步療效確切，但需引起關(guān)注的是該隊列組約75.3%患者發(fā)生了3級以上治療相關(guān)不良反應(yīng)，約23.5%患者應(yīng)用DS-8201a后出現(xiàn)了間質(zhì)性肺炎。因此，該聯(lián)合方案在實際臨床應(yīng)用中需警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。2.1.3靶向滋養(yǎng)層細胞表面抗原(Trop-2) Trop-2在轉(zhuǎn)移性UC中的表達率高達95%，而在正常組織中很少表達，因此Trop-2是局部晚期或轉(zhuǎn)移性UC的理想靶點。Ⅱ期研究TROPHY-U-01隊列1表明，靶向Trop-2的戈沙妥珠單抗(SG)在113例經(jīng)鉑類和免疫治療進展的UC患者中的ORR達到27%，中位OS為10.9個月[12]。該研究隊列3主要探討SG聯(lián)合帕博利珠單抗治療轉(zhuǎn)移性UC患者療效，目前共入組41例鉑類化療后進展的可評價患者，其中位隨訪時間為5.5個月，ORR(34%)優(yōu)于隊列1，中位PFS為5.5個月，中位OS未達到[13]?？偟膩碚f，免疫治療聯(lián)合ADCs治療晚期UC展示出了良好的抗腫瘤活性，但聯(lián)合療法同時也增加了藥物不良反應(yīng)，目前需要更多臨床數(shù)據(jù)來支持該方案的推廣應(yīng)用。聯(lián)合療法將是未來的發(fā)展趨勢，目前雙ADCs藥物(SG聯(lián)合EV)聯(lián)合應(yīng)用于晚期UC的研究(NCT03869190)也在進行中。

2.2ICIs聯(lián)合靶向治療 靶向治療主要通過干擾特定分子或分子靶點來遏制腫瘤的生長和擴散，然而基因不穩(wěn)定性、腫瘤異質(zhì)性及藥物毒性仍限制了靶向治療的使用。近期研究者試圖探究靶向治療聯(lián)合免疫治療的可行性。

2.2.1成纖維細胞生長因子受體(FGFR)抑制劑 T細胞反應(yīng)是腫瘤免疫治療起效的基礎(chǔ)。UC可分為T細胞炎癥亞型和非T細胞炎癥亞型，后一種與FGFR有關(guān)，這為ICIs與FGFR抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于UC提供了理論依據(jù)。有研究顯示，與單獨使用FGFR1-3抑制劑AZD4547相比，AZD4547加杜伐利尤單抗可輕度增加ORR(29%vs.20%)，但中位OS時間及中位PFS時間無顯著變化[14-15]。提示加用FGFR抑制劑能克服部分UC患者對PD-1/PD-L1抑制劑的藥物抵抗，但并不能改善UC患者的遠期療效，其原因可能與患者免疫微環(huán)境尚不明確有關(guān)，明確UC患者的內(nèi)在免疫微環(huán)境機制將會拓展該聯(lián)合方案的應(yīng)用前景。

2.2.2聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制劑 PARP抑制劑主要通過增加新抗原暴露和T細胞浸潤來放大DNA損傷，增加腫瘤突變負荷及促進腫瘤免疫啟動。同時，PARP抑制劑的使用也可導(dǎo)致腫瘤細胞中PD-L1上調(diào)，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸。因此，研究者推測PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合PARP抑制劑可能提高晚期或轉(zhuǎn)移性UC患者臨床療效。BISCAY試驗評估了PARP抑制劑奧拉帕尼與杜伐利尤單抗聯(lián)合治療晚期UC的臨床療效，最新結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組與杜伐利尤單抗聯(lián)合安慰劑組有著相似的中位PFS時間[16]，提示PARP抑制劑尚不能增加杜伐利尤單抗單抗的活性，其原因可能與免疫活性環(huán)境改變有關(guān)。該研究同樣指出，在應(yīng)用了杜伐利尤單抗的DNA同源修復(fù)基因缺陷患者亞組中，加用奧拉帕尼組PFS延長了3.8個月。因此，未來可能需要更為精準(zhǔn)的生物標(biāo)記物來篩選可能獲益的患者。

2.2.3多靶點酪氨酸激酶抑制劑(TKI) 侖伐替尼是一種TKI，其既可通過多種機制調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中免疫細胞功能，也可促進PD-L1泛素化降解，避免PD-L1抑制劑引起的PD-L1上調(diào)，從而實現(xiàn)與免疫治療的協(xié)調(diào)效應(yīng)。KEYNOTE-146研究入組了20例轉(zhuǎn)移性UC患者，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗組ORR達25%，中位PFS為5.4個月，為其Ⅲ期研究提供了理論依據(jù)[17]。但后續(xù)的Ⅲ期研究(LEAP-011)結(jié)果顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼組與聯(lián)合安慰組具有相似的PFS(4.2個月vs.4.0個月)與OS時間(11.2個月vs.13.8個月)[18]，該抗血管靶向藥物聯(lián)合免疫治療似乎只能作為晚期UC后續(xù)替代治療選擇。

