陳清亮 梁 昊 申 猛 李照軍

(河南省直第三人民醫(yī)院影像介入科，鄭州 450006)

脾破裂是常見的外傷性臟器損傷，脾切除術(shù)創(chuàng)傷較大，且對遠期免疫功能有影響[1]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，脾動脈栓塞成為脾破裂出血首選治療方案之一，具有良好的止血效果，且能保留脾臟[2]。脾動脈栓塞常規(guī)栓塞脾動脈出血分支，脾臟與胃、胰腺等周圍臟器常有側(cè)支血管溝通，在脾動脈栓塞后，此類側(cè)支血管有可能開放并導(dǎo)致繼續(xù)出血。本研究回顧性分析2018年1月～2021年1月我科52例脾破裂出血介入栓塞治療的資料，均于脾動脈栓塞后行周圍血管造影，探討其重要性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男35例，女17例。年齡21～88歲，(50.2±12.4)歲。車禍傷38例，墜落傷11例，打擊傷3例，均為急診入院。5例休克者行床旁超聲檢查，提示脾破裂、脾周積液，余47例術(shù)前均行CT檢查，提示脾破裂，根據(jù)2018年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for surgery for Trauma,AAST)創(chuàng)傷性脾損傷CT分級[3]，Ⅱ級3例(圖1A)(經(jīng)輸血、補液治療，24小時后復(fù)查血紅蛋白仍<90 g/L且脾周積液增多，提示仍有活動性出血)，Ⅲ級27例(圖1B)，Ⅳ級13例(圖1C)，Ⅴ級4例。術(shù)前重度貧血(<60 g/L)19例，中度貧血(60～90 g/L)33例。

圖1 術(shù)前腹部CT平掃提示脾破裂：A.脾臟內(nèi)片狀低密度(AAST分級Ⅱ級)；B.脾周脂肪間隙消失，包膜下低密度(AAST分級Ⅲ級)；C.脾臟形態(tài)不完整不規(guī)則，密度不均勻(AAST分級Ⅳ級) 圖2 術(shù)中DSA造影見脾臟片狀異常染色，證實脾破裂 圖3 側(cè)支血管開放供血脾臟：A.胰十二指腸上動脈分支；B.膈肌動脈分支；C.胃右動脈分支；D.胃左動脈分支；E.脾動脈起始處分支；F.腸系膜上動脈分支 圖4 術(shù)后CT：A.術(shù)后1周，脾臟內(nèi)仍可見小片狀低密度影；B.術(shù)后1個月，脾臟內(nèi)低密度影基本消失

入組標準：①術(shù)前影像學(xué)檢查提示脾破裂，AAST創(chuàng)傷性脾損傷CT分級≥Ⅱ級；②血紅蛋白<90 g/L。

排除標準：造影劑過敏、肝腎等臟器衰竭等介入治療禁忌證。

1.2 方法

患者仰臥于DSA檢查臺上，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入5F動脈鞘。經(jīng)鞘管引入5F Cobra導(dǎo)管，0.035英寸親水膜導(dǎo)絲配合下置于脾動脈主干造影，見脾臟血管造影劑溢出或血管截斷征(圖2)。引入微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管(Merit Medical，美國)進入出血血管，應(yīng)用彈簧圈或350～560 μm明膠海綿顆粒栓塞，直至脾動脈末梢不再顯影，未見異常染色。微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管配合，超選擇進入胃左動脈、胰十二指腸上動脈、膈肌動脈等周圍血管造影，觀察有無與脾臟血管溝通的側(cè)支血管開放(圖3)，如有，同法栓塞。術(shù)后常規(guī)保留鞘管24小時。術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查腹腔超聲觀察腹腔積液量有無變化，復(fù)查血常規(guī)觀察血紅蛋白等指標。1周復(fù)查腹部CT，觀察脾臟形態(tài)，有無脾膿腫等并發(fā)癥(圖4A)。出院后1、3個月建議復(fù)查上腹部CT平掃(圖4B)。

2 結(jié)果

52例手術(shù)均順利完成，其中9例(17.3%)側(cè)支血管開放參與脾臟供血(2例AAST分級Ⅲ級，4例AAST分級Ⅳ級，3例AAST分級Ⅴ級)，包括胃左動脈分支血管、肝左動脈、胰十二指腸上動脈分支血管、腸系膜上動脈分支血管、膈肌動脈分支血管、脾動脈起始處分支血管、胃右動脈分支血管，見表1，均同時栓塞，術(shù)后均未再出血。術(shù)后7～14天復(fù)查CT，均未出現(xiàn)脾臟大面積壞死或脾膿腫。術(shù)后1個月(35例)、3個月(5例)來院行上腹部CT平掃復(fù)查，均無脾膿腫。

