劉秋霞，戴 銘*，張璐礫

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西 南寧 530200）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續(xù)自然流產(chǎn)2次或2次以上者，發(fā)生率約5%。但由于隱性流產(chǎn)現(xiàn)象的存在，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的實(shí)際發(fā)病率明顯高于臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果［1］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于婦科臨床常見疾病，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，給孕婦及其家庭帶來巨大痛苦。中醫(yī)學(xué)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)早有記載，稱之為“數(shù)墮胎”“滑胎”，辨證論治主要從臟腑、氣血方面著手，形成了獨(dú)具特色的理論體系［2］。班秀文（1919—2014），字壯，壯族，廣西中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首屆國(guó)醫(yī)大師，首批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身成就獎(jiǎng)獲得者。班秀文教授（以下尊稱“班老”）從醫(yī)70余年，在中醫(yī)婦科臨證和壯醫(yī)藥研究方面造詣精深，是我國(guó)當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家、壯醫(yī)學(xué)家。班老以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，結(jié)合壯醫(yī)用藥特點(diǎn)，辨證治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，效果顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因以虛為主

1.1 臟腑偏衰，脾腎兩虛為主婦女受孕之后，臟腑之氣血陰陽(yáng)容易發(fā)生偏盛偏衰而致病。腎為先天之本，脾胃為后天之本，班老認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，多有先天不足，又有后天失養(yǎng)，臨床以脾腎兩虛或肝腎虧虛多見。腎者主蟄，封藏之本，精之處也，主生殖，胞脈系于腎，腎氣足則胎元固，而無滑漏之虞。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，先天之腎精靠脾運(yùn)化的水谷精微來充養(yǎng)，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育也依賴于后天水谷之精微的充養(yǎng)，脾氣健旺則氣血生化有源，氣能載胎，血能養(yǎng)胎。由于腎為水火之臟，與肝同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血相生相濟(jì)，肝陰肝血旺盛，才能滋養(yǎng)胎元。肝腎虧損則精血不足，主蟄封藏功能失常，胎失所系，脾虛則生化乏源，統(tǒng)攝無權(quán)，胎失所養(yǎng)，胎失所載，故孕后殞墮，因墮更虛，虛損未復(fù)，屢孕屢墮而成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

1.2 氣血不足，失于滋養(yǎng)固攝婦女懷孕之后，胚胎的營(yíng)養(yǎng)完全來自母體的氣血，孕婦氣血的充盈或虧損與胎元的發(fā)育密切相關(guān)，若孕婦的經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)和，胚胎得到源源不斷地充養(yǎng)，便能正常生長(zhǎng)發(fā)育，足月分娩；如孕婦素體本虛，氣血不足，則既不能蔭養(yǎng)胎元，又不能載固胎元，故胎動(dòng)不安而下墮，甚則滑脫。班老強(qiáng)調(diào)，胎元既需要血液的滋養(yǎng)，也需要?dú)獾墓虜z。胎既成于氣，亦攝于氣，氣旺則使胎元牢固，氣衰則致胎墮［3］。正如古人所言“凡妊娠之?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然”［4］，“血只能蔭胎，而胎中之蔭血，必賴氣以衛(wèi)之，氣虛下陷，則蔭胎之血亦隨氣而陷矣”［5］。

2 防治結(jié)合，固本為先

2.1 未孕先治，補(bǔ)脾腎固根本班老認(rèn)為未孕前的治療是最根本的治療，婦女屢孕屢墮，病因病機(jī)雖然多端，但總的機(jī)制不外乎沖任不固，腎失封藏所致。腎藏精，主生殖，為先天之本，胞絡(luò)系于腎，腎氣以載胎，故補(bǔ)腎為固胎之本；脾主運(yùn)化水谷精微，為氣血之源，后天之本，故扶脾為養(yǎng)胎之源。所以在未受孕之前，應(yīng)先溫腎健脾，補(bǔ)益氣血，以強(qiáng)根固本。班老常用人參養(yǎng)榮湯加菟絲子、鹿角霜、覆盆子，或五子衍宗丸去車前子，加川續(xù)斷、川杜仲、桑寄生之類，輪流服用，每天1劑，調(diào)養(yǎng)半年至1年，然后攝精受孕，則效果較佳。或者用壽胎丸與泰山磐石散輪流交換服用調(diào)養(yǎng)3～6個(gè)月，待腎氣充，脾氣旺，氣血充盈，再行攝精受孕，則孕而能蔭養(yǎng)，載藏牢固，可以足月生產(chǎn)。

