陳前敏，陳 洪

（北海市人民醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院口腔科，廣西 北海 536000）

隨著人民生活水平的提高，對(duì)美的追求也越來(lái)越高，口腔正畸學(xué)得到了一個(gè)較快的發(fā)展。目前，我國(guó)使用最多口腔正畸矯治器的為托槽矯治器，通過(guò)粘結(jié)劑將正畸托槽粘結(jié)于牙齒唇側(cè)或舌側(cè)，這使得牙面不易清潔，造成牙釉質(zhì)表面脫礦，形成釉質(zhì)白斑[1]。有文獻(xiàn)顯示[2]，在正畸病例，特別是固定矯治中，有97%的患者有牙釉質(zhì)白斑的發(fā)生，并伴隨整個(gè)正畸療程，發(fā)生時(shí)間不定。當(dāng)患者正畸治療結(jié)束，拆掉矯治器后，牙釉質(zhì)白斑的出現(xiàn)不僅影響了牙體健康，還給患者帶來(lái)很大的美學(xué)困擾[3]。修復(fù)牙釉質(zhì)白斑，恢復(fù)牙齒美學(xué)形態(tài)，解除患者困擾是修復(fù)醫(yī)生的工作使命。牙釉質(zhì)白斑的修復(fù)方式也由以往的全冠、貼面等有創(chuàng)方法逐漸向無(wú)創(chuàng)的修復(fù)方式過(guò)渡。本文對(duì)牙釉質(zhì)白斑形成原因及其修復(fù)方式作一綜述，以期為臨床修復(fù)牙釉質(zhì)白斑提供參考。

1 牙釉質(zhì)白斑形成原因

牙釉質(zhì)表面白堊色的改變是一種光學(xué)現(xiàn)象，此種現(xiàn)象是由于牙釉質(zhì)表層或者是亞表層礦物質(zhì)流失引起的。細(xì)菌分解代謝產(chǎn)生有機(jī)酸，導(dǎo)致牙面pH值降低從而導(dǎo)致羥基磷灰石晶體溶解，脫礦區(qū)成分的改變必然引起屈光指數(shù)發(fā)生變化。牙釉質(zhì)晶體間的充填物為水，其折光率為1.33，羥基磷灰石晶體的折光率為1.62[3]，正常情況下牙釉質(zhì)晶體間的間隙較小，二者之間的折光率并不影響牙釉質(zhì)整體的透光性。脫礦后羥基磷灰石晶體間隙大小和間隙內(nèi)容物均發(fā)生了變化，折光率的改變影響下，降低了脫礦區(qū)牙釉質(zhì)的透光性，牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)了白堊色不透明的改變，因而形成了牙釉質(zhì)白斑。這個(gè)過(guò)程又被稱為鈣化不良，白斑也是牙釉質(zhì)發(fā)育不全的體現(xiàn)。牙釉質(zhì)白斑的出現(xiàn)意味著牙釉質(zhì)受損，也是蛀牙或齲洞形成的第一個(gè)跡象。

2 牙釉質(zhì)白斑的修復(fù)方式

2.1 傳統(tǒng)修復(fù)方式 牙釉質(zhì)白斑屬于牙體缺損范疇，傳統(tǒng)領(lǐng)域里關(guān)于牙體缺損的修復(fù)方式以解除患牙病因，恢復(fù)患牙生理形態(tài)和合乎患者具體情況的美觀、發(fā)音和咬合功能[4]。傳統(tǒng)意義上治療由于牙釉質(zhì)白斑導(dǎo)致的牙體缺損常見(jiàn)的方法分為以下幾種類型：①貼面：貼面是指在不磨牙或少磨牙的情況下，將復(fù)合樹(shù)脂、瓷等材料應(yīng)用粘結(jié)技術(shù)覆蓋在表面缺損牙、變色牙、著色牙或畸形牙等患牙部位，以恢復(fù)患牙基本形態(tài)或改變其色澤的一種修復(fù)方式[5，6]；一般情況下臨床上為了掩蓋因牙釉質(zhì)白斑造成的不美觀選擇貼面修復(fù)時(shí)，需要對(duì)基牙進(jìn)行一定量的預(yù)備；“傳統(tǒng)貼面”主體厚度為0.7～0.8 mm，需要對(duì)天然牙進(jìn)行研磨、預(yù)備，才能夠獲得修復(fù)體所需要的空間；當(dāng)主體厚度減少為0.3～0.5 mm時(shí)，即可稱為“微創(chuàng)貼面”；在某些天然牙的牙齒體積不足的情況下，修復(fù)體可以完全或者部分的利用牙體組織以外的空間，這樣就不必以創(chuàng)造空間為目的對(duì)天然牙進(jìn)行過(guò)多切割，有時(shí)甚至可以完全不用預(yù)備天然牙，這種情況下制作的貼面可稱之為“不備牙貼面”；②全冠：全冠修復(fù)方式比貼面使用更廣泛[7]，這源于其技術(shù)要求相對(duì)低，更容易被掌握，且臨床成功率更高；全冠按材料和制作方式可以分為全瓷冠、烤瓷冠；全冠制作需要對(duì)牙體進(jìn)行大量切割，容易刺激牙髓，造成不可逆的損傷，現(xiàn)階段在修復(fù)正畸后牙釉質(zhì)白斑癥時(shí)，全冠修復(fù)方式已基本被放棄。

