黃彥文 李留霞 郭瑞霞 朱 迎 張艷艷 劉艷芳 宋若玲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450052)

不孕癥指有規(guī)律的無保護(hù)性生活12個月及以上未實(shí)現(xiàn)臨床妊娠[1]，輸卵管因素是常見的不孕因素之一。子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是檢查輸卵管通暢與否最常見的方法，在一定程度上能夠簡便、快速地診斷輸卵管是否通暢及盆腔內(nèi)環(huán)境[2]。臨床實(shí)踐中，部分不孕癥患者HSG顯示輸卵管迂曲上舉。HSG的準(zhǔn)確性及此特征對妊娠的影響仍存在爭議。本研究回顧性分析2015年3月～2019年3月因不孕癥行HSG檢查顯示輸卵管迂曲上舉并接受宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)138例的臨床資料，探討其診治結(jié)果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組138例，年齡20～43歲，(28.8±4.5)歲。不孕年限1～15年，中位數(shù)2.5年。原發(fā)不孕65例(47.1%)，繼發(fā)不孕73例(52.9%)。多囊卵巢綜合征26例。痛經(jīng)23例，下腹脹痛或腰骶部酸痛6例。盆腹腔手術(shù)史32例(2次手術(shù)史9例)，其中剖宮產(chǎn)21例，異位妊娠保守手術(shù)8例，其他腹部手術(shù)(闌尾切除、卵巢囊腫剝除等)12例。異位妊娠藥物保守治療史3例。盆腔炎史15例。婦科檢查子宮活動受限或粘連固定8例，宮體或附件區(qū)壓痛13例，子宮直腸陷凹或?qū)m骶韌帶有觸痛5例。超聲提示子宮與腹壁粘連5例，附件區(qū)積液5例，輸卵管系膜囊腫7例。9例術(shù)前CA125升高(≥35 U/ml)，35.2～44.1(38.9±3.0)U/ml。HSG由2位放射科和婦科主任醫(yī)師共同閱片，顯示輸卵管走行迂曲，造影劑充盈并流出盆腔，傘端高于宮底水平(圖A)，診斷輸卵管迂曲上舉。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有生育要求且不孕時間1年以上，無男性不育因素；②HSG顯示輸卵管迂曲上舉；③合并排卵障礙者經(jīng)藥物治療后可正常排卵；④病歷及隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①HSG顯示輸卵管傘端閉鎖積水；②術(shù)前彩超提示卵巢囊腫、子宮黏膜下肌瘤、直徑>4 cm的肌壁間肌瘤[3]、直徑>2 cm的子宮內(nèi)膜息肉[4]；③中、重度宮腔粘連[5]；④生殖系統(tǒng)畸形；⑤遺傳、內(nèi)分泌、免疫等因素導(dǎo)致的不孕；⑥術(shù)后行輔助生殖技術(shù)助孕。

1.2 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方法

月經(jīng)干凈后3～7 d行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。氣管插管全麻，行腹腔鏡探查，全面了解盆腹腔情況，在腹腔鏡監(jiān)視下行子宮輸卵管通暢性檢查(亞甲藍(lán)通液)。采用北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連評分系統(tǒng)[6]判斷盆腔粘連程度(圖B)，根據(jù)盆腔粘連的致密程度、范圍、有無子宮直腸陷凹封閉、卵巢及輸卵管與周圍組織有無粘連、輸卵管傘端是否閉鎖等進(jìn)行量化評分，總分2～5分為輕度粘連，6～9分為中度粘連，10～14分為重度粘連。輸卵管微小病變包括輸卵管黏膜橋、系膜囊腫、傘端包莖、泡狀附件、副傘口等[7]。發(fā)現(xiàn)異常給予相應(yīng)處理，如盆腔粘連松解(圖C)、子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)病灶去除、輸卵管微小病變處理等。宮腔鏡檢查了解宮腔情況，如有小息肉、輕度宮腔粘連予以處理。輸卵管通而不暢(亞甲藍(lán)通液時阻力大，傘端少量染液流出)等阻塞者在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡行COOK導(dǎo)絲輸卵管插管疏通。

