張馨妍 孫龍吉 陶慶文 鄢澤然 羅靜 王建明

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種自身免疫性疾病，可累及皮膚、肌肉、肺及關(guān)節(jié)等多個器官和系統(tǒng)?？购谏亓龇只嚓P(guān)基因5抗體(anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody，anti-MDA5 Ab)陽性的皮肌炎是其中一種特殊亞型，以致命性快速進展型間質(zhì)性肺病(rapidly progressive interstitial lung disease，RPILD)為主要臨床表現(xiàn)，甚或以RPILD首發(fā)起病，常出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽咳痰、呼吸困難，短時間內(nèi)肺功能疾速下降，發(fā)展至呼吸衰竭，甚至死亡，患者6個月內(nèi)死亡率可超過50%[1-4]。關(guān)于抗MDA5抗體的產(chǎn)生機制和致病機制尚未明確，推測可能與病毒感染后觸發(fā)的自身免疫反應(yīng)及細胞因子風(fēng)暴相關(guān)[5]。目前該類型皮肌炎屬難治性疾病，治療用藥尚無指南規(guī)范可循，臨床多采用激素聯(lián)合免疫抑制劑療法。筆者衷中參西，結(jié)合溫病學(xué)理論，從衛(wèi)氣營血辨治一例MDA5型皮肌炎相關(guān)快速進展型間質(zhì)性肺病患者，聯(lián)合西藥治療，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 病案摘要

患者，女，59歲，2018年8月25日初診。主訴：發(fā)熱、咳嗽喘憋伴額面、甲周皮疹10天。患者10天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.6℃，惡風(fēng)寒，伴頭痛、咳嗽、手指甲周及額面皮疹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢拉定治療，癥狀無明顯緩解，遂來就診并收治中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科。入院癥見：高熱，體溫最高39℃，微惡風(fēng)寒，頭痛，咳嗽，咳黃痰，胸悶喘憋，活動后加重，手指甲床兩側(cè)和底部、額頭、眶周可見暗紫色皮疹(見圖1)，多關(guān)節(jié)疼痛，伴口干口渴、汗出增多，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷考慮風(fēng)溫，屬衛(wèi)氣同病，辨為風(fēng)熱犯肺、痰濁阻肺證，治以辛涼解表、清熱宣肺化痰、調(diào)理氣機之法，方選銀翹散、麻杏石甘湯合升降散加減。處方：銀花15 g、連翹15 g、竹葉10 g、蘆根30 g、炙麻黃9 g、生石膏30 g、杏仁10 g、炙甘草5 g、桔梗10 g、僵蠶5 g、蟬蛻5 g、生大黃9 g、紫菀10 g、款冬花10 g、丹參15 g，5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

進一步完善輔助檢查：免疫相關(guān)：抗MDA5抗體(+)，抗Ro-52抗體(+)，涎液化糖鏈抗原829 U/mL，血沉27 mm/h，C反應(yīng)蛋白1.03 mg/dL，血清鐵蛋白267.3 ng/mL。胸部影像學(xué)：胸部CT(2018年9月3日)：雙肺胸膜下多發(fā)索條及斑片影，雙肺下葉為著，縱隔內(nèi)多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)影，與2018-08-17比較間質(zhì)病變明顯加重(見圖2)。感染、腫瘤、血液病相關(guān)檢查未見異常。結(jié)合典型皮疹、胸部CT及肌炎抗體譜結(jié)果，西醫(yī)明確診斷為MDA5型皮肌炎相關(guān)RPILD。西藥給予丙球20 g靜脈點滴每日1次，連續(xù)3日(每月1療程，共用3月)，口服醋酸潑尼松1 mg/(kg·d)、環(huán)孢素A 75 mg每日2次、環(huán)磷酰胺100 mg每日1次，抑制免疫。

住院治療期間，患者間斷發(fā)熱，仍有皮疹，惡風(fēng)寒，口渴，舌紅苔薄黃，脈數(shù)等癥狀，病情反復(fù)波動，宗前法衛(wèi)氣同治，中藥守方加減。