表1 9例脾破裂側(cè)支血管開放參與脾臟供血資料

3 討論

由于脾臟血管豐富，脾破裂出血一般多而急，病情危重，急診止血是首要任務(wù)。手術(shù)切除是最直接有效的方法，但手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后感染等并發(fā)癥較重，且部分失血性休克患者不能耐受外科手術(shù)[4]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，脾動脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、可保留脾臟、療效確切等優(yōu)點，逐步成為首選治療方案[5]。文獻報道多關(guān)注于栓塞范圍、栓塞療效、術(shù)后并發(fā)癥等方面，對栓塞失敗原因也局限于微小病灶漏診、出血量過大等方面，對于側(cè)支血管是否栓塞尚無明確標準[6,7]。我們在常規(guī)脾動脈栓塞的基礎(chǔ)上，增加側(cè)支血管造影，本組17.3%(9/52)觀察到胃左動脈、胰十二指腸上動脈等分支血管開放，且側(cè)支血管造影見脾臟內(nèi)明確染色，證明與脾臟內(nèi)血管有溝通，參與脾臟供血，我們認為側(cè)支血管造影并栓塞是對脾動脈栓塞的重要補充，能保證止血效果，降低二次手術(shù)可能性。

針對脾臟解剖學(xué)特征，胃左動脈常見參與脾臟供血，在脾動脈栓塞術(shù)中，首先要注意胃左動脈側(cè)支血管開放。本組除了胃左動脈，胰十二指腸上動脈、胃右動脈、膈肌動脈等脾臟周圍血管也可參與脾臟供血，尤其在重度(Ⅴ級)脾破裂，脾動脈主干栓塞后側(cè)支血管開放較部分脾破裂更多(3/4 vs. 6/47)，這可能與臟器缺血后機體自身代償機制有關(guān)[8]。

脾動脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥有脾膿腫、胸腔積液、肺不張等[9,10]，但無論脾動脈主干栓塞或分支栓塞，結(jié)合術(shù)后抗感染管理，引起上述并發(fā)癥的幾率較小[11]。支持該觀點的主要依據(jù)是胃網(wǎng)膜動脈可參與脾臟供血，當(dāng)脾臟血流量減少時，可逐步代償[12]。本研究顯示，除胃網(wǎng)膜動脈外，胰十二指腸上動脈、膈肌動脈等均可參與脾臟側(cè)支血管代償供血，脾動脈栓塞結(jié)合側(cè)支血管栓塞后，止血效果確切，均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，考慮可能與其他剩余多支側(cè)支血管開放有關(guān)[13]。

我們強調(diào)脾動脈栓塞后再次腹腔干及周圍血管造影。在脾動脈栓塞前，首次腹腔干造影往往不能發(fā)現(xiàn)側(cè)支血管開放；當(dāng)脾動脈栓塞后，機體代償供血，側(cè)支血管開放，此時若將導(dǎo)管置于脾動脈主干造影復(fù)查，僅能證實脾臟血管栓塞可靠，若撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，會忽略側(cè)支血管供血，有二次手術(shù)的隱患。

我們有選擇地栓塞側(cè)支血管，標準是：該側(cè)支血管造影可見與脾臟血管溝通，脾臟染色(圖3)。正常側(cè)支血管保留，保證栓塞后脾臟供血。從CT復(fù)查顯示，無論主干栓塞還是分支栓塞，加上側(cè)支血管栓塞，脾臟形態(tài)仍完整，無脾膿腫等。

本研究52例脾動脈栓塞術(shù)中增加側(cè)支血管造影，均使用相同導(dǎo)管，操作簡單，除9例側(cè)支血管開放者外，未增加費用或顯著增加手術(shù)時間。本研究不足之處：缺少遠期隨訪，尤其是側(cè)支血管栓塞者脾形態(tài)及功能的變化。

綜上，我們認為，脾破裂行介入栓塞治療時，需注意側(cè)支血管開放情況，明確脾臟全部供血血管，保證止血效果，減少二次手術(shù)可能性。