甘雨玉，劉青琳

（成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，四川 成都 610075）

指導(dǎo) 魏紹斌

不孕癥是一種常見(jiàn)的婦科疾病，全球約有5千萬(wàn)至8千萬(wàn)的女性深受不孕癥的影響［1］。不孕癥可分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕，其病因多種多樣，輸卵管阻塞或粘連、排卵障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、生殖系統(tǒng)先天異常以及年齡、精神心理、免疫、遺傳、生活和執(zhí)業(yè)、環(huán)境等因素均可導(dǎo)致本病發(fā)生［2］。其中輸卵管阻塞或粘連是導(dǎo)致不孕癥的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，輸卵管性不孕占不孕癥病因的10%～30%［3］。姜愛(ài)芳等［4］對(duì)1 525例不孕癥患者進(jìn)行了調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，其中單純輸卵管因素引起的不孕占53.85%，繼發(fā)性不孕中輸卵管因素占72.02%。輸卵管起著輸送卵子和精子的作用，同時(shí)也是精子與卵子相結(jié)合的場(chǎng)所，輸卵管的通暢及輸卵管肌肉的收縮、纖毛的擺動(dòng)是受孕的關(guān)鍵。輸卵管性不孕是由盆腔感染性疾病、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部手術(shù)等導(dǎo)致的并發(fā)癥以及先天性輸卵管發(fā)育異常所致，其中盆腔炎性疾病所導(dǎo)致的盆腔粘連是導(dǎo)致輸卵管性不孕的最主要原因［5-6］。目前對(duì)于輸卵管性不孕的治療方法主要有手術(shù)治療、COOK導(dǎo)絲介入治療等，但手術(shù)及介入治療并不能保證輸卵管完全復(fù)通，術(shù)后仍可能會(huì)發(fā)生再阻塞。輔助生殖技術(shù)雖極大解決了輸卵管性不孕的問(wèn)題，但存在著費(fèi)用過(guò)高，卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠的并發(fā)癥和促排卵、取卵過(guò)程中損害卵巢功能等問(wèn)題。輸卵管性不孕在中醫(yī)學(xué)中屬于“不孕癥”“斷緒”等范疇，《沈氏女科輯要箋正》中首先論及子管“子宮之底，左右各出子管一支，與小孔通，長(zhǎng)二寸半”“男精入子宮，透子管，子管罩子核，子核感動(dòng)，精珠崩裂，陰陽(yáng)交會(huì)”，其所述子管之解剖位置正是輸卵管所在之處，同時(shí)也生動(dòng)地表現(xiàn)出輸卵管作為陰陽(yáng)交會(huì)的場(chǎng)所的重要性，因此輸卵管阻塞，則兩精不能相和而致不孕。

魏紹斌教授，系主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、四川省名中醫(yī)，師承全國(guó)老中醫(yī)藥專家、四川省首屆名中醫(yī)楊家林教授。魏紹斌教授在婦科領(lǐng)域躬耕40余載，博采眾長(zhǎng)，內(nèi)外合治，對(duì)于論治輸卵管性不孕頗有自身獨(dú)特的心得和體會(huì)?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供參考。

1 病因病機(jī)