2.3雙ICIs聯(lián)合療法 細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)是CD28免疫球蛋白亞家族的一種抑制性受體，主要包括伊匹木單抗(Ipilimumab)、特雷木單抗(Tremelimumab)等。CTLA-4與PD-1/PD-L1有著類似的作用機制，但PD-1主要介導(dǎo)免疫應(yīng)答的效應(yīng)期，而CTLA-4介導(dǎo)免疫應(yīng)答的啟動期，同期阻斷這2條免疫途徑可能增強抗腫瘤活性。CheckMate032試驗評估了納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療順鉑難治性晚期UC患者的臨床療效，研究結(jié)果表明聯(lián)合治療組ORR顯著高于單獨使用納武單抗組(38.0%vs.25.6%)[19]，進一步長期隨訪結(jié)果顯示，高劑量的伊匹單抗可增強抗腫瘤活性，且無明顯藥物毒性[20]。另一項Ⅱ期試驗(DANUBE)結(jié)果表明，杜伐利尤單抗聯(lián)合特雷木單抗治療晚期UC患者中位OS為15.1個月(95%CI:13.1～18.0)，而化療組為12.1個月(HR=0.85，95%CI:0.72～1.02;P=0.075)，而該聯(lián)合用藥組PFS時間低于單獨化療組(4.1個月vs.5.8個月)，提示聯(lián)合用藥模式在疾病進展初期療效雖不如化療，但具有較好的遠期療效。值得注意的是，該研究同樣表明在PD-L1表達陽性的人群中聯(lián)合用藥組與杜伐利尤單抗組具有類似的中位OS(15.1個月vs.14.4個月)，但具有更高的不良事件發(fā)生率[21]。提示雙免疫療法雖然能增加抗腫瘤活性，但需要探索更準(zhǔn)確的生物標(biāo)記物來篩選特定人群及更周全的方案降低聯(lián)合用藥毒性，從而確定雙免疫療法在UC領(lǐng)域的潛在作用。

2.4ICIs聯(lián)合吲哚胺2,3-雙加氧酶1(IDO1) IDO1的過度表達可刺激腫瘤產(chǎn)生犬尿氨酸(色氨酸的中間產(chǎn)物)來抑制機體免疫反應(yīng)，而PD-1單抗可上調(diào)IDO1表達，同時抑制PD-1和IDO1可能增強抗腫瘤療效。有研究發(fā)現(xiàn)，30例接受IDO1抑制劑BMS-986205與納武單抗的晚期膀胱癌患者ORR與疾病控制率(DCR)分別為37%和56%，其中7例達到了CR，顯示出良好的臨床療效及可控的安全性[22]。該研究中PD-L1陽性表達組ORR為50%，提示PD-L1表達陽性的膀胱癌患者能有更好的獲益?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，研究者擴大研究了ICIs聯(lián)合IDO1抑制劑的應(yīng)用領(lǐng)域，有關(guān)帕博利珠單抗聯(lián)合IDO1抑制劑Epacadostat應(yīng)用于根治性膀胱癌切除術(shù)前的新輔助治療、BMS-986205和(或)納武單抗和(或)卡介苗治療非肌層浸潤性膀胱癌的研究正在進行中，研究結(jié)果同樣值得期待。

3 潛在生物標(biāo)志物

盡管基于免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合治療在晚期UC患者的全身治療中療效確切，但僅有部分患者能從中獲益，開發(fā)潛在的生物標(biāo)志物以達到晚期患者的精準(zhǔn)治療尤為重要。

3.1PD-L1表達 多項研究表明，PD-L1高表達與UC患者的不良預(yù)后相關(guān)，其是目前研究最為成熟的生物標(biāo)志物。抑制腫瘤細胞中PD-L1的表達可增強免疫監(jiān)測，并降低PD-L1引起的非免疫檢查點功能。為探究PD-L1表達陽性的晚期UC患者是否具有更好的免疫治療療效，國內(nèi)一項納入2064例患者的薈萃分析表明，PD-L1表達陽性組在DCR、OS上均高于總體人群。但由于PD-L1檢測平臺、PD-L1高表達判讀方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，不同研究結(jié)果差異較大，未來需要探索統(tǒng)一可靠的PD-L1檢測方法來預(yù)測UC患者預(yù)后。