至2018年9月17日復(fù)查：患者仍有發(fā)熱，體溫最高38.8℃，咳嗽、喘憋繼續(xù)加重，頭面部、發(fā)際線處新發(fā)大量紫紅色斑丘疹，伴胸悶胸痛，關(guān)節(jié)疼痛，身熱躁擾，舌絳紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。復(fù)查血清鐵蛋白1750.45 ng/mL，病情仍在進展。病邪乘虛，內(nèi)傳深陷營血，而氣分證仍在，屬氣血兩燔、熱毒蘊結(jié)證，治以清熱瀉火、涼血解毒、氣血兩清之法，方選清瘟敗毒飲加減。處方：生石膏30 g、知母15 g、炙甘草6 g、水牛角30 g、生地15 g、赤芍15 g、黃連10 g、黃芩10 g、竹葉10 g、桔梗10 g、蘆根30 g、丹參25 g、魚腥草30 g、連翹12 g，5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。隨病情波動，酌調(diào)中藥處方。同時，調(diào)整西藥方案為口服醋酸潑尼松1 mg/(kg·d)、環(huán)磷酰胺100 mg每日1次、他克莫司1 mg每日3次。

至2018年10月8日復(fù)查：患者低熱，顏面部、手指甲周皮疹較前減少，咳嗽癥狀減輕，痰少而粘，但仍有較為明顯的氣短及活動后喘憋，伴有口干喜飲，舌紅，少苔，脈細。此時考慮邪熱漸退，余熱未凈，肺胃陰傷，給予甘寒清養(yǎng)、滋潤肺胃之法，方選沙參麥冬湯加減。處方：北沙參15 g、麥冬15 g、玉竹10 g、天花粉15 g、炒扁豆10 g、陳皮6 g、炙甘草5 g、桑葉10 g、知母10 g、蘆根15 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚分服?；颊甙Y狀逐漸改善后出院，門診規(guī)律復(fù)診，維持治療，宗前法，中藥隨癥加減，西藥方面激素規(guī)律減量，患者病情明顯緩解。

至2019年7月19日隨診：患者無發(fā)熱，咳嗽顯著好轉(zhuǎn)，皮疹完全消退(見圖1)，偶有活動后氣短，伴疲乏無力，倦怠頭暈，食少納差，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。復(fù)查：抗MDA5抗體(-)，抗Ro-52抗體(+)，涎液化糖鏈抗原443 U/mL，血沉18 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.361 mg/dL，血清鐵蛋白192.7 ng/mL；胸部CT示雙肺下葉實變灶對比2018年9月3日吸收明顯(見圖2)；患者活動耐量明顯增加，肺功能較前改善。隨訪至今，目前激素、他克莫司、甲氨喋呤均已減停，健脾益肺、保津護液中藥維持治療，患者病情穩(wěn)定。

注：A 額部皮疹治療前；B 額部皮疹治療后。

2 討論

該患者以發(fā)熱、咳嗽、喘憋伴皮疹入院，結(jié)合患者典型皮疹、快速進展的肺間質(zhì)病變及肌炎抗體譜結(jié)果，符合MDA5型皮肌炎相關(guān)RPILD的診斷。該病作為皮肌炎特殊亞型，其病情更重、進展更快、死亡率更高。本病中醫(yī)無特定病名，可歸屬于“皮痹”“肺痹”范疇，目前尚無中醫(yī)治療MDA5型皮肌炎相關(guān)論述，僅有部分皮肌炎相關(guān)肺間質(zhì)病醫(yī)案報道和名老中醫(yī)經(jīng)驗。

注：A 胸部CT(2018年8月17日)：雙肺胸膜下多發(fā)條片致密影，雙肺下葉為著。氣管及主支氣管通暢?？v隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。B 胸部CT(2018年9月3日)：雙肺間質(zhì)性炎癥，與2018年8月17日比較間質(zhì)病變加重。C 胸部CT(2019年7月19日)：雙肺胸膜下可見實變影及索條，并可見胸膜下線及斑片影，左肺下葉背段支氣管受牽拉輕度擴張。雙肺下葉實變灶吸收明顯。

