袁軍，董芹芹，陳碧紅，謝壘，路愛(ài)軍，曹秉振，李靖，胡懷強(qiáng)

肯尼迪病(Kennedy's disease，KD)又稱(chēng)脊髓延髓肌萎縮癥(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，其神經(jīng)損傷方面主要累及脊髓及延髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，也可累及感覺(jué)系統(tǒng)且導(dǎo)致多種內(nèi)分泌代謝異常，是一種較為罕見(jiàn)的X染色體連鎖隱性遺傳疾病[1]。該疾病的主要診斷方式是檢測(cè)雄激素受體(androgen receptor，AR)基因中的CAG 重復(fù)序列數(shù)。其臨床表現(xiàn)為肢體肌肉無(wú)力，以近端受累為主；當(dāng)累及延髓所支配肌肉時(shí)可出現(xiàn)吞咽嗆咳、舌肌萎縮及纖顫等表現(xiàn)。雄激素受累的臨床表現(xiàn)尤為顯著，如性激素異常、乳腺發(fā)育、性欲減退及睪丸萎縮等。感覺(jué)障礙多以神經(jīng)電生理結(jié)果異常為主，客觀查體及患者主訴并不典型。內(nèi)分泌代謝異常方面包括血清激酶升高、脂質(zhì)代謝異常及糖尿病等。該病在全球發(fā)病率為1/50 000，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為0.09/10萬(wàn)，患病率約為1.6/10 萬(wàn)[2]，國(guó)內(nèi)外雖有差距，但仍屬于罕見(jiàn)疾病，因臨床醫(yī)師對(duì)該病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，早期常易漏診或誤診為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)或其他神經(jīng)肌肉疾病。本研究回顧分析8例KD患者的臨床特征、神經(jīng)電生理、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)特點(diǎn)等資料，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)KD的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年5月至2022年6月在解放軍第九六零醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的經(jīng)基因檢測(cè)確診為KD的8例患者。KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合入組標(biāo)準(zhǔn)者；(2)通過(guò)抽取外周血檢測(cè)AR 基因1號(hào)外顯子CAG重復(fù)擴(kuò)增次數(shù)大于35次，即可確診為KD[3]。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)存在以下臨床癥狀即延髓麻痹，如言語(yǔ)不清、吞咽嗆咳，近端肢體無(wú)力，胸鎖乳突肌、肱二頭肌、肱三頭肌及第一骨間肌等部位肌肉萎縮，伴或不伴感覺(jué)異常等。外周血檢測(cè)提示肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高及性激素異常等；(3)神經(jīng)電生理檢查提示所檢肌肉呈神經(jīng)原性損害，伴感覺(jué)神經(jīng)受累；(4)肌肉活檢提示肌原性損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腫瘤的患者；(2)伴有周?chē)窠?jīng)損害疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

對(duì)患者進(jìn)行病史采集，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史，包括發(fā)病年齡、病程進(jìn)展、首發(fā)癥狀、肌肉無(wú)力及肌肉萎縮情況等；詢(xún)問(wèn)既往史如有無(wú)其他疾病及有無(wú)家族史等；詢(xún)問(wèn)個(gè)人史如生育情況及性功能變化等。進(jìn)行詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)和全身體格檢查，分析患者肢體遠(yuǎn)端、近端的肌力、肌肉萎縮分布，深淺感覺(jué)、腱反射及病理征，以及有無(wú)肌束震顫及姿勢(shì)性震顫等；患者有無(wú)舌肌纖顫、萎縮及咽反射減弱等球部癥狀，并觀察男性乳房發(fā)育表現(xiàn)。完善血清學(xué)檢查，包括CK及肌酸激酶同工酶檢查，性激素檢查包括睪酮、泌乳素(prolactin，PRL)及卵泡刺激素等，以及脂類(lèi)及尿酸等代謝指標(biāo)。

1.2.2 神經(jīng)電生理

通過(guò)Keypoint 電生理診斷儀(丹麥)對(duì)8例KD患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)及針電極肌電圖(EMG)檢測(cè)。神經(jīng)傳導(dǎo)主要檢測(cè)患者四肢的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)等，分別記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的末端潛伏期(distal latency，DL)、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potential，CMAP)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MCV)、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(sensory nerve action potential，SNAP)波幅及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)等；記錄正中神經(jīng)的F波和脛神經(jīng)的H反射。EMG采用一次性同心圓針電極，分別檢測(cè)舌肌、胸鎖乳突肌、腹直肌、第一骨間肌、伸指總肌、肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、肱橈肌及胸段椎旁肌等，記錄自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限(MUAP)及波幅等。