3.2腫瘤突變負荷(TMB) TMB被認為是預(yù)測UC免疫治療的最普遍生物標(biāo)志物，UC中EP300突變與較高TMB相關(guān)，并促進了抗腫瘤反應(yīng)，預(yù)示著較好預(yù)后，提示EP300可用作預(yù)測免疫反應(yīng)的標(biāo)志物[23]。除此之外，與TMB相關(guān)微衛(wèi)星不穩(wěn)定及錯配修復(fù)基因缺陷在預(yù)測UC免疫治療療效的研究也正在進行中。

3.3癌癥基因圖譜(TCGA) 膀胱癌可根據(jù)基因表達特征分為不同的分子亞型，其可能影響膀胱癌預(yù)后及治療療效。IMvigor210研究發(fā)現(xiàn)，所有TCGA亞型患者均對阿特珠單抗有明顯應(yīng)答，且管腔乳頭亞型患者應(yīng)答明顯高于其他亞型[24]。有研究基于TCGA數(shù)據(jù)庫構(gòu)建了一項免疫相關(guān)基因?qū)?IRGPs)風(fēng)險模型用于預(yù)測膀胱癌患者預(yù)后，結(jié)果顯示細胞外基質(zhì)(ECM)、基質(zhì)細胞和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)相關(guān)的基因集在高危人群中富集，預(yù)示著不良預(yù)后[25]。通過評估免疫參數(shù)(包括免疫細胞浸潤、免疫檢查點、腫瘤微環(huán)境、TMB等)與分子機制構(gòu)建風(fēng)險模型能更好精準(zhǔn)化預(yù)測膀胱癌患者生存結(jié)局。

3.4長鏈非編碼RNA(lncRNA) lncRNA廣泛參與代謝與免疫的關(guān)鍵生理過程。有研究發(fā)現(xiàn)，基于缺氧lncRNA特征的風(fēng)險評分可準(zhǔn)確預(yù)測BC患者預(yù)后及化療和免疫療效，并與臨床病理參數(shù)和免疫細胞相關(guān)[26]。另一項研究表明，5種自噬相關(guān)的lncRNA(LINC02178、AC108449.2、Z83843.1、FAM13A-AS1、USP30-AS1)與膀胱癌患者OS之間存在顯著相關(guān)性，其基因富集分析表明高危組癌癥和自噬相關(guān)通路顯著富集，低危組免疫調(diào)節(jié)通路富集[27]。提示基于lncRNA特征可準(zhǔn)確預(yù)測膀胱癌患者預(yù)后，但需要更多研究來證實lncRNA在真實世界的應(yīng)用效果。

3.5循環(huán)腫瘤細胞(CTC)與循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA) 腫瘤細胞擴散是腫瘤進展的關(guān)鍵步驟，UC患者體循環(huán)中存在一定數(shù)量CTC與ctDNA。一項納入了30項研究共計2 164例患者的薈萃分析顯示，CTC與較差的PFS、OS及腫瘤異質(zhì)性顯著相關(guān)[28]。提示CTC可作為判斷UC患者預(yù)后的參考，更重要的是可用于新輔助化療的治療決策。ctDNA可立即反映腫瘤進展的階段，并可在分子基礎(chǔ)上實時連續(xù)監(jiān)測疾病進展和治療反應(yīng)。但由于檢測技術(shù)的不同、高昂的基因檢測費用及臨床證據(jù)的欠缺，ctDNA能否作為UC的潛在生物標(biāo)志物仍在討論中。目前迫切需要更多的基礎(chǔ)與臨床研究來驗證循環(huán)生物標(biāo)志物的潛在作用，以預(yù)測UC患者預(yù)后及指導(dǎo)個性化治療。

4 小 結(jié)

免疫療法徹底改變了晚期UC的治療模式。目前研究表明，基于免疫治療的聯(lián)合方案在晚期UC的一線或二線治療中療效確切，尤其是與ADCs藥物、靶向藥物及化療等相結(jié)合，均是未來探索的方向。但目前仍有部分問題亟待解決。首先，需要更多的基礎(chǔ)實驗明確聯(lián)合方案作用的內(nèi)在機制。其次，聯(lián)合方案中藥物使用順序、藥物劑量選擇及不良反應(yīng)的控制仍是值得關(guān)注的問題，需要更多臨床研究去摸索。第三，需要可靠的生物標(biāo)記物來預(yù)測抗腫瘤效應(yīng)，目前PD-L1、TMB、分子亞型、lncRNA等多種生物標(biāo)記物正在研究中，采用多種標(biāo)志物的聯(lián)合模型評分來指導(dǎo)免疫治療的個體化研究也在同步進行中，晚期UC即將進入精準(zhǔn)醫(yī)療時代。隨著各種新型療法的出現(xiàn)，基于免疫治療的多藥聯(lián)合方案或?qū)⒊蔀橥砥赨C的治療新策略。