那鑫妮,夏亞軍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110001)

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是一種集合系統(tǒng)上皮細(xì)胞來(lái)源腫瘤，臨床較為罕見(jiàn)且難以鑒別。本研究回顧性分析本院收治的1例妊娠合并腎巨大嗜酸細(xì)胞腺瘤患者的臨床資料，結(jié)合影像及病理，并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為妊娠合并RO的診治提供一定經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者，女，28歲，以右側(cè)腰痛1個(gè)月收入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2016年12月2日，孕期定期產(chǎn)檢，未見(jiàn)明顯異常?；颊咦允鋈朐?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)1次右側(cè)腰部疼痛，疼痛劇烈持續(xù)2 h，伴干嘔。隨后出現(xiàn)間斷肉眼血尿。2017年5月10日于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腎臟磁共振檢查：右腎上極巨大占位病變，良性或低度惡性，見(jiàn)圖1。2017年5月16日以右腎占位收入本院泌尿外科病房。入院時(shí)孕周為23+4周。查體：體溫、呼吸、血壓均正常，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)腹部緊縮感。超聲檢查：右腎大小16.3 cm×11.5 cm，腎內(nèi)見(jiàn)14.0 cm×12.4 cm×10.4 cm腫物，邊界欠清，內(nèi)呈中低混合回聲，中心伴不規(guī)則液性區(qū)，彩色多普勒血流顯像檢出血流信號(hào)。 腎臟磁共振：右腎巨大占位(錯(cuò)構(gòu)瘤？)；妊娠狀態(tài)。檢驗(yàn)：肌酐40.4 μmol/L,尿細(xì)菌及白細(xì)胞升高，其余均未見(jiàn)明顯異常。入院后經(jīng)多科室會(huì)診，患者右腎巨大占位性病變，惡性待除外，手術(shù)指征明確，胎兒超聲檢查未見(jiàn)異常，建議繼續(xù)妊娠。于2017年6月1日全身麻醉后行經(jīng)腰腎根治性切除術(shù)，術(shù)后剖開(kāi)右腎，見(jiàn)上極占位，大小15 cm×12 cm，有包膜，剖面呈灰黃色，外表面光滑，剖開(kāi)切面呈棕黃色，質(zhì)軟，部分組織間有凝血塊，見(jiàn)圖2。

A：冠狀位；B：橫斷位。圖1 腎臟MR平掃

圖2 右腎大體剖面

術(shù)后病理檢查：大部分細(xì)胞質(zhì)豐富粉染，少許挖空，呈腺樣、巢狀排列。細(xì)胞核僅見(jiàn)輕度異性。免疫組織化學(xué)檢查：CD10(-)；CD117(+)；CK(個(gè)別+)；CK7(-)；RCC(-)；Vimentin(-)，EMA(-)；CK8/18(個(gè)別+)；膠體鐵(-)。經(jīng)免疫組織化學(xué)檢查考慮為腎嗜酸細(xì)胞腺瘤，見(jiàn)圖3。術(shù)后予以抗炎、硫酸鎂保胎對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好，順利出院，定期產(chǎn)檢。孕37+6周自然發(fā)動(dòng)宮縮后于本院產(chǎn)科病房待產(chǎn)，于2017年8月24日19:11側(cè)切分娩一活嬰，產(chǎn)程順利，新生兒體重2 870 g，身長(zhǎng)48 cm，頭圍/胸圍32/32 cm，1 min Apgar評(píng)分10分，5 min Apgar評(píng)分10分。隨訪新生兒發(fā)育良好。

A：HE×100；B：HE×200。圖3 光鏡病理結(jié)果

2 討 論

RO是一種集合系統(tǒng)上皮細(xì)胞來(lái)源腫瘤，多為良性，較為罕見(jiàn)，多數(shù)患者是偶然情況下發(fā)現(xiàn)[1]。1942年ZIPPEL首次報(bào)道了RO；1976年KLEIN等分析了13例后才將RO作為一種獨(dú)立明確的臨床疾病，并第一次指出其為一種良性腫瘤[2]。因其發(fā)病率較低、臨床癥狀及影像學(xué)檢查表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷較為困難，常被誤診為腎惡性腫瘤。多見(jiàn)于老年人，男性發(fā)病率較女性高。大多數(shù)患者均為無(wú)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為鏡下血尿、腰痛等，少數(shù)患者可有高血壓、Cushing綜合征等表現(xiàn)[3]。