2.2 無(wú)創(chuàng)修復(fù)方式 隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)、甚至無(wú)創(chuàng)理念越來(lái)越收到醫(yī)生和患者的青睞。牙釉質(zhì)白斑的修復(fù)方式由傳統(tǒng)的、有創(chuàng)的貼面、全冠修復(fù)逐漸被無(wú)創(chuàng)的方式所替代。目前，牙釉質(zhì)白斑的無(wú)創(chuàng)修復(fù)方式有再礦化法、掩蓋治療法。

2.2.1再礦化治療 再礦化理論最早由Head等人于1921年提出[8]，其發(fā)現(xiàn)被人工酸式的牙齒浸泡于唾液中可發(fā)生再礦化現(xiàn)象，溶解后的羥基磷灰石晶體再結(jié)晶現(xiàn)象即為再礦化。再礦化治療法包括：①氟化物應(yīng)用技術(shù)：60年代，Koufburides等開(kāi)始將氟化物應(yīng)用于釉質(zhì)白斑病損，發(fā)現(xiàn)釉質(zhì)白堊斑消失，由此使得氟化物防齲，用于釉質(zhì)早期脫礦的理論得以證實(shí)，奠定科氟化物在再礦化治療中的地位[9]；氟化物防齲機(jī)制主要表現(xiàn)為：處于齲病形成階段的牙體從外環(huán)境中吸收氟離子，與牙體表面游離的羥基磷灰石晶體結(jié)合形成氟磷灰石，重新乘積在釉質(zhì)表面；氟磷灰石有更強(qiáng)的耐酸性，可抑制釉質(zhì)脫礦，并促進(jìn)已有病損再礦化；早期齲損氟濃度升高，會(huì)干擾致齲菌的活性，抑制其生長(zhǎng)，有利于增強(qiáng)牙齒對(duì)礦物質(zhì)的重吸收，從而減緩或轉(zhuǎn)逆齲損過(guò)程[10]；②鈣磷礦化液處理技術(shù)：人工酸蝕牙齒浸泡在唾液中會(huì)發(fā)生再礦化，其原因在于唾液中的Ca2+、PO43-逐漸滲透到脫礦釉質(zhì)中，與脫礦的羥磷灰石晶體結(jié)合，修復(fù)體被破壞的無(wú)機(jī)物結(jié)構(gòu)同時(shí)形成新的晶體，而使釉質(zhì)表面硬度升高、密度增強(qiáng)、負(fù)光性加大；掃描電鏡觀察結(jié)果顯示[11]，牙釉質(zhì)表面呈現(xiàn)出明顯無(wú)規(guī)則的礦物質(zhì)沉積，釉質(zhì)空隙變?。蝗梭w唾液中鈣磷離子濃度及再礦化效率均較低，Srivastava S等[12]應(yīng)用不定形磷酸鈣（ACP）作為外源性Ca2+、PO43-來(lái)源，發(fā)現(xiàn)ACP可促使牙本質(zhì)小管發(fā)生再礦化；也有研究者提出[13]，將ACP加入正畸用粘結(jié)劑，可在牙釉質(zhì)表面形成較高的礦化離子庫(kù)，有效避免正畸過(guò)程中釉質(zhì)表面齲的發(fā)生。