2.2 既孕防病，已病早治對(duì)于已孕之人，要針對(duì)其稟賦的厚薄，體質(zhì)的強(qiáng)弱，給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，做到未病先防。由于?fù)發(fā)性流產(chǎn)多由氣血不足，脾腎俱虛，肝腎虧損所致，因此，治療上始終要從根論治，著眼于補(bǔ)益氣血、調(diào)養(yǎng)肝脾腎。班老提出對(duì)于已孕之人未出現(xiàn)癥狀時(shí)可用調(diào)肝湯加菟絲子、覆盆子、桑寄生、杜仲、川續(xù)斷之類補(bǔ)腎養(yǎng)肝；或用泰山磐石散以調(diào)理氣血［6］。

若已發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)不安、腰脊脹墮，乃胎漏先兆，則應(yīng)針對(duì)不同脈證，標(biāo)本并治。如脾腎俱虛、氣血不足者，使用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯溫腎健脾、補(bǔ)養(yǎng)氣血以治本，同時(shí)加入砂仁殼、紫蘇梗、桑螵蛸、仙鶴草、阿膠之類順氣攝血以治標(biāo)；對(duì)于血熱而致煩熱咽痛、陰道少量出血的胎漏，常用兩地湯滋陰以治本，又加用荷葉蒂、苧麻根、旱蓮草之類清熱以治標(biāo)，則陰足熱退，胎元得安；對(duì)負(fù)重或跌仆損傷所致的胎動(dòng)不安，既有胞脈的損傷，又有瘀血為患，要注意化瘀而又不傷胎氣，可用當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)養(yǎng)氣血以治本，加用桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲、雞血藤、骨碎補(bǔ)壯腰舒筋以治標(biāo)［7］。

遣方用藥方面，班老認(rèn)為原則上是“有是證而用是藥”，但以辛甘溫潤(rùn)為佳，辛甘則益氣生血，溫潤(rùn)則補(bǔ)養(yǎng)而不燥，藥不偏頗，平補(bǔ)陰陽(yáng)，調(diào)和氣血［6］108。班老喜用菟絲子、枸杞子、覆盆子、熟地黃、山茱萸、杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎壯腰；用當(dāng)歸身、白芍養(yǎng)血柔肝理血；用黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣。如此先后天并治，肝脾腎兼顧，則氣血調(diào)和，胎元得養(yǎng)，則能足月而產(chǎn)。

2.3 活用壯藥，以通為補(bǔ)廣西是壯族先民世代居住的地方，壯族民間常把一些具有活血通絡(luò)、祛濕化滯功效的藥物如雞血藤、棉花根、益母草、艾葉等作為補(bǔ)藥，形成“以通為補(bǔ)”的壯醫(yī)用藥特點(diǎn)［8］。班老是土生土長(zhǎng)的壯族人，其祖父是鄉(xiāng)間醫(yī)生，班老常常選用兼具通補(bǔ)作用的民間壯藥配伍治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。雞血藤是2020年廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局公布的“桂十味”道地藥材之一，壯藥名為“勾勒”，壯醫(yī)認(rèn)為雞血藤可調(diào)龍路、火路，補(bǔ)血虛，除濕毒，廣西民間常用其治療婦人血虛手足發(fā)麻［9］。班老治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，常用泰山磐石散去當(dāng)歸、川芎，加雞血藤與丹參，以增強(qiáng)補(bǔ)血化瘀止血的功效。棉花根的壯藥名為“棵歪”，壯醫(yī)認(rèn)為其具有調(diào)龍路、補(bǔ)氣虛的作用，民間常用于治療月經(jīng)不調(diào)［10］。班老創(chuàng)制的防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的安胎防漏湯（組成：菟絲子、覆盆子、杜仲、白芍、熟地黃、黨參、炒白術(shù)、棉花根、炙甘草）中就使用了棉花根，方中棉花根與黨參、炒白術(shù)相配伍，功能健脾益氣、升陽(yáng)除濕，既有利于氣血的化生，更能升健安胎，全方有溫養(yǎng)氣血、補(bǔ)腎固胎之功。脾腎虧虛、氣血不足者，孕前服用此方3～6個(gè)月，已孕之后，隨證加減使用，可有效預(yù)防流產(chǎn)［11］。林寒梅等［12］通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，安胎防漏湯配合常規(guī)西藥治療可以改善多囊卵巢綜合征伴先兆流產(chǎn)患者的血栓前狀態(tài)，這可能是其改善妊娠結(jié)局的機(jī)制之一。益母草的壯藥名為“埃悶”，具有通火路、通龍路、利水道、消腫痛的作用，壯醫(yī)慣用鮮嫩的益母草配羊肉、麻雀肉等血肉有情之品燉服，治療婦女宮寒不孕。班老認(rèn)為益母草有直達(dá)血海之功，為婦科常用之良藥，常用兩地湯加益母草、旱蓮草以補(bǔ)水制火，止血化瘀治療陰虛火旺之胎漏。

