周海濤，徐正

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科，北京 100021）

隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的進(jìn)步與理念的革新，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)的安全性、可行性及療效均得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，已經(jīng)成為結(jié)腸癌手術(shù)治療的主要方式[1]。依照腹腔鏡操作在手術(shù)中所發(fā)揮的作用，結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)也可分為腹腔鏡輔助手術(shù)與完全腹腔鏡手術(shù)這兩大類(lèi)。如果區(qū)域淋巴結(jié)清掃、腸段主要供血血管結(jié)扎離斷、腸系膜游離及剪裁、腫瘤標(biāo)本的切除和結(jié)腸消化道重建等結(jié)腸癌根治術(shù)的主要步驟均在腹腔鏡下進(jìn)行，那么就稱(chēng)之為完全腹腔鏡手術(shù)，反之則為腹腔鏡輔助手術(shù)。近年來(lái)，隨著外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)理念的追求，完全腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐步應(yīng)用到臨床當(dāng)中。相較于腹腔鏡輔助手術(shù)而言，結(jié)腸癌完全腹腔鏡手術(shù)可最大程度地減小吻合口張力、避免系膜扭轉(zhuǎn)，從而減少并發(fā)癥[2-3]，同時(shí)也在縮小切口長(zhǎng)度、降低患者術(shù)后疼痛感、加速患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后住院時(shí)間等方面展示出顯著的優(yōu)勢(shì)。

1 完全腹腔鏡手術(shù)的理論優(yōu)勢(shì)

對(duì)結(jié)腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)而言，腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃、血管離斷與系膜及腸管游離后，需要將腸段提出體外進(jìn)行原發(fā)腫瘤的切除與消化道重建。由于在體外完成腫瘤切除，腹部切口受腫瘤位置限制，為保證腫瘤完整切除、不受擠壓，切口長(zhǎng)度一定要大于腫瘤的大小。此外，在體外進(jìn)行消化道重建的過(guò)程中，腸管的牽拉使得系膜存在一定張力，吻合口甚至系膜可能存在一定程度的扭轉(zhuǎn)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏和腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)可能增加[4-5]。體外吻合也使腹腔臟器暴露在空氣中的時(shí)間延長(zhǎng)，而暴露時(shí)間越長(zhǎng)，腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)越重，術(shù)后腸粘連、腸梗阻的可能性越大，腸道功能恢復(fù)也越慢[5-6]。

對(duì)完全腹腔鏡手術(shù)而言，腹腔鏡下切除腫瘤后將其裝入標(biāo)本保護(hù)套中，將要吻合的兩段腸管對(duì)系膜側(cè)開(kāi)孔，紗布消毒后置入切割閉合器行系膜側(cè)腸管側(cè)側(cè)吻合（順蠕動(dòng)或逆蠕動(dòng)方向），檢查有無(wú)出血后再次使用線性切割閉合器關(guān)閉共同開(kāi)口，最后可采用經(jīng)恥骨聯(lián)合上橫切口（Pfannenstiel 切口）、原腹部手術(shù)切口、自然腔道（陰道或直腸）等方式取出標(biāo)本。較腹腔鏡輔助手術(shù)而言，由于在體內(nèi)進(jìn)行消化道重建，所以并不需要進(jìn)行過(guò)多的腸管松解；腹腔鏡下可以清晰地看到吻合口是否存在張力、系膜是否存在扭轉(zhuǎn)，也可使用吲哚菁綠評(píng)估吻合口及腸段血供情況。此外，因?yàn)榍锌谥粸槿〕鰳?biāo)本，可以選擇比較隱蔽的位置（如陰毛覆蓋處等）而不受原發(fā)腫瘤位置限制；使用標(biāo)本保護(hù)套則可以選擇較小的切口取出標(biāo)本而不用擔(dān)心腫瘤的脫落和播散，較小的切口也使患者術(shù)后疼痛感更輕、切口感染發(fā)生率更低[7]。

2 完全腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2.1 完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)

