鄭雪平，郭高正，樊志敏，王業(yè)皇，譚妍妍，周 峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心 210022)

在高位肛瘺的治療過程中如何保護(hù)括約功能一直是困擾著國內(nèi)外肛腸領(lǐng)域?qū)＜业膯栴}。目前，國內(nèi)主流治療方法仍是切開掛線術(shù)，但該方法屬于掛線全程勒割，存在相當(dāng)程度的肛門功能受損[1]。近年來，印度學(xué)者GARG[2]基于括約肌間感染機(jī)制提出全部保留外括約肌的經(jīng)肛括約肌間切開(transanal opening of intersphincteric space,TROPIS)術(shù)，獲得了令人滿意的效果。因此，近年來本院也開展TROPIS術(shù)治療高位肛瘺臨床研究，結(jié)果顯示，該方法具有更好地保護(hù)肛門括約功能、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年4月本院收治的高位肛瘺患者62例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(30例)和對照組(32例)。觀察組患者中男20例，女10例；年齡21～66歲，平均(42.8±9.2)歲；病程1～8年，平均(3.1±2.4)年。對照組患者中男24例，女8例；年齡22～69歲，平均(39.8±9.9)歲；病程1.5～7年，平均(3.7±1.9)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中高位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)彩色三維腔內(nèi)B超檢查證實內(nèi)口在肛隱窩，主瘺管經(jīng)外括約肌深部以上；(3)年齡18～75歲；(4)對本研究知情同意，并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并癌腫、結(jié)核、克羅恩?。?2)既往有肛瘺手術(shù)史；(3)有精神病史。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前1 d均完善常規(guī)檢查和心理建設(shè)，常規(guī)檢查包括彩色三維腔內(nèi)B超、瘺道造影、磁共振成像等；術(shù)前1 d晚上常規(guī)清潔灌腸，鞍麻，取折刀位。

1.2.2TROPIS術(shù)(觀察組)

行TROPIS術(shù)前先從外口注入亞甲藍(lán)以作術(shù)中瘺管的指引，在主瘺管(即內(nèi)口所在的瘺管)對應(yīng)的內(nèi)外括約肌間溝(白線)作一弧形切口，切開皮膚、皮下組織，在內(nèi)外括約肌間隙向上分離，打開內(nèi)外括約肌間隙，由此間隙用探針從齒線內(nèi)口處輕松探出，內(nèi)口以下的黏膜及內(nèi)括約肌予以切開(圖1)，搜刮瘺管壁，將瘺管周圍多余的組織切除，形成內(nèi)外括約肌間隙的開放狀態(tài)，充分止血，外括約肌內(nèi)側(cè)部分處理完畢(圖2)。艾利斯鉗提起外口，沿主瘺道外壁以電刀呈隧道式剝離，至外括約肌外壁止，馬蹄形瘺管切除外口，外括約肌和下方的皮膚組織得以全部保留，對口掛線引流(圖3、4)，最后進(jìn)行傷口徹底清洗和切緣處作袋狀縫合處理(圖5、6)，術(shù)畢。

圖1 切開內(nèi)括約肌

圖2 搜刮瘺管壁

圖4 對口掛線引流

圖5 清洗傷口

圖6 切緣處作袋狀縫合

1.2.3傳統(tǒng)切開掛線法(對照組)

將瘺道低位部分切開(包括外括約肌皮下部及淺部)，高位的主瘺道(經(jīng)外括約肌深部)用探針從外口探入，從內(nèi)口探出，以橡皮筋系于探針尾部從內(nèi)口引出，收緊約0.5 cm，殘余竇道以刮匙搔刮，修理創(chuàng)面使引流通暢[3]。

1.2.4術(shù)后處置

兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用3 d廣譜抗生素，不使用止痛泵，每天便后常規(guī)換藥，按規(guī)定時間隨訪及復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale of pain，VAS)評估兩組患者術(shù)后第7小時、第2天排便時和術(shù)后第7天換藥時疼痛程度。在一張紙上畫一條10 cm的橫線，共標(biāo)有10個刻度，一端為0分端，表示無痛，另一端為10分端，表示劇痛，中間部分刻度表示不同程度的疼痛，患者根據(jù)自我疼痛感受標(biāo)記相應(yīng)刻度位置，表示疼痛程度。(2)記錄兩組患者住院時間和創(chuàng)面愈合時間。住院時間為從入院至出院時間，創(chuàng)面愈合時間為手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合的時間。