1.2.3 基因檢測(cè)

8例KD患者均進(jìn)行AR基因檢測(cè)。具體方法為留取患者外周靜脈血約5 mL，通過(guò)EDTA 抗凝管采集，并通過(guò)酚氯仿法抽提外周血基因組DNA，多重 PCR 擴(kuò)增AR基因1號(hào)外顯子，隨后采用毛細(xì)血管電泳法檢測(cè)CAG重復(fù)次數(shù)。所有患者均簽署基因診斷同意書(shū)。

1.2.4 肌肉活檢

經(jīng)患者及家屬同意，簽署肌肉活檢同意書(shū)。其中5例患者行肌肉活檢，活檢部位均為右側(cè)肱二頭肌。肌肉活檢標(biāo)本通過(guò)液體冷凍固定后切片，常規(guī)行組織學(xué)及酶組織化學(xué)染色。染色方法包括蘇木精-伊紅(HE)、Ⅰ-四氮唑藍(lán)還原酶(NADH-TR)、改良Gomori三色(MGT)、油紅O(ORO)、過(guò)碘酸希夫(PAS)及細(xì)胞色素C氧化酶(COX)，所有標(biāo)本均在光鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

8例KD患者均為男性，其中3例患者的家族史中發(fā)現(xiàn)類(lèi)似疾病，其家族中發(fā)病者也均為男性。8例患者起病年齡為33～50歲、平均(43.25±5.99)歲，從出現(xiàn)癥狀至確診平均為(5.75±4.05)年，均呈慢性病程，隱匿性起病。其中5例以雙下肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，3例以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀；無(wú)力均為對(duì)稱(chēng)性。1例早期出現(xiàn)吞咽嗆咳，7例有出現(xiàn)不同程度的球部肌肉受累情況(發(fā)音不清、構(gòu)音障礙及吞咽困難等)，7例有肌束震顫，包括2例有少見(jiàn)的口周束顫，7例有性欲減退。結(jié)果詳見(jiàn)表1、圖1。

表1 8例KD患者的臨床資料比較

注：A為舌肌萎縮(例1患者)，B為雙側(cè)乳腺發(fā)育(例3患者)。圖1 KD患者的臨床表征

2.2 體格檢查

8例KD患者高級(jí)智能均正常，其中4例患者出現(xiàn)輕重不一的肌肉萎縮，包括胸鎖乳突肌、肱二頭肌、肱三頭肌、骨間肌、大魚(yú)際肌、臀大肌及腓腸肌等。7例出現(xiàn)明顯舌肌纖顫及萎縮。5例出現(xiàn)肌無(wú)力，其中3例以雙上肢近端無(wú)力為主，肌力為3～5級(jí)。4例有雙下肢近端無(wú)力，肌力為4～5級(jí)。8例均有腱反射減弱或消失，病理征均為陰性。深淺感覺(jué)查體未見(jiàn)明顯異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。其中4例患者出現(xiàn)乳腺發(fā)育，均未見(jiàn)睪丸明顯萎縮。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 8例KD患者的體格檢查結(jié)果比較

2.3 血液學(xué)檢測(cè)

8例KD患者CK均升高，范圍為(507～1 647)IU/L；PRL輕度升高，范圍為(241-570)μIU/mL；其中6例存在不同程度的血糖及脂質(zhì)代謝異常。

2.4 神經(jīng)電生理

8例KD患者針電極EMG檢測(cè)示所有患者4個(gè)區(qū)域支配肌肉均受累，其中7例患者合并急、慢性神經(jīng)原性損害，以慢性神經(jīng)原性損害為主，僅1例呈急性神經(jīng)原性損害。8例患者SCV共檢測(cè)38條神經(jīng)，其中24條出現(xiàn)SNAP波幅下降，1條未引出波形。MCV共檢測(cè)39條神經(jīng)，其中18條CMAP波幅下降，3條未引出波形，1條DL延長(zhǎng)。其中1例因暈針未能完全完成電生理檢查。1例F波出現(xiàn)率下降，1例未引出。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 8例KD患者的神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果比較

2.5 肌肉活檢

5例患者均出現(xiàn)兩型肌纖維染色區(qū)分不良，不同程度同型群肌化現(xiàn)象，少數(shù)肌間質(zhì)略增寬。其中3例出現(xiàn)部分肌纖維大小不等，個(gè)別肌纖維壞死；部分肌纖維核內(nèi)移。病案舉例見(jiàn)圖2。