完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)最早于2003 年由CASCIOLA 醫(yī)生報(bào)道[8]。該手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)27 例患者采用體內(nèi)側(cè)側(cè)吻合行完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，并延長(zhǎng)臍戳卡孔至3～4 cm 以取出標(biāo)本，統(tǒng)計(jì)分析顯示并未有患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，僅有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏。此后，越來(lái)越多的結(jié)直腸外科醫(yī)生開(kāi)展了完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。由于末段回腸活動(dòng)度較大，腔鏡下容易將其與橫結(jié)腸中段腸管對(duì)合，體內(nèi)吻合也較左半結(jié)腸與橫結(jié)腸切除手術(shù)容易，因此，完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床研究如雨后春筍般涌現(xiàn)。目前，針對(duì)完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究已有5 項(xiàng)[9-13]。最新的一項(xiàng)針對(duì)168 例患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示[11]，完全腹腔鏡手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯縮短（6.7 cm VS.8.7 cm，P=0.000）、患者術(shù)后疼痛評(píng)分降低（P=0.000）、手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)顯著減少（3.65 % VS.16.67 %，P=0.008）?；谶@5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的meta 分析顯示[14]，行完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間[MD=-0.71（95% CI：-1.12，0.31），P=0.0005）]，首次下地時(shí)間（MD=-0.53（95%CI：-0.69，-0.37），P=0.000]，術(shù)后第3 天（MD=-0.76（95% CI：-1.23，-0.28），P=0.002]、第4 天（MD=-0.83（95%CI：-1.46，-0.20），P=0.01]與第5 天（MD=-0.60（95%CI：-0.95，-0.25），P=0.0007]的疼痛評(píng)分、手術(shù)切口長(zhǎng)度（MD=-1.52（95% CI：-2.30，-0.74），P=0.0001]、切口感染風(fēng)險(xiǎn)（R^R=0.46（95% CI：0.23，0.91），P=0.02]較行腹腔鏡輔助手術(shù)患者顯著降低；而兩組患者的手術(shù)時(shí)間（P=0.07）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量（P=0.70）、術(shù)后住院時(shí)間（P=0.47）、術(shù)后出血（P=0.15）、吻合口漏（P=0.88）、腸梗阻（P=0.48）、再次手術(shù)（P=0.34）、再次住院（P=0.26）與死亡（P=0.70）發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)300 例患者的單中心研究也說(shuō)明了完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥上的優(yōu)勢(shì)[15]。

完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)的原因仍不明確，但腔內(nèi)吻合減少了對(duì)腸管的牽拉與組織損傷被認(rèn)為是重要的因素之一[16]。一項(xiàng)針對(duì)140 例患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示[9]，完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快（2.3 d VS.3.3 d，P=0.003），術(shù)后腸梗阻發(fā)生率也有所降低（13% VS.30%，P=0.022）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，因?yàn)槭中g(shù)切口長(zhǎng)度與傷口開(kāi)放時(shí)間是傷口感染的重要因素，而完全腹腔鏡手術(shù)切口較小、開(kāi)放時(shí)間短的特點(diǎn)使術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所降低[17]。在吻合口漏的發(fā)生率上，雖然通常認(rèn)為腔內(nèi)吻合技術(shù)難度較大，有可能增加吻合口漏的發(fā)生率，但大部分研究并未顯示兩種術(shù)式的顯著區(qū)別。一項(xiàng)納入4 450 例患者、25 項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧顯示[18]，行體外吻合反而增加了腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[O^R=1.95（95% CI：1.4，2.7），P=0.003]，而這可能是因?yàn)閷⒛c管提出體外吻合的過(guò)程中損傷了系膜血供。有些研究體外吻合采用手工吻合的方式也可能是增加術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)之一[19]。

2.2 完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)

與右半結(jié)腸切除術(shù)不同，完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的臨床研究相對(duì)較少。直至2015 年，SWAID等首次比較了33 例行完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)與19 例行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料[20]，發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)切口更?。?.8 cm VS.8.2 cm，P=0.000）、術(shù)后住院時(shí)間更短（4.2 d VS.6.3 d，P=0.0001），而兩組的術(shù)后排氣時(shí)間（P=0.27）、手術(shù)并發(fā)癥（P=0.365）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，最大樣本的研究來(lái)自MILONE 等學(xué)者[21]，他們共納入了92 例行完全腔鏡下吻合與89 例行腹腔鏡下體外吻合的結(jié)腸脾曲癌患者，研究結(jié)果顯示行完全腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后排氣時(shí)間縮短（2.6 d VS.3.4 d，P<0.001）、術(shù)后疼痛感減輕（1.7 分VS.3.5 分，P<0.001），Clavien 1、2 級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率下降[O^R=7.6（95% CI：2.5，23.0），P=0.001）]，而3～5 級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有明顯增加[O^R=1.8（95% CI：0.1，16.9），P=0.59]。國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究結(jié)果也表明完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)具有切口更短（4.2 cm VS.7.0 cm，P=0.000）、術(shù)后首次排氣時(shí)間更快（2.6 d VS.3.3 d，P=0.000）、住院時(shí)間更短（6.2 d VS.7.9 d，P=0.000）等優(yōu)勢(shì)[22]。令人遺憾的是，這些研究均為回顧性研究，且目前仍缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析。但有研究[23]表明，在總生存率（OS）與無(wú)癥狀生存率（DFS）方面，完全腹腔鏡右半結(jié)腸與左半結(jié)腸癌根治術(shù)均可取得與腹腔鏡輔助手術(shù)相似的3 年OS（86.6% VS.84.8%，P=0.68）與DFS（76.4% VS.81.0%，P=0.12）。

2.3 完全腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)