圖1 患者32歲，繼發(fā)不孕，既往盆腔炎史，術(shù)前HSG顯示左側(cè)輸卵管迂曲上舉，傘端高于宮底水平(A)，腹腔鏡下見左側(cè)輸卵管與同側(cè)盆壁及卵巢之間粘連，盆腔粘連評分10分(B)，解除輸卵管與周圍組織粘連，恢復(fù)卵巢及輸卵管間相對正常解剖(C)，術(shù)后4個月妊娠，孕39周順娩1女活嬰

1.3 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素治療5天，行輸卵管插管者術(shù)后3天及下次月經(jīng)干凈3～7 d分別行輸卵管通液。術(shù)后1個月開始備孕，合并排卵障礙者術(shù)后促排卵治療。2021年5月集中收集復(fù)診記錄，電話追訪統(tǒng)計(jì)妊娠時間及妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 宮、腹腔鏡手術(shù)探查結(jié)果

138例中，盆腔正常15例(10.9%)，其余123例(89.1%)有1至多種盆腔或輸卵管病變，主要包括盆腔粘連120例(87.0%)，輸卵管微小病變69例(50.0%)，內(nèi)異癥42例(30.4%)(按美國生育協(xié)會1997年修正的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，均為輕度，Ⅰ期31例，Ⅱ期11例，無Ⅲ、Ⅳ期)，見表1。

表1 138例不孕癥患者宮、腹腔鏡聯(lián)合探查結(jié)果[n(%)]

2.2 宮、腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)果

138例術(shù)后自然妊娠率73.2%(101/138)，其中宮內(nèi)妊娠率68.1%(94/138)，異位妊娠率5.1%(7/138)?；町a(chǎn)率60.9%(84/138)。不同臨床特征不孕癥患者宮、腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)果見表2。94例宮內(nèi)妊娠中，術(shù)后1～33個月獲得妊娠，其中術(shù)后6個月內(nèi)妊娠48例(51.1%)，7～12個月32例(34.0%)，累計(jì)12個月妊娠80例(85.1%)；13～18個月妊娠6例(6.4%)，累計(jì)18個月妊娠86例(91.5%)；18個月以后妊娠8例(8.5%)。

表2 不同臨床特征不孕癥患者宮、腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 盆腔粘連是HSG輸卵管迂曲上舉的最常見原因

本組138例HSG顯示輸卵管迂曲上舉的不孕癥患者中盆腔粘連率高達(dá)87.0%。盆腔粘連可影響盆腔正常生理解剖結(jié)構(gòu)，粘連帶在輸卵管周圍及盆腔臟器之間形成時，可導(dǎo)致輸卵管折角、扭曲、硬化、管壁增厚、傘端閉鎖或輸卵管積水。因此，可根據(jù)HSG顯示的輸卵管走行初步判斷盆腔是否粘連。輸卵管傘端與盆壁或周圍組織粘連，造成輸卵管傘端固定于盆腔及周圍組織，當(dāng)傘端粘連位置較高時，HSG可清晰顯示上舉的傘端，此時輸卵管通暢度雖可正常，卻極有可能影響輸卵管傘端蠕動拾卵功能，因此輸卵管迂曲上舉是盆腔粘連的HSG間接征象[9]。本組術(shù)中多伴有輸卵管與同側(cè)盆壁及卵巢之間粘連，甚至粘連帶包裹卵巢(圖B)，不僅影響輸卵管的拾卵和受精卵的輸送，同時影響卵巢排卵功能，使卵泡破裂受阻，進(jìn)而影響受孕。此外，本組輸卵管迂曲上舉的不孕患者盆腔粘連多為輕、中度粘連，重度粘連較少，這可能與病例選擇有關(guān)，排除了合并輸卵管傘端閉鎖積水者。這說明HSG僅顯示輸卵管迂曲上舉患者盆腔粘連程度相對較輕，但也能影響輸卵管的功能造成不孕。