2.4 調(diào)養(yǎng)身心，節(jié)飲食適勞逸清代《彤園婦科》認(rèn)為滑胎：“多因房勞太過，欲火煎熬其胎，因而不安。亦因貪食厚味、生清代冷，濕熱傷胎者。孕婦總宜清心寡欲，調(diào)養(yǎng)氣血，預(yù)服藥餌丸散，以防滑脫?！保?3］班老認(rèn)為應(yīng)用藥物治病安胎，是消極的辦法，不論是屢孕屢墮的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，還是健康孕婦，都應(yīng)依照前人對(duì)孕婦提出的防漏安胎三言口訣“調(diào)情志，慎起居，適勞逸，節(jié)嗜欲，戒房事”的要求來調(diào)養(yǎng)身心，如此方對(duì)胎兒生長(zhǎng)大有益處，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者方能保證足月生產(chǎn)。因此，除了服用藥物進(jìn)行治療之外，還要注意勞逸結(jié)合，保持氣血調(diào)和，精神舒爽，不狂喜，不憂思；居住環(huán)境要雅靜，空氣流通，避免環(huán)境污染的危害，防止接觸放射線、化學(xué)藥品；調(diào)攝飲食，既要甘淡營(yíng)養(yǎng)，又要防止肥甘厚膩，戒煙禁酒，少吃或不吃煎炒香燥之品，尤其是偏燥偏濕之體，更要特別注意飲食的適可而止；減少或禁止房事，防止損傷沖任，動(dòng)火犯胎。

2.5 夫妻同治，重視男方病變復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是婦女常見病，但班老認(rèn)為不能只注重婦女本身的論治，而忽視對(duì)男方的治療。男方的體質(zhì)或病變亦可引起婦女流產(chǎn)，如男方精子活動(dòng)力弱，精子畸形或死精過多，或患有梅毒等傳染病，婚后女子雖然幸而受孕，卻常常出現(xiàn)胎元發(fā)育緩慢，甚至造成萎死的情況。所以在防治之時(shí)，除了注意婦女本身之外，還要同時(shí)檢查男方的情況，綜合分析，采取針對(duì)性防治措施，才能保證婦女孕而能壯，足月順產(chǎn)。針對(duì)男方精少死精之證，班老創(chuàng)制了活精湯，方中以六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸、白芍、素馨花、紅花養(yǎng)血活血，柔肝疏肝；枸杞子、桑椹、女貞子、麥冬滋補(bǔ)肝腎精氣，諸藥合用，共奏調(diào)肝益腎、暢達(dá)氣血之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，24歲。1988年11月29日初診。主訴：婚后曾3次自然流產(chǎn)?，F(xiàn)病史：1985年結(jié)婚，第1次流產(chǎn)為孕3個(gè)余月，第2次為孕5個(gè)余月，第3次為當(dāng)年7月份，孕6個(gè)余月而墮。除第1次流產(chǎn)時(shí)感腰腹脹痛劇烈外，其余2次無特殊感覺。月經(jīng)周期正常，色量一般。末次月經(jīng)：1988年11月18日。平素大便干結(jié)，3～4日一行，孕期便結(jié)更甚。就診時(shí)見：舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：滑胎（脾腎虧損，氣血兩虛證）。治法：補(bǔ)益脾腎氣血。處方：1方：黨參15 g，茯苓6 g，炒白術(shù)6 g，當(dāng)歸身10 g，炙黃芪20 g，熟地黃15 g，白芍6 g，丹參15 g，柏子仁10 g，柴胡3 g，桑寄生15 g，炙甘草5 g。2方：菟絲子15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，川杜仲15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸身6 g，何首烏15 g，大棗10 g。囑1方與2方交替水煎服用3～6個(gè)月。