參考皮肌炎相關(guān)肺間質(zhì)病治療經(jīng)驗，醫(yī)家多從臟腑辨證進行治療。王冉然[6]將皮肌炎合并肺間質(zhì)病的發(fā)病分為三個時期：初期(肺熱熾盛，迫血妄行)、中期(肺熱葉焦，肺痿始生，肢痿始成)、末期(脾腎不足，正虛血瘀)，分期治療。王會仍[7]認為本病初起病位在肺，日久由肺及脾及腎，致肺脾腎俱虛，治療以清熱養(yǎng)陰、益氣潤燥、活血化痰為主，后期注重健脾以旺氣血生化之源，補腎以納氣固本平喘。范永升[8]根據(jù)本病臨床特點，將其分為急性期(風(fēng)熱犯肺證、寒邪襲肺證、痰熱郁肺證)和慢性期(肺脾氣虛證、陰虛血瘀證、陽虛絡(luò)痹證)，亦提倡分期分型論治。

筆者學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合臨證實踐經(jīng)驗，認為MDA5型皮肌炎病機總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。該患者素體正氣不足，風(fēng)熱邪氣乘虛侵襲，邪熱郁閉皮膚、肺臟，釀瘀成毒，邪毒壅盛，充斥表里，壅滯氣機，深陷營血，熱盛津傷，是其起病、傳變的關(guān)鍵。且MDA5型皮肌炎起病急驟，傳變迅速，熱象偏重，易傷陰耗氣，易于內(nèi)陷生變的致病特點與溫?zé)岵∠嗨?，其病位由表入里，病情由淺及深、由輕至重，發(fā)生發(fā)展過程與所致的臟腑功能失調(diào)表現(xiàn)亦符合衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，故而筆者打破傳統(tǒng)論治皮肌炎相關(guān)肺間質(zhì)病單純從臟腑辨證的局限，以衛(wèi)氣營血辨證指導(dǎo)該例MDA5型皮肌炎患者的中醫(yī)診療，收效良好。

2.1 以衛(wèi)氣營血辨證指導(dǎo)本例MDA5型皮肌炎治療的臨床思路

清代名醫(yī)葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證，其在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，將溫?zé)岵“l(fā)展分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證四個階段，高度概括了其傳變規(guī)律，并提出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療原則[9]。而在臨證時，由于感邪性質(zhì)、輕重程度、患者體質(zhì)差異，失治誤治等因素的影響，其發(fā)病并非遵循固定模式演變，也可不循表里次序，出現(xiàn)衛(wèi)氣同病、氣營(血)兩燔、衛(wèi)氣營血俱病等[10]。面對越期或重疊變化，更應(yīng)知傳防變，早逐客邪，截斷、扭轉(zhuǎn)病勢。

現(xiàn)代醫(yī)家劉景源教授進一步提出衛(wèi)氣營血辨證實質(zhì)就是氣血辨證，衛(wèi)分證是氣分證的輕淺階段，二者并無本質(zhì)區(qū)別，均屬功能活動障礙，邪淺病輕，統(tǒng)歸“氣病”；營分證是血分證的輕淺階段，二者均屬營養(yǎng)物質(zhì)損傷，病勢深重，統(tǒng)歸“血病”[11]。根據(jù)“溫邪則熱變最速”，溫?zé)岵⌒安粌H起病急驟，而且化熱入里、傳變內(nèi)陷極其迅速，不少醫(yī)家提倡以衛(wèi)氣同治理論指導(dǎo)溫?zé)岵≡\療，在疾病早期防微杜漸，先安未受邪之地，截斷病程進展[12]。名醫(yī)孔少華指出風(fēng)溫初起邪在衛(wèi)分時間極短，大多迅速轉(zhuǎn)化為衛(wèi)氣同病，因而治以辛涼輕劑之桑菊飲、平劑之銀翹散、重劑之白虎湯同用，辛涼解表與泄熱清里并施，以達藥進熱退之效[13]。姜春華教授亦提倡“扭轉(zhuǎn)截斷重祛邪，先證而治勿因循”，強調(diào)重癥溫病更需藥先于證，截病于初，迅速阻斷病邪蔓延[14]。