魏紹斌教授認(rèn)為本病病機(jī)以肝郁氣滯為本，血瘀、濕濁阻滯為標(biāo)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首提“女子以肝為先天”的思想。足厥陰肝經(jīng)過(guò)前陰、少腹，《靈樞·經(jīng)脈篇》言“肝厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰入毛中，過(guò)陰器，抵小腹……上注肺”。肝經(jīng)與沖脈會(huì)于三陰交，與任脈會(huì)于曲骨，與督脈會(huì)于百會(huì)，沖、任、督一源三歧，肝經(jīng)通過(guò)與沖脈、任脈、督脈交會(huì)而與胞宮相通。魏紹斌教授認(rèn)為婦人本情志多變，易郁易怒，又因日久不孕，壓力倍增，常致情志不遂。肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志不遂日久則肝氣不舒，氣機(jī)不暢，沖脈、任脈、督脈氣機(jī)郁滯不通，氣血不行，沖任不充，胞宮失濡，胎孕難成。南宋醫(yī)家陳良甫謂：“二三十年全不產(chǎn)育者，胞中必有積血，主以蕩胞湯。”《血證論》言：“夫載氣者，血也，而運(yùn)血者，氣也。”《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》謂：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形篇》曰：“身半已上者，邪中之也；身半已下者，濕中之也?！蔽航B斌教授認(rèn)為“氣為血帥，血為氣母”，肝藏血，主疏泄，肝郁而氣機(jī)不達(dá)、血運(yùn)不暢，絡(luò)脈瘀阻。另一方面魏教授認(rèn)為人與自然是一個(gè)整體，結(jié)合四川盆地多雨、潮濕的環(huán)境特點(diǎn)，患者久居濕地，水性就下，濕類于水，其質(zhì)重濁，故濕邪有下趨之勢(shì)，易于傷及人體下部。濕濁與瘀血結(jié)于胞絡(luò)，久致胞脈不通，使得精子與卵子不能結(jié)合，胎孕難成。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 內(nèi)外合治魏紹斌教授謹(jǐn)守病機(jī)，以疏肝解郁、化瘀祛濕通絡(luò)為主要治療大法，自擬四逆三藤湯治療本病，藥用醋柴胡、赤芍、炒枳殼、生甘草、大血藤、雞血藤、忍冬藤、路路通、絲瓜絡(luò)、川牛膝、酒川芎、丹參、炒王不留行。四逆散為張仲景首創(chuàng)，功能透邪解郁、疏肝理脾，用于治療陽(yáng)郁厥逆、肝脾不和之證。方中醋柴胡配赤芍可以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣；炒枳殼配赤芍又可理氣和血；柴胡配炒枳殼，升降相因，可使氣機(jī)調(diào)暢。大血藤、雞血藤活血化瘀通絡(luò)，忍冬藤清熱除濕通絡(luò)，佐以路路通、絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)以增三藤通絡(luò)之效。酒川芎、丹參活血祛瘀，炒王不留行、川牛膝活血通經(jīng)，四藥相伍瘀血去而助新血生。甘草調(diào)和諸藥。全方氣血兼顧，標(biāo)本同調(diào)，共奏疏肝理氣解郁、活血祛濕通絡(luò)之效。魏紹斌教授善用藤類中藥，認(rèn)為藤類中藥善治絡(luò)病，且其生長(zhǎng)特性重著下沉尤善治下焦疾病，又具祛風(fēng)之功效，且“風(fēng)能勝濕”［7］?！侗静荼阕x》有言:“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之，浸酒尤妙。”研究表明藤類中藥藥理上多具有鎮(zhèn)痛消炎、免疫調(diào)節(jié)、擴(kuò)張血管、抗凝抗血栓等作用［8］。輸卵管性不孕主要由盆腔炎性疾病中的炎性物質(zhì)滲出、粘連引起輸卵管阻塞、不通所致，藤類中藥可鎮(zhèn)痛消炎，有效降低炎性反應(yīng)。此外，魏教授擅于將中醫(yī)內(nèi)治法和外治法相結(jié)合治療疾病，對(duì)于該病，常使用中藥（雞血藤、川芎、丹參、路路通、絲瓜絡(luò)、當(dāng)歸、大血藤）灌腸療法改善盆腔環(huán)境。已有研究表明中藥結(jié)合灌腸療法在提高妊娠率以及改善患者臨床癥狀、體征方面明顯優(yōu)于單一口服中藥或灌腸治療，提示該法可作為治療輸卵管炎性不孕癥的行之有效的方法，可推廣臨床應(yīng)用［9］。配合耳針（選穴：肝、腎、卵巢、內(nèi)分泌、子宮）、穴位貼敷（選穴：雙腎俞、雙足三里、中脘、關(guān)元）補(bǔ)腎健脾，調(diào)理臟腑功能，扶助正氣。內(nèi)外合治，扶正與驅(qū)邪兼顧，瘀血、濕濁可除，氣暢絡(luò)脈得通，兩精相和，故能有子。