1989年6月23日二診：守上述兩方交替服用已半年，大便干結(jié)已改善?，F(xiàn)已妊娠1個(gè)余月。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑，守上法繼用。1方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮5 g，炙黃芪20 g，山藥15 g，桑寄生15 g，炙甘草5 g。水煎服。2方：菟絲子15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，川續(xù)斷10 g，川杜仲10 g，補(bǔ)骨脂10 g，大棗10 g。水煎服。兩方交替服用至超過以往墮胎月份。經(jīng)上述治療，患者函告“于1989年12月29日生了一個(gè)健康可愛的小女孩”，合家歡喜。

按語(yǔ)：孕后胎元不固，與脾腎虧損有關(guān)。蓋脾主固攝，腎主蟄藏，腎虛則胎失所系，脾虛則固攝無權(quán)，胎失所載，故孕后殞墮。因墮更虛，虛損未復(fù)，故屢孕屢墮而成滑胎。氣陰不足，氣虛則推動(dòng)力弱，陰虛則大腸失潤(rùn)，故大便干結(jié)，舌淡，脈沉細(xì)為脾腎虧損之征。治擬補(bǔ)益脾腎氣血以治其本，未孕之前即行治療，直至安全度過以往流產(chǎn)月份，使氣血旺盛，沖任調(diào)和，胎元穩(wěn)固。初診時(shí)患者未孕，予人參養(yǎng)榮湯與五子衍宗丸加減輪服，處方1為人參養(yǎng)榮湯去桂心、陳皮、五味子、遠(yuǎn)志、生姜、大棗，加桑寄生、丹參、柴胡、柏子仁，旨在健脾益氣，疏肝養(yǎng)血，兼潤(rùn)腸通便；處方2用五子衍宗丸去五味子、車前子，加女貞子、川杜仲、大棗、淫羊藿、當(dāng)歸身、何首烏，以取補(bǔ)腎益精、滋陰養(yǎng)血之效。二診時(shí)患者已妊娠1個(gè)余月，大便干結(jié)改善，舌淡紅，血虛之象有所改善，故治療用藥在初診方的基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，處方1在初診處方1基礎(chǔ)上去熟地黃、白芍、丹參、柴胡、柏子仁，加陳皮、山藥；處方2在初診處方2基礎(chǔ)上去淫羊藿、當(dāng)歸身、何首烏，加川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂；以行益氣健脾、壯腰溫腎、鞏固胎元之效。

4 小結(jié)

班老認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病機(jī)以虛為主，多由臟腑偏衰、氣血不足所致，故重視脾腎兩臟和氣的固攝功能在維系胎元牢固中的作用。班老在治療上主張未孕先治，既孕防病，已病早治，防治結(jié)合，固本為先。孕前以補(bǔ)脾腎固根本為主，孕后著眼于補(bǔ)益氣血、調(diào)養(yǎng)肝脾腎；已病則針對(duì)不同脈證，標(biāo)本并治。班老善于吸取壯醫(yī)以通為補(bǔ)的用藥經(jīng)驗(yàn)，臨證治療時(shí)配伍使用雞血藤、棉花根、益母草等壯藥。班老還強(qiáng)調(diào)除藥物治療外，孕婦要注意調(diào)養(yǎng)身心，節(jié)飲食適勞逸，同時(shí)還要重視男方病變，夫妻雙方同步治療。班老在論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，效果確切，可為婦科臨床提供參考和借鑒。