注：A、B為HE染色示光鏡下可見(jiàn)多個(gè)肌束，肌纖維大小不等，部分肌纖維形態(tài)變圓，散在小群萎縮肌纖維，無(wú)束周萎縮肌纖維，肌間質(zhì)略增寬，血管周?chē)匆?jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；C、D為NADH-TR示兩型肌纖維染色區(qū)分不良。圖2 例2患者的肌肉活檢圖

2.6 基因檢測(cè)

8例KD患者AR基因中的CAG重復(fù)序列數(shù)在44～51次之間。其中5例KD患者的AR基因CAG重復(fù)序數(shù)舉例見(jiàn)圖3。

圖3 5例患者(例1、2、3、4、5)的AR基因檢測(cè)CAG重復(fù)序數(shù)圖

3 討論

肯尼迪病(Kennedy's disease,KD)于1968年首次被報(bào)道，由美國(guó)學(xué)者Kennedy提出，該病是一種罕見(jiàn)的X連鎖隱性遺傳性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。 KD患者發(fā)病年齡多在14～75歲，平均為40歲左右，病程約27.3年。該病在全球不同地區(qū)發(fā)病率不一[4]，其中在芬蘭西部、日本及中國(guó)等地檢出率較高[5]，這可能與某些地區(qū)對(duì)KD認(rèn)識(shí)不足，故報(bào)道率較低有關(guān)[6]。KD起病是否存在地區(qū)性，目前并無(wú)相應(yīng)流行病學(xué)作為支撐。

關(guān)于KD的發(fā)病機(jī)制，有研究表明，AR蛋白可導(dǎo)致多聚谷氨酰胺鏈(polyQ)延長(zhǎng)，形成核包涵體[7]，分布于脊髓和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、生殖系統(tǒng)及骨骼肌等，通過(guò)其毒性作用影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和肌肉[8]。故臨床上常以進(jìn)行性肌肉無(wú)力為首發(fā)表現(xiàn)，多為雙下肢。此后逐漸出現(xiàn)四肢無(wú)力，伴隨腱反射減弱。本研究中患者也多以雙下肢無(wú)力起病。另外，肌束震顫也以下肢近端為著，上肢則以遠(yuǎn)端手部為著，患者常訴有肉跳感。延髓麻痹癥狀則相對(duì)出現(xiàn)較晚，在病程后期，患者逐漸出現(xiàn)面部肌無(wú)力，舌肌萎縮、纖顫、構(gòu)音障礙及吞咽困難等。少數(shù)患者可出現(xiàn)特征性的口周束顫[9]，從而出現(xiàn)下巴不自主抖動(dòng)。本研究中患者均有球部肌肉受累表現(xiàn)，僅有1例患者球部受累癥狀在早期出現(xiàn)。臨床需注意KD患者的舌肌萎縮程度相較于其他球部癥狀更為突出，萎縮的舌肌呈現(xiàn)“花束狀”(圖1)。KD患者的雄激素不敏感癥狀十分突出，約有73%～78%的KD患者出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，與單純肥胖所導(dǎo)致的乳房發(fā)育不同，KD患者的乳房發(fā)育更為突出。60%的KD患者伴有睪丸萎縮或少精子癥，其中，勃起功能障礙和性欲減退在KD患者中也十分常見(jiàn)[10]。本研究中有4例患者存在較為明顯的乳房發(fā)育(圖1)；性欲減退現(xiàn)象也普遍存在。但所有患者睪丸彩超并未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮跡象，可能與病程較短有關(guān)。