2.2 重視月經(jīng)情況，于疏通之中寓調(diào)經(jīng)之法《褚氏遺書》有言“不調(diào)則舊血不出，新血誤行?；驖n而入骨，或變而為腫，或雖合而難子”，輸卵管性不孕患者常合并月經(jīng)病，魏教授重視患者月經(jīng)情況，若合并月經(jīng)疾患者，常于疏通之中寓調(diào)經(jīng)之法。若伴月經(jīng)先期、月經(jīng)量多，經(jīng)色紫紅，夾血塊者，多由血熱所致，加用全國(guó)名老中醫(yī)楊家林所創(chuàng)驗(yàn)方坤茜湯（益母草、大葉茜草）以涼血活血化瘀；若伴月經(jīng)量少者，多由營(yíng)血虧虛，血滯不行所致，常合四物湯（熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎）以活血化瘀，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；若伴月經(jīng)后期、心慌、倦怠乏力者，多由氣血兩虛所致，常加圣愈湯（生地黃、熟地黃、白芍、川芎、人參、當(dāng)歸、黃芪）補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；若伴經(jīng)行腹痛、月經(jīng)過(guò)多者，酌加失笑散（五靈脂、蒲黃）以活血祛瘀、散結(jié)鎮(zhèn)痛。

3 典型病例

患者，女，31歲，以“未避孕未孕1年余，月經(jīng)量少1次”為主訴就診。初診日期：2021年11月6日?；颊?4歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期4～5 d，周期30天，量中，色紅，夾血塊，無(wú)腰酸乳脹，無(wú)腹痛。末次月經(jīng)2021年10月29日，量少，較平時(shí)少約1/2，色暗紅，夾血塊，伴腰酸，經(jīng)期易怒。輸卵管造影示：右側(cè)輸卵管壺腹部阻塞。經(jīng)陰道彩超示：子宮5.6 cm×3.9 cm×3.6 cm，內(nèi)膜0.25 cm（單層），子宮肌瘤0.9 cm×0.7 cm?，F(xiàn)癥見(jiàn)：精神情緒可，晨起口苦，受涼后流清涕，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為：不孕癥，月經(jīng)過(guò)少？癥瘕，感冒；辨證為肝郁血瘀，外感風(fēng)寒證。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；子宮肌瘤；上呼吸道感染。治療原則：疏肝活血、化瘀通絡(luò)。治法：內(nèi)服四逆三藤方加減+內(nèi)服青翹抗毒顆粒+中藥保留灌腸。①內(nèi)服處方：炒枳殼10 g，生甘草6 g，雞血藤20 g，當(dāng)歸15 g，路路通15 g，絲瓜絡(luò)15 g，酒川芎15 g，丹參15 g，葛根15 g，白芷15 g，辛夷10 g，大血藤15 g，炒王不留行10 g。8劑，水煎服，每次口服150 ml，每天3次，3天2劑，經(jīng)期不停藥。②青翹抗毒顆粒（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑），口服，每天3次，1次1袋。③中藥保留灌腸：處方：雞血藤30 g、川芎30 g、丹參30 g、路路通30 g、絲瓜絡(luò)30 g、當(dāng)歸20 g、大血藤30 g。用法：直腸給藥，每次50 ml，每次保留5 h以上，從經(jīng)凈后開(kāi)始用藥，每天1次，以14天（非經(jīng)期連續(xù)用藥）為1個(gè)療程，1個(gè)月經(jīng)周期治療1個(gè)療程，經(jīng)期停用。囑患者治療期間嚴(yán)格避孕。

2021-11-23二診，患者訴流清涕好轉(zhuǎn)。予上方去白芷、辛夷，加醋柴胡10 g、白芍20 g，8劑，煎服方法同前，經(jīng)期不停藥。繼予中藥灌腸治療。

2021-12-11三診，患者末次月經(jīng)2021年11月29日，4天凈，量中，色紅，伴腰酸。月經(jīng)周期第13天，監(jiān)測(cè)卵泡示：右卵巢最大卵泡1.4 cm×1.2 cm，內(nèi)膜0.3 cm（單層）。予上方加皂角刺15 g、炒蒺藜15 g，配合婦安寧栓（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑），直腸給藥，每天1次，1次1粒，經(jīng)期停用。

2022-02-08四診，患者末次月經(jīng)2022年2月5日，量中，色紅，夾塊，腰酸?，F(xiàn)月經(jīng)周期第4天。患者訴本月有生育要求。治療上予前方去大血藤、炒王不留行、皂角刺、炒蒺藜，加鹽覆盆子15 g、鹽巴戟天15 g、鹽大菟絲子15 g、生黃芪20 g，續(xù)予中藥保留灌腸，聯(lián)合耳針（選穴：肝、腎、卵巢、內(nèi)分泌、子宮）、穴位貼敷（選穴：雙腎俞、雙足三里、中脘、關(guān)元）治療。囑患者監(jiān)測(cè)卵泡或監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，開(kāi)始試孕。