目前，RO的影像學(xué)檢查主要包括超聲、尿路平片、增強(qiáng)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等[4]。但本例患者為妊娠中期，考慮減少對(duì)胎兒的影響，在妊娠合并腎腫瘤的患者中優(yōu)先選擇超聲和MRI。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RO在MRI上多表現(xiàn)為單發(fā)類(lèi)圓形腫塊，邊界清楚，T1WI多呈等或略低信號(hào)，T2WI呈中高信號(hào)，信號(hào)多較均勻，有中央瘢痕者TIWI、T2WI均呈低信號(hào)[5-6]。隨腫瘤增大，中心瘢痕出現(xiàn)率明顯增高，典型表現(xiàn)為中心部位向周邊的邊緣銳利的星狀瘢痕，一般無(wú)腎門(mén)區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)靜脈瘤栓形成[7-8]。但國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該影響學(xué)表現(xiàn)僅在約33%的患者中體現(xiàn)，且RO血管較多，對(duì)于瘤體較大的嗜酸細(xì)胞腺瘤因其影像學(xué)診斷特異性較差且不易與腎惡性腫瘤相鑒別[2]。有學(xué)者建議行腎穿刺活檢，但穿刺所獲得組織較少，且RO可與其他腎腫瘤(尤其是嫌色細(xì)胞癌)并存，易造成病理檢查的漏診[9]。此外，穿刺活檢可導(dǎo)致腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移，以及出血、感染等并發(fā)癥，因此，目前國(guó)內(nèi)并不提倡對(duì)RO患者行術(shù)前穿刺活檢。

RO標(biāo)本肉眼觀察一般為棕色或褐色，大多與正常腎臟組織分界清且有假包膜形成，腫瘤大多無(wú)出血壞死及囊性變。可能與其良性生物學(xué)行為有關(guān)[10]。本例RO剖開(kāi)見(jiàn)有包膜，剖面呈灰黃色，有局部壞死，可能與妊娠期激素水平異常有關(guān)。也正因如此，術(shù)前MRI診斷該占位為低度惡性。RO多由大且分化良好的瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞內(nèi)有大量線粒體，細(xì)胞質(zhì)具有強(qiáng)烈嗜酸性，病理可見(jiàn)大部分腫瘤細(xì)胞質(zhì)豐富粉染，少許挖空，呈腺樣、巢狀排列，細(xì)胞核僅見(jiàn)輕度異型性，作為較典型的特點(diǎn)可被診斷[11]。在大多數(shù)情況下，RO和不同的腎透明細(xì)胞組織學(xué)亞型可通過(guò)蘇木精-伊紅染色的顯微鏡載玻片區(qū)分。本例患者免疫組化提示CD10(-);CD117(+);CK(個(gè)別+);CK7(-);RCC(-);Vimentin(-);EMA(-);CK8/18(個(gè)別+);膠體鐵(-);符合RO特征，且與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[12]。

本例患者因腰痛入院，既往產(chǎn)檢未提示腎區(qū)占位性病變，入院時(shí)磁共振檢查提示腫物已達(dá)14 cm，可能與孕期雌激素及孕激素升高而加快腫瘤生長(zhǎng)有關(guān)，也不除外因孕期腎臟血流增大而導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)迅速[13]。雖然既往對(duì)RO的研究提示其為一種良性病變，但對(duì)生長(zhǎng)速度較快的腫瘤不能排除與其他腎細(xì)胞癌并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)實(shí)質(zhì)性腫塊建議行根治性腎切除術(shù)[14]。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，RO的發(fā)病與肉眼可見(jiàn)的血尿、內(nèi)出血及血栓形成有關(guān)，應(yīng)給予積極手術(shù)治療[15]。NEUZILLET等[8]認(rèn)為,腫瘤體積較大(>5 cm)或增長(zhǎng)較快(>0.5 cm/年)是RO的手術(shù)指征。

目前,尚未見(jiàn)關(guān)于腎臟腫瘤對(duì)妊娠結(jié)局及分娩方式的直接影響的相關(guān)文獻(xiàn)，也無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)表明陰式分娩能導(dǎo)致腫瘤破裂出血等[16]。主張依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩時(shí)機(jī)和方式。但分娩期要密切監(jiān)測(cè)，若孕早期及孕中期出現(xiàn)瘤體增長(zhǎng)迅速及有惡變傾向應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，同時(shí)給予抗炎、抑宮縮等保胎治療，盡量避免發(fā)生早產(chǎn)及流產(chǎn)。TORRES等[17]推薦,在妊娠中期或妊娠晚期進(jìn)行手術(shù)，如在妊娠中期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)應(yīng)延遲到妊娠28周后胎兒肺部成熟時(shí)。對(duì)孕晚期的患者，受增大子宮的影響，手術(shù)范圍也受到了相應(yīng)的限制?？蛇x擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)瘤體大小、部位和剩余腎組織情況決定，盡可能選擇保腎手術(shù)[18]。但由于術(shù)前常誤診為惡性腫瘤，根治性腎切除手術(shù)常導(dǎo)致過(guò)度治療?？稍谑中g(shù)過(guò)程中行冷凍病理檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果決定手術(shù)方案，避免根治性手術(shù)帶來(lái)的過(guò)度治療。短期保守治療有效且接近預(yù)產(chǎn)期者也可在嚴(yán)密觀察下自然分娩，若出現(xiàn)瘤體破裂扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥危及母兒生命時(shí)主張行剖宮產(chǎn)終止妊娠[19]。