橫結(jié)腸癌由于發(fā)病率較低、手術(shù)方式不固定等特點(diǎn)，使得國(guó)內(nèi)外完全腹腔鏡下橫結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)研究較少。同時(shí)，橫結(jié)腸癌手術(shù)中動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃技術(shù)難度較大，腫瘤與脾臟、胰腺、十二指腸等關(guān)系密切，消化道重建困難等特點(diǎn)也使得相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究開(kāi)展困難[24]。MILONE 等[25]開(kāi)展了一項(xiàng)多中心的回顧性研究，比較了33 例體內(nèi)吻合與133 例體外吻合患者在腹腔鏡輔助橫結(jié)腸癌根治術(shù)中的短期療效發(fā)現(xiàn)，行體內(nèi)吻合的患者術(shù)后首次排氣時(shí)間（3 d VS.4 d，P=0.001）、下地時(shí)間（1 d VS.2 d，P=0.003）與飲食恢復(fù)時(shí)間（4 d VS.5 d，P=0.001）更快，術(shù)后傷口感染（3.0% VS.18.1%，P=0.04）、出血（3.0% VS.18.1%，P=0.04）、吻合口 漏（0% VS.18.1%，P=0.03）與總體并發(fā)癥（12.1% VS.48.5%，P=0.001）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。2017 年，本團(tuán)隊(duì)報(bào)道了2 例行體內(nèi)吻合的完全腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，取得了滿(mǎn)意的近期療效[26]。之后，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)比了20 例行完全腹腔鏡下橫結(jié)腸切除術(shù)與31 例行體外吻合的腹腔鏡輔助橫結(jié)腸癌根治術(shù)的患者資料[27]，發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腸管吻合時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（均P>0.05）；而行完全腹腔鏡輔助手術(shù)的患者的切口長(zhǎng)度（4.7 cm VS.5.5 cm，P=0.002），術(shù)后第1 天（3.7 分VS.4.2 分，P=0.015）、第3 天（2.7 分VS.3.2 分，P=0.04）的疼痛評(píng)分顯著低于體外吻合的患者。這些研究結(jié)果與完全腹腔鏡在右半結(jié)腸與左半結(jié)腸切除術(shù)中的優(yōu)勢(shì)有相似之處，但未來(lái)仍需要有更多的大樣本、多中心、前瞻性研究來(lái)為其應(yīng)用提供翔實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 完全腹腔鏡手術(shù)面臨的爭(zhēng)議

相較于體外吻合而言，完全腹腔鏡手術(shù)最大的爭(zhēng)議在于體內(nèi)吻合時(shí)可能造成的潛在感染。一方面，部分學(xué)者認(rèn)為腹腔內(nèi)打開(kāi)腸腔可能使得腸內(nèi)容物溢出。事實(shí)上，因吻合時(shí)腹腔內(nèi)壓力大于外界壓力，腸內(nèi)容物外溢往往多見(jiàn)于體外吻合。行完全腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)飧箟毫Ω哂谀c腔內(nèi)壓力，打開(kāi)腸腔極少出現(xiàn)腸內(nèi)容物的滲漏。另一方面，行體內(nèi)吻合時(shí)切割閉合器表面被污染，經(jīng)體內(nèi)取出時(shí)存在污染腹腔及戳卡孔的可能性。這就要求手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌、無(wú)瘤原則，在腔內(nèi)消化道重建的前、中、后，提前準(zhǔn)備好吸引器，合理應(yīng)用碘伏紗條與鹽水沖洗。目前，也沒(méi)有相關(guān)的文獻(xiàn)表明完全腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加腹腔感染或傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

另一個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)是，有學(xué)者認(rèn)為腔內(nèi)消化道重建較難掌握，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。但根據(jù)筆者自身經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)26 例手術(shù)積累后即可熟練掌握，國(guó)外更有學(xué)者報(bào)道僅需4～6 例即可度過(guò)初始學(xué)習(xí)階段[28]。此外，若有條件使用吲哚菁綠評(píng)估吻合口及腸段血供情況，也可在一定程度上增加腸管切除與吻合時(shí)的安全性；完全腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體較低，也有助于幫助學(xué)習(xí)外科新技術(shù)的醫(yī)生樹(shù)立信心。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下海量的學(xué)習(xí)資源，加之5G 時(shí)代便利的網(wǎng)絡(luò)條件，完全腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展并非難如天塹。

健康中國(guó)背景下，隨著集采與DRG（diagnosis related groups）付費(fèi)改革的推進(jìn)，部分醫(yī)生對(duì)完全腹腔鏡手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。但是，因完全腹腔鏡手術(shù)所增加的部分手術(shù)相關(guān)費(fèi)用，完全可以通過(guò)減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)來(lái)抵消[29]。我國(guó)目前還缺少這方面的研究，但歐洲一項(xiàng)針對(duì)140 例患者住院費(fèi)用的隨機(jī)對(duì)照研究顯示[30]，盡管完全腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)費(fèi)用有所增加（3 058.84 歐元VS.2 450.15 歐元，P<0.001），但體內(nèi)吻合與體外吻合的患者總住院花費(fèi)無(wú)顯著性差異（7 926.87 歐元VS.7 577.45 歐元，P=0.704）。

4 總結(jié)與展望

我國(guó)結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例與死亡病例仍呈上升趨勢(shì)，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。為患者提供更微創(chuàng)、效果更好、痛苦更小的治療是每個(gè)外科醫(yī)生的追求。雖然仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但完全腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)展示其在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)與降低術(shù)后并發(fā)癥上的優(yōu)勢(shì)。采用腹腔鏡下消化道重建的完全腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，一定是結(jié)直腸外科未來(lái)的發(fā)展方向。