1.4 隨訪

兩組患者術(shù)后1年均進(jìn)行門診隨訪，記錄術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和肛門功能。采用彩色三維腔內(nèi)B超檢查復(fù)發(fā)情況。肛門功能評估包括肛門內(nèi)括約肌功能的肛管靜息壓(anal resting pressure,ARP)和肛門外括約肌功能的肛管最大收縮壓(anal maximal contraction pressur,AMCP)，采用加拿大Mississauga Ontario公司提供的肛腸動力分析儀進(jìn)行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后第7小時、第2天排便時VAS均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后第7天換藥時VAS低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS比較分)

2.2 住院時間和創(chuàng)面愈合時間比較

觀察組患者住院時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者住院時間和創(chuàng)面愈合時間比較

2.3 手術(shù)前后肛門功能比較

觀察組患者術(shù)后1年ARP、AMCP均較術(shù)前略有下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組患者術(shù)后1年ARP、AMCP均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且較觀察組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肛門功能比較

2.4 術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者中復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對照組患者中復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為6.25%。兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.273，P=0.079)。

3 討 論

近年來，解決高位肛瘺的根治性與肛門括約功能的完整性之間的矛盾仍是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點問題。接受高位肛瘺切開掛線術(shù)后多數(shù)患者肛門括約功能會存在程度不同的損害[4]。一些保留括約肌的新方法相對安全，如肛瘺栓、內(nèi)口閉合夾、視頻輔助肛瘺治療(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等，但這些術(shù)式在高位肛瘺的治療中復(fù)發(fā)率均較高。一般認(rèn)為，腺性感染是肛瘺發(fā)病的主要機(jī)制[5]。

高位肛瘺其內(nèi)口大多在后正中齒線肛腺處。越來越多的研究表明，高位后側(cè)腺源性肛瘺多發(fā)生于肛后括約肌間間隙[6-7]。肛后括約肌間間隙是由內(nèi)外括約肌所束縛的封閉空間，在這個小空間中幾乎沒有擴(kuò)張的余地，因此，即使是少量的膿液集聚也會導(dǎo)致極高壓力。感染由此間隙再向直腸后間隙或坐骨直腸窩突破，形成括約肌上瘺或經(jīng)括約肌瘺。括約肌間間隙感染類似一個位于密閉空間的小膿腫，這個封閉的空間需要充分引流，并保持開放，這樣才能根除感染，瘺管才能正常愈合[8]。

肛瘺栓、內(nèi)口閉合夾、VAAFT等術(shù)式因沒有根除括約肌間感染而導(dǎo)致較高復(fù)發(fā)率。肛瘺與其他部位瘺管不同，區(qū)別在于感染位于括約肌間[9]。肛后括約肌間間隙類似封閉空間中的小膿腫，適用于閉合性膿腫的基本治療原則也適用于肛瘺的治療。這些原則包括2個基本步驟：膿腔充分引流，并保持創(chuàng)面開放，直到二期愈合。因感染位于括約肌間，肛瘺栓、內(nèi)口閉合夾、VAAFT等術(shù)式均沒有包括這2個步驟。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)雖然處理了第一步，但沒有解決第二步，因此，復(fù)發(fā)率不盡如人意。

TROPIS術(shù)經(jīng)肛切開括約肌間間隙，不僅破壞了感染的隱窩腺體，而且括約肌間瘺道也被打開，封閉的括約肌間間隙轉(zhuǎn)化為開放性創(chuàng)面，同時做到充分引流并保持創(chuàng)面開放。與其他一期治療想要治愈內(nèi)口的術(shù)式不同，TROPIS術(shù)是通過二期愈合來達(dá)到同樣的目的。在感染性的肛瘺治療中二期愈合效果優(yōu)于一期治療。TROPIS術(shù)治愈高位肛瘺是通過經(jīng)肛在外括約肌內(nèi)側(cè)內(nèi)口出瘺管和在外括約肌外側(cè)剔除外口瘺管及搔刮高位瘺管壁來完成的。此外，在手術(shù)操作過程中外括約肌沒有絲毫損傷，因此，不會出現(xiàn)大便失禁的可能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ARP、AMCP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明TROPIS術(shù)在保護(hù)肛門括約功能方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線術(shù)。本研究觀察組患者術(shù)后第7小時、第2天排便時疼痛均較對照組明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)橡皮筋彈性收緊、慢性切割肌肉組織有關(guān)。本研究觀察組患者愈合時間、住院時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與TROPIS術(shù)保留了白線至外口之間的皮膚及皮下組織有關(guān)。此外，本研究還觀察到TROPIS術(shù)復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明TROPIS術(shù)臨床療效與以往獲得?？漆t(yī)生和患者共識的切開掛線術(shù)相當(dāng)，具有較好的療效。

綜上所述，TROPIS術(shù)是一種完全保留外括約肌的治療高位肛瘺全新術(shù)式，不僅療效顯著，且能保護(hù)括約功能，縮短康復(fù)時間和減輕疼痛，值得國內(nèi)肛腸外科專家關(guān)注。