衛(wèi)氣營血辨證體系的實質(zhì)是探析病位表里、病情淺深的動態(tài)變化，雖是針對溫?zé)岵≈笇?dǎo)治療，但實際上對臨床內(nèi)科多種疾病具有廣泛的指導(dǎo)意義[15]。MDA5型皮肌炎起病急驟，化熱入里、傳變內(nèi)陷疾速，且證候錯綜復(fù)雜，其不同于尋常外感熱病，病情更為深重。邪毒壅盛，初起即充斥表里，衛(wèi)分熱邪郁而不解，亦盛于陽明氣分，壅滯氣機，里熱蒸騰，煉液為痰，熬津為瘀，致痰瘀阻絡(luò)、熱蘊成毒，而呈衛(wèi)氣同病之象。而且傳變疾速，極易內(nèi)陷生變，快速進展期邪毒易疾速內(nèi)傳深陷營血，而氣分熱盛仍在，致氣血兩燔，故可從衛(wèi)氣營血辨證施治。如王孟英[16]所云：“然氣血流通，經(jīng)絡(luò)貫穿，邪之所湊，隨處可傳，其分其合，莫從界限。故臨證者，宜審病機而施活變，弗執(zhí)死法以困生人?！迸R證時需靈活掌握衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，兼顧邪正虛實、臟腑功能失調(diào)與衛(wèi)氣營血證候的急緩輕重，方能更好地指導(dǎo)臨床治療。

初起、快速進展期以祛邪為主，治療注重救急截變，積極施以衛(wèi)氣同治、氣血兩清之法，抑制邪熱深陷，截斷、扭轉(zhuǎn)病勢；緩解穩(wěn)定期以扶正為主，注重除邪務(wù)盡，保津護液。“治溫以存陰液為第一要義”“留一份陰液, 便有一份生機”，氣化保津，積極救液思想應(yīng)當(dāng)貫穿診療始終[17-18]。包括初起及快速進展期，雖急則治其標(biāo)，以祛邪截變?yōu)橹鳎幏接盟幦蚤g接保津以防變。

2.2 初起衛(wèi)氣同?。盒翛鍪栊l(wèi)，清氣泄熱，清透合用，衛(wèi)氣同治

患者素體臟氣虧虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)熱邪氣乘虛侵襲，邪熱郁閉皮膚、肺臟，釀瘀成毒，邪毒壅盛，初起即充斥表里，致衛(wèi)氣同病。一方面肺失宣降，衛(wèi)分熱邪郁而不解，衛(wèi)氣“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”功能失司，表現(xiàn)出發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛、咳嗽、舌紅苔薄、脈數(shù)等衛(wèi)分證。另一方面邪熱盛于陽明氣分，正邪激烈交爭，而熱勢更高；里熱蒸騰，煉液為痰，熬津為瘀，致痰瘀阻絡(luò)、熱蘊成毒，肺氣痹阻，而見胸悶喘憋、咳嗽痰多；熱盛津傷，肺胃陰液耗損，則口干口渴、咽干鼻干。

結(jié)合本案，四診合參，初起患者衛(wèi)分證未解，而氣分證已起，屬衛(wèi)氣同病，辨為風(fēng)熱犯肺、痰濁阻肺證。治以銀翹散、麻杏石甘湯為主方辛涼解表、清熱宣肺化痰，合用升降散調(diào)理氣機。銀翹散為辛涼平劑，用藥輕靈質(zhì)輕，可解上焦在表之邪合“治上焦如羽，非輕不舉”之意，發(fā)散表邪，透熱外出。麻杏石甘湯中以辛甘大寒之石膏清透肺熱、泄熱保津，配伍麻黃宣肺平喘，共奏辛寒清氣之功。又因本病傳變迅速，易影響氣機，組方中加入升降散，宣陽中之清陽，降陰中之濁陰，使陽升陰降，內(nèi)外通和。三方相伍，清透合用，衛(wèi)氣同治，寒溫并施，兼顧痰濕、氣機。

2.3 快速進展期氣血兩燔：清熱瀉火，涼血解毒，氣血兩清

邪熱熾盛，氣分熱邪郁而不解，并迅速內(nèi)傳深陷，波及營血，形成氣血兩燔證，此為MDA5型皮肌炎快速進展期，病情深重階段，易導(dǎo)致臟腑組織實質(zhì)性損傷。氣分熱盛仍在故而高熱反復(fù)；熱毒蘊結(jié)，迫血妄行，溢出脈外，而見肌膚黏膜泛發(fā)大量紅斑、皮疹；血熱熾盛，擾亂心神，則躁擾不安、心煩難寐；熱壅血滯亦成瘀，熱毒、瘀血、痰濕諸邪相合，進一步壅滯氣機，而見胸悶胸痛、氣短喘憋加重等表現(xiàn)。此時病情最為兇險，累及他臟，易生變證、壞證。