在血清學(xué)檢測(cè)中，超過(guò)90%的KD患者血清CK、乳酸脫氫酶可有數(shù)倍升高，這可能與肌肉組織中肌纖維被破壞有關(guān)；也可能與AR基因在肌肉衛(wèi)星細(xì)胞中高表達(dá)，產(chǎn)生毒性損害有關(guān)。本研究8例KD患者激酶指標(biāo)均呈現(xiàn)數(shù)倍至十余倍升高，但因各種原因未能進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，觀察激酶變化是否與病程長(zhǎng)短相關(guān)。另外，所有患者睪酮及黃體酮、雌二醇、卵泡刺激素及垂體泌乳素等性激素均出現(xiàn)不同程度的上升，提示雄激素抵抗表現(xiàn)，這是KD患者較為特異性的表現(xiàn)。此外，非特異性的內(nèi)分泌代謝異常還包括脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、非酒精性肝病及肝功能受損等，甚至可出現(xiàn)尿潴留、腹股溝疝及Brugada綜合征等[11]。既往有研究報(bào)道，KD患者體重指數(shù)均偏高，這提示KD患者易伴發(fā)代謝紊亂。神經(jīng)電生理檢查在KD的診斷及鑒別診斷中十分重要，針極EMG檢測(cè)結(jié)果通常提示急、慢性神經(jīng)原性損害，可以發(fā)現(xiàn)舌肌及頸胸腰骶等各個(gè)部位肌肉受累。檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)患者在脊髓和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核的病變損害。神經(jīng)電生理檢測(cè)提示患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)均受累，可出現(xiàn)傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降及F波引出率低等。有研究對(duì)KD患者行神經(jīng)活檢可見(jiàn)部分受檢神經(jīng)存在脫髓鞘改變[12]，其中，尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)較其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更易受累[13]。有研究報(bào)道約80%以上的KD患者出現(xiàn)腓腸神經(jīng)SNAP波幅下降，但大多數(shù)KD患者在主訴及客觀查體時(shí)感覺(jué)癥狀并不突出，神經(jīng)電生理檢查時(shí)感覺(jué)神經(jīng)受累相較于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更為明顯。這可能與AR基因在感覺(jué)神經(jīng)軸索高表達(dá)有關(guān)。同時(shí)，通過(guò)神經(jīng)電生理檢查可有效地與肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)相鑒別，大約2%的ALS患者合并KD，但ALS通常合并上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀及缺少雄激素受損表現(xiàn)，且不累及感覺(jué)神經(jīng)[6]。本研究中患者神經(jīng)電生理檢查均符合KD表現(xiàn)，且均未出現(xiàn)感覺(jué)障礙癥狀。隨著基因檢測(cè)更加便利，臨床醫(yī)師對(duì)KD的認(rèn)識(shí)也不斷提高。本研究8例KD患者中有5例行肱二頭肌部位活檢，病理結(jié)果多呈神經(jīng)原性損害，活檢結(jié)果見(jiàn)肌纖維小角化萎縮、同型群肌化現(xiàn)象，可伴核固縮及淡染等。其中肌萎縮是因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致廢用性萎縮，而突變的AR基因表達(dá)的多聚谷氨酰胺殘基聚集在肌纖維胞漿、核內(nèi)形成包涵體直接導(dǎo)致肌萎縮[14]。部分肌纖維出現(xiàn)壞死及核內(nèi)移等表現(xiàn)，可能與慢性失神經(jīng)支配有關(guān)，也可能與激酶的升高有關(guān)，導(dǎo)致骨骼肌出現(xiàn)原發(fā)性損害[15]。肌肉活檢可通過(guò)觀察不同的肌纖維結(jié)構(gòu)病變，明確區(qū)分肌肉的神經(jīng)原性損害與肌原性損害，是神經(jīng)肌纖維病變?cè)\斷的重要指標(biāo)之一[16]。結(jié)合免疫組化染色也有利于觀察肌纖維不同部位蛋白變化來(lái)進(jìn)一步確定病變性質(zhì)[17]。

根據(jù)2011年所修訂的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診KD的主要依據(jù)為AR基因的第一個(gè)外顯子 CAG重復(fù)序列擴(kuò)增數(shù)大于35[3]。CAG擴(kuò)增序列數(shù)越多，其發(fā)病年齡越早，癥狀越典型。本研究8例患者CAG重復(fù)序列數(shù)均大于35，診斷KD明確，但比較其發(fā)病年齡與癥狀表現(xiàn)，擴(kuò)增序列數(shù)并未呈負(fù)相關(guān)性，可能與病例數(shù)較少導(dǎo)致證據(jù)不足有關(guān)，或與KD的起病隱匿性有關(guān)，從而導(dǎo)致患者所訴起病時(shí)間與真實(shí)起病時(shí)間不符。KD的典型臨床表現(xiàn)是絕大多數(shù)為男性患者，極少數(shù)女性患者只作為基因攜帶者，因女性雄激素水平低，所以只呈現(xiàn)出輕微痙攣及慢性電生理檢查改變[6]。部分KD患者可出現(xiàn)睡眠呼吸障礙[18]，包括阻塞性睡眠呼吸暫停和夜間低通氣，這可能與患者咽部肌肉無(wú)力或張力降低導(dǎo)致的間歇性上氣道塌陷有關(guān)[19]。

綜上所述，本研究對(duì)KD患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)電生理及肌肉活檢等資料進(jìn)行總結(jié)，可有助于臨床醫(yī)師在工作中對(duì)KD的診斷及鑒別診斷，從而更早地完善基因篩查，更早確診使患者得到及時(shí)有效的治療。