2022-03-25五診，患者月經(jīng)48天未來(lái)潮，自查尿HCG（人絨毛膜促性腺激素）陽(yáng)性，偶感小腹隱痛，腰酸，無(wú)陰道流血，尿頻，大便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：3月18日查P（孕酮）17.95 ng/ml，HCG-β（β亞基人絨毛膜促性腺激素）537 mIU/ml；3月20日查P 26.12 ng/ml，HCG-β1541.78 mIU/ml。3月24日經(jīng)陰道彩超示：子宮6.6 cm×5.3 cm×6.3 cm，內(nèi)膜1.5 cm（雙層），子宮肌瘤1.4 cm×1.1 cm×1.4 cm。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安？（早早孕）；異位妊娠待排。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)？（早早孕）異位妊娠待排。治以補(bǔ)腎健脾、安固胎元為法；予壽胎四君子湯加減（藥物組成：鹽大菟絲子15 g、太子參20 g、炒白術(shù)15 g、鹽覆盆子15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、生黃芪15 g、黃精15 g、肉蓯蓉15 g、石斛15 g、生白芍20 g、山茱萸15 g、炙甘草5 g。6劑）配合安胎食療方（藥物組成：太子參15 g、山藥15 g、生黃芪15 g、枸杞子10 g、干石斛15 g。4劑）治療。2022-04-22電話隨訪，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，彩超宮內(nèi)見(jiàn)孕囊。

按：患者為育齡期女性，平素經(jīng)期易怒，怒久傷肝，肝傷則氣機(jī)升發(fā)、疏泄太過(guò)，氣機(jī)逆亂，血行不暢，故月經(jīng)量少、夾血塊。血行不暢，停而成瘀，瘀血阻絡(luò)，故精子、卵子不能結(jié)合，久不能孕。辨證為肝郁血瘀證，治療上以疏肝活血、化瘀通絡(luò)為大法，選方四逆三藤湯加減，因患者月經(jīng)量少，且正值經(jīng)后，經(jīng)后血?？仗?，為防劫奪肝陰，去柴胡、赤芍，加當(dāng)歸與川芎相伍，補(bǔ)血活血，為四物湯中的經(jīng)典藥對(duì)?；颊咴V近期受寒后流清涕，加白芷、辛夷散風(fēng)邪，除濕邪，通鼻竅，葛根辛散能行，助藥力透達(dá)全身，《本草崇原》言“況葛根主宣通經(jīng)脈之正氣以散邪”。二診患者流清涕好轉(zhuǎn)，去辛夷、白芷，患者正值經(jīng)前期，考慮患者經(jīng)期易怒，加醋柴胡、白芍疏肝行氣。三診加炒蒺藜增柴胡疏肝解郁之力，皂角刺消癥散結(jié)，緩消包塊。四診患者處于月經(jīng)第4天，本月有生育需求，故去大血藤、炒王不留行、皂角刺、炒蒺藜等活血行氣，消癥散結(jié)之品，加鹽覆盆子、鹽巴戟天、鹽大菟絲子、生黃芪補(bǔ)腎健脾，助卵泡發(fā)育，聯(lián)合耳針、穴位貼敷補(bǔ)益脾腎，扶助正氣。五診患者尿HCG陽(yáng)性，訴偶感小腹隱痛，腰酸，考慮脾腎不足所致，予壽胎四君子湯加減健脾益腎，養(yǎng)血安胎?；颊咧委?個(gè)療程后，肝氣得舒，瘀血得去，濕邪得除，四診時(shí)，患者有生育要求，故以培補(bǔ)正氣為主，如此則邪去正安，任通沖盛，適時(shí)交合，胎孕乃成。

4 小結(jié)

造成女性不孕癥的原因多樣，其中輸卵管因素是造成女性不孕癥的重要原因。魏紹斌教授總結(jié)40年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為輸卵管性不孕病機(jī)以肝郁氣滯為本，血瘀濕濁阻滯為標(biāo)。治療上應(yīng)以疏肝活血、化瘀通絡(luò)為主，選方四逆三藤湯，聯(lián)合中藥保留灌腸以改善盆腔環(huán)境，耳針、穴位貼敷固護(hù)正氣，如此則邪氣可去，正氣得充，胞脈通暢，兩精相和，故能有子。