本案患者雖經(jīng)積極救治病情快速進展勢頭有所減緩，但病情仍在進展過程中?？焖龠M展期，患者癥狀出現(xiàn)反復(fù)，熱勢仍較高，咳嗽、喘憋加重，頭面部、發(fā)際線處新發(fā)大量紫紅色斑丘疹，胸悶胸痛，關(guān)節(jié)疼痛，身熱躁擾、舌絳紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，此時病邪乘虛，內(nèi)傳深陷營血，而氣分證仍在，致氣血兩燔，熱毒蘊結(jié)，治療上調(diào)整立法為氣血兩清，方予清瘟敗毒飲加減。清瘟敗毒飲乃白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯三方化裁而來，取白虎湯清陽明氣分熱盛、保津護液之法，合黃連解毒湯清熱解毒、通泄上中下三焦火熱之力，再伍犀角地黃湯涼血解毒、養(yǎng)陰散瘀、清血分熱之效，三方合用，清氣涼血散瘀，蕩滌血分熱毒，分消搏結(jié)瘀熱，以截斷病勢進展。此外，該階段還需根據(jù)病變波及臟腑、部位的不同，積極治療兼證，保護重要臟腑，防止變證、壞證的發(fā)生。

本患者雖然邪熱傳變迅速，發(fā)病開始即出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，隨后迅速傳入營血分而氣分仍留，表現(xiàn)出氣血同病，但并未出現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌钡茸冏C、壞證，故在積極施以氣血兩清之法后，患者病情逐漸緩解。

2.4 緩解期正虛邪戀：除邪務(wù)盡，保津護液，維持病情穩(wěn)定

病情緩解后，血分熱毒漸解，邪盛已退，但退而未凈，且正氣受損，肺胃陰傷未復(fù)，而成正虛邪戀之候。余熱伏于陰分，伺機而動，故見低熱反復(fù)；氣血津液耗傷，而見口干喜飲、舌紅而干、少苔等表現(xiàn)。因脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃運化功能尚弱，氣血生化乏源，又因其本在肺，肺脾氣虛則咳嗽，活動后氣短，疲乏無力，倦怠頭暈，食少納差。且脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰濕之邪內(nèi)生，疾病遷延難愈，日久五臟六腑皆可受累。

緩解期隨診，本患者低熱，皮疹較前減少，咳嗽減輕，痰少而粘，但仍有較為明顯的氣短及活動后喘憋，伴有口干喜飲，舌紅，少苔，脈細。此乃正虛邪戀階段，余熱未凈，肺胃陰傷，治以沙參麥冬湯加減清熱生津，滋養(yǎng)肺胃，積極救液，養(yǎng)陰而不留邪，祛邪而不傷正。在病情緩解穩(wěn)定階段，因久病臟氣虧虛，易復(fù)感外邪加重甚或誘發(fā)疾病，故而治療更加注重扶正固本，清盡邪熱余濕，防止復(fù)發(fā)。余邪盡祛后以健脾益肺、保津護液中藥維持治療，亦體現(xiàn)先安防變思想。

從衛(wèi)氣營血辨證論治MDA5型皮肌炎過程中，筆者時刻注重攻守兼施，攻中寓補，防治并重。一方面扶正固本，保津護液，調(diào)理氣機；另一方面既病防變，除邪務(wù)盡，令邪去正安。該患者中年女性，素體正氣不足，臟氣虧虛，外邪得以乘虛而入，此乃發(fā)病內(nèi)因。而正氣存內(nèi)，邪不可干，在未病及病后恢復(fù)階段，均應(yīng)立足人體氣血陰陽平衡，形神兼養(yǎng)，扶助正氣，調(diào)理氣機升降而使內(nèi)外通和，氣化則津液自生，從而達到防微杜漸，先安未受邪之地的目的[19]。

3 小結(jié)

MDA5型皮肌炎致病特點與溫?zé)岵∠嗨?，發(fā)生發(fā)展過程與所致的臟腑功能失調(diào)表現(xiàn)亦符合衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。筆者打破傳統(tǒng)論治皮肌炎相關(guān)肺間質(zhì)病單純從臟腑辨證的局限，以衛(wèi)氣營血辨證指導(dǎo)該例MDA5型皮肌炎患者的中醫(yī)治療，中西協(xié)同，優(yōu)勢互補，療效確切，期為臨床診療本病提供有效的經(jīng)驗借鑒。