2.2.2 掩蓋性治療法 牙釉質(zhì)在脫礦初期釉質(zhì)間質(zhì)溶解，其空隙變大、硬度下降，隨著病變的發(fā)展，牙釉質(zhì)白斑逐漸明顯，這時(shí)已無(wú)法通過(guò)再礦化治療法進(jìn)行修復(fù)，一般需進(jìn)行掩蓋性治療。臨床上針對(duì)牙釉質(zhì)白斑常用的掩蓋性治療方式有：①漂白：過(guò)氧化物在牙齒內(nèi)部擴(kuò)散引起氧化反應(yīng)從而降解色素；過(guò)氧化物對(duì)白斑周圍正常組織進(jìn)行漂白，可改變正常牙體組織的顏色，減輕白斑和正常組織之間的色差，以此來(lái)達(dá)到掩蓋牙釉質(zhì)白斑的目的；使用過(guò)氧化物進(jìn)行漂白的技術(shù)已被廣泛用于臨床，例如美白凝膠、美白牙貼等，這些方法操作簡(jiǎn)單，材料經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，且對(duì)患者牙面的損傷較??；然而，漂白技術(shù)在存在一定的局限性：一方面，酸的使用可能會(huì)引起牙齒敏感，一定程度上會(huì)降低牙齒的顯微硬度，增加牙表的粗糙度，從而會(huì)增加牙體患齲風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，單純使用漂白技術(shù)的美學(xué)效果不佳，使用后健康牙和釉質(zhì)白斑顏色難以達(dá)到統(tǒng)一；②微研磨：微研磨技術(shù)其實(shí)是化學(xué)腐蝕作用及物理摩擦作用同時(shí)進(jìn)行，將鹽酸和研磨膏的混合物作用于牙齒表面，在牙面病損發(fā)生作用[14]；臨床上一般采用少量多次的方法，研磨牙釉質(zhì)白斑，但是一般不超過(guò)10次，5～10次研磨可消除病變牙釉質(zhì)；若白斑的病損較深，則不宜采用此技術(shù)[15]；超過(guò)10次的研磨可能會(huì)使牙齒表面出現(xiàn)明顯的凹坑狀改變，且術(shù)后可能出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感癥狀，部分患者術(shù)后需要通過(guò)使用抗過(guò)敏牙膏、涂氟或脫敏劑來(lái)改善敏感；③滲透樹(shù)脂：滲透樹(shù)脂浸潤(rùn)技術(shù)是用可聚合的低粘度樹(shù)脂對(duì)已酸蝕并去除高礦化度不完善的釉質(zhì)表層后暴露的牙釉質(zhì)晶體間隙進(jìn)行微侵襲性浸潤(rùn)，來(lái)改善已損傷的牙釉質(zhì)[16，17]；當(dāng)滲透樹(shù)脂材料固化后，可能實(shí)現(xiàn)對(duì)釉質(zhì)損傷結(jié)構(gòu)的機(jī)械支持，穩(wěn)定了低礦化區(qū)域，加強(qiáng)了病變內(nèi)減弱的釉柱結(jié)構(gòu)；治療牙釉質(zhì)白斑的主要目的是阻止非空腔性病變的進(jìn)展，并通過(guò)減少不透明性來(lái)改善美學(xué)[18]；有研究表明[19，20]，滲透樹(shù)脂對(duì)釉質(zhì)白斑的掩蓋效果較為理想，可有效改善患牙顏色，增加牙齒微硬度，是一種有效可行的修復(fù)辦法。

3 總結(jié)

正畸治療可有效矯正錯(cuò)頜畸形，增加患者的咀嚼效率，改善其面部形態(tài)，有利于增強(qiáng)自信心，從而提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，口腔正畸也存在一定的弊端，會(huì)使得牙面不易清潔，造成牙釉質(zhì)表面脫礦，形成釉質(zhì)白斑。牙釉質(zhì)白斑的修復(fù)方式較多，包括傳統(tǒng)的貼面、全冠修復(fù)，以及無(wú)創(chuàng)掩蓋性治療的漂白、為按摩及滲透樹(shù)脂等，修復(fù)方式的選擇需要醫(yī)生根據(jù)具體情況，綜合評(píng)估，最終選擇合理、有效的修復(fù)方法，以達(dá)到滿意的修復(fù)效果。