3.2 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的診治價值及術(shù)后妊娠分析

本組138例中，除15例(10.9%)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異常外，其余123例(89.1%)均發(fā)現(xiàn)1至多個可能導(dǎo)致不孕的盆腔病變因素，其中盆腔粘連(87.0%)占首位，其次是各種輸卵管微小病變(50%)和輕度內(nèi)異癥(30.4%)。腹腔鏡可在直視下觀察盆腔病變，評價盆腔粘連的部位、程度，通過鈍、銳性分離，解除輸卵管與周圍組織的粘連固定、折角、扭曲及卵巢表面的膜狀粘連，恢復(fù)卵巢及輸卵管的正常解剖(圖C)，從而恢復(fù)妊娠功能。輸卵管微小病變包括輸卵管黏膜橋、系膜囊腫、傘端包莖、泡狀附件、副傘口等，這些微小病變可能影響輸卵管的功能，造成生育力下降[10]。大部分輸卵管微小病變無法通過HSG明確，多在腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)，可以根據(jù)不同的病變采取不同的治療方式[11]，如切斷黏膜橋，打開包裹在傘端黏膜的漿膜，封閉副傘口或融合正、副傘口，系膜囊腫和泡狀附件切除，必要時應(yīng)用5-0～7-0可吸收線縫合，以恢復(fù)輸卵管功能。本組輸卵管微小病變患者的術(shù)后妊娠率達(dá)81.2%。本組內(nèi)異癥均為輕度，多為盆腔腹膜淺表病變，少數(shù)為骶韌帶部位深部病變，且原發(fā)不孕中內(nèi)異癥發(fā)生率(40.0%)高于繼發(fā)不孕(21.9%)。腹腔鏡是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，尤其輕型腹膜型病變只有通過腹腔鏡才能確診，同時還能去除病灶，達(dá)到治療疾病、恢復(fù)妊娠的目的。本組內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠率達(dá)76.2%，說明輕度內(nèi)異癥通過手術(shù)治療可以獲得良好的妊娠結(jié)果。此外，本組15例宮、腹腔鏡手術(shù)未發(fā)現(xiàn)明顯異常，術(shù)后9例自然妊娠，可能與手術(shù)改變盆腔內(nèi)環(huán)境有關(guān)[13]。

本組術(shù)后自然妊娠率73.2%，宮內(nèi)妊娠率68.1%，活產(chǎn)率60.9%。原發(fā)不孕者術(shù)后自然妊娠率(63.1%)低于繼發(fā)不孕者(82.2%)。繼發(fā)不孕的因素多為盆腔因素，經(jīng)手術(shù)解除后可以獲得較高的妊娠率，而原發(fā)不孕病因相對復(fù)雜，可能伴有更多不明因素。不孕婦女的妊娠結(jié)局與卵巢及輸卵管周圍是否粘連及粘連程度有關(guān)[14]。隨著盆腔粘連程度的加重，妊娠率有逐漸下降的趨勢，輕、中度盆腔粘連術(shù)后自然妊娠率(83.6%、79.1%)及宮內(nèi)妊娠率(78.7%、72.1%)均高于重度盆腔粘連(31.3%、25.0%)，說明粘連程度對術(shù)后妊娠率影響很大。輕、中度盆腔粘連未破壞輸卵管結(jié)構(gòu)，輸卵管卵巢周圍粘連松解后即可使輸卵管恢復(fù)正常的拾卵功能，從而易于受孕。而重度粘連即便通過手術(shù)解除盆腔粘連，但輸卵管正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能已經(jīng)破壞，且手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后再粘連發(fā)生率高，手術(shù)效果相對較差。所以，對于盆腔粘連嚴(yán)重者，應(yīng)根據(jù)術(shù)中輸卵管恢復(fù)情況，指導(dǎo)術(shù)后自然受孕或選擇輔助生殖技術(shù)，從而提高妊娠率。本組7例術(shù)后異位妊娠，均存在不同程度的盆腔粘連，說明即使改善了輸卵管的拾卵功能，但輸卵管的輸送功能仍有障礙，或術(shù)后再次形成粘連，術(shù)中應(yīng)采取積極措施，預(yù)防術(shù)后再粘連的發(fā)生。

本組宮內(nèi)妊娠者中，術(shù)后6個月內(nèi)妊娠占51.1%，1年內(nèi)妊娠占85.1%，1年半內(nèi)妊娠占91.5%，說明術(shù)后1年內(nèi)是妊娠的良機(jī)。如果術(shù)后1年以上仍不能妊娠，則獲得自然妊娠的機(jī)會將大大下降，建議及時采取輔助生殖技術(shù)助孕。

綜上所述，HSG顯示輸卵管迂曲上舉的不孕癥患者多合并盆腔粘連等導(dǎo)致不孕的因素，推薦行宮、腹腔鏡聯(lián)合診治，可以獲得較好的妊娠結(jié)局。對于盆腔粘連及輸卵管病變嚴(yán)重和術(shù)后1年未能妊娠者，建議行輔助生殖技術(shù)助孕。