邵振興 馬 勇 王海軍 蔣艷芳 崔國(guó)慶

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,北京市 100191

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)，一直以來(lái)都是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中非常重要的一環(huán)。當(dāng)臨床醫(yī)生確定了自己的?？品较蛞院?，選擇本?？祁I(lǐng)域內(nèi)權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和深造，是快速提升自身臨床能力的重要途徑之一。而對(duì)于提供這種教育和培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，優(yōu)質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師教育和培訓(xùn)能夠提升本領(lǐng)域內(nèi)臨床醫(yī)生整體的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和診療水平，有利于提升整個(gè)行業(yè)的醫(yī)療水平，為全國(guó)的廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而這也是處于行業(yè)領(lǐng)軍地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped classroom，F(xiàn)C)的概念最早于2000年由Lage等人[1]提出，具體做法是將學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的過程從課堂內(nèi)轉(zhuǎn)移至課堂外，讓學(xué)生在上課前利用自己閑暇時(shí)間對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)并發(fā)現(xiàn)問題，然后在課堂上主要通過提問和討論的形式來(lái)解決問題，而老師在課堂教學(xué)過程中主要以答疑和引導(dǎo)學(xué)生思考、組織學(xué)生討論的方法來(lái)教學(xué)，從而最大限度地激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，在掌握知識(shí)的同時(shí)鍛煉邏輯思維以及學(xué)習(xí)能力。而案例教學(xué)法(Case-based learning，CBL)最早可追溯到20世紀(jì)20年代的哈佛商學(xué)院，于20世紀(jì)90年代開始在我國(guó)教育界逐漸興起。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是指將案例作為教學(xué)基礎(chǔ)，事先準(zhǔn)備好相關(guān)臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生們對(duì)問題進(jìn)行探索、發(fā)現(xiàn)以及解決，提高學(xué)生的實(shí)踐能力[2]。Thistlewaite等[3]指出：CBL的目標(biāo)是使用真實(shí)的病例讓醫(yī)學(xué)生做好臨床實(shí)踐的準(zhǔn)備。使用探究式學(xué)習(xí)方法，通過將所學(xué)的知識(shí)在真實(shí)病例中的具體應(yīng)用，從而達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)踐的目的。

目前國(guó)內(nèi)外的教育工作者已經(jīng)將上述兩種教學(xué)方法初步應(yīng)用到了醫(yī)學(xué)生的教育中，獲得了一定的成效[4-6]，但其在針對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)生的教育教學(xué)中還未見報(bào)道。本文將這兩種教學(xué)方法應(yīng)用到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)中，探討其在當(dāng)前時(shí)代背景下的進(jìn)修醫(yī)生教育教學(xué)中的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年2月在我科進(jìn)修學(xué)習(xí)的48名進(jìn)修醫(yī)師作為觀察對(duì)象。48名進(jìn)修醫(yī)師均來(lái)自全國(guó)二級(jí)甲等或以上級(jí)別醫(yī)院的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科或骨科，均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。所有參與本研究的進(jìn)修醫(yī)師對(duì)本研究均已知情同意。將入組學(xué)員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組24人。實(shí)驗(yàn)組：男24人，女0人；平均年齡(36.3±4.4)歲；副主任醫(yī)師5人，主治醫(yī)師19人。對(duì)照組：男23人，女1人；平均年齡(36.5±4.9)歲；副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師20人。兩組進(jìn)修醫(yī)師在年齡以及職稱構(gòu)成上比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組進(jìn)修醫(yī)師的授課均由本科室具有高級(jí)職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)。選取運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中相對(duì)普及的膝關(guān)節(jié)部分課程的授課進(jìn)行觀察，共8個(gè)學(xué)時(shí)，授課內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)查體、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷和治療、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷和治療、髕骨脫位的診斷和治療。具體教學(xué)內(nèi)容涵蓋：膝關(guān)節(jié)周圍解剖學(xué)，膝關(guān)節(jié)體格檢查的臨床意義和應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)三種最常見運(yùn)動(dòng)損傷：半月板損傷、前交叉韌帶斷裂和髕骨脫位的發(fā)生機(jī)制、診斷、治療以及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展等。兩組學(xué)員均采取相同的教材(課件以及參考書)進(jìn)行教學(xué)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即授課老師在課堂上通過結(jié)合課件、相關(guān)錄像資料，結(jié)合示范對(duì)本堂課內(nèi)容進(jìn)行教授。由于疫情防控要求，教學(xué)以網(wǎng)絡(luò)授課方式進(jìn)行(騰訊會(huì)議軟件，騰訊計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有限公司，中國(guó)深圳)。實(shí)驗(yàn)組則采取FC結(jié)合CBL的教學(xué)方法，具體過程如下：提前一周將所要授課的課件以及相關(guān)參考書目錄分發(fā)給實(shí)驗(yàn)組學(xué)員，相關(guān)學(xué)員通過自學(xué)課件內(nèi)容，遇到疑問先嘗試通過查閱相關(guān)參考書和文獻(xiàn)，以及互相討論的方式來(lái)尋找答案，加深理解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。而到了課堂上授課老師首先提出真實(shí)病例，讓學(xué)員們通過自學(xué)所掌握到的知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行問診、查體、影像學(xué)分析，做出診斷并提出診斷依據(jù)，最后給出自己的治療方案。授課老師在整個(gè)過程中主要充當(dāng)引導(dǎo)、糾錯(cuò)、組織討論的角色，最后做出總結(jié)，指出相關(guān)的問題，并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，加深記憶。教學(xué)也同樣以網(wǎng)絡(luò)授課方式進(jìn)行。

1.3 效果評(píng)價(jià) 主要分客觀效果評(píng)價(jià)和主觀滿意度調(diào)查兩部分?？陀^效果評(píng)價(jià)以階段性測(cè)試來(lái)完成，分為理論知識(shí)(10道病例分析題，滿分100分)和實(shí)踐操作(對(duì)住院的患者進(jìn)行問診、查體、影像學(xué)分析，給出診斷和診斷依據(jù)以及具體治療方案，滿分100分)。主觀滿意度則是以匿名填寫調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，調(diào)查問卷主要包括：自學(xué)能力的提高、學(xué)習(xí)積極性的調(diào)動(dòng)、臨床診療思維的提升、分析解決臨床問題能力的提升、溝通交流能力的提升、相關(guān)臨床疾病診治能力的提升，滿意程度從低到高賦予1～5分，讓參與研究的進(jìn)修醫(yī)師結(jié)合自身感受對(duì)整個(gè)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行主觀打分，得分為5分被認(rèn)為是非常滿意，得分≥4分被認(rèn)為是滿意，以此來(lái)對(duì)比滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識(shí)及實(shí)踐操作成績(jī)比較 兩組學(xué)員在階段考核后，都填寫了調(diào)查問卷，一共發(fā)放問卷48份，回收有效問卷48份，回收率100%。實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)及實(shí)踐操作成績(jī)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組客觀效果評(píng)價(jià)比較分)

2.2 兩組主觀滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)師在提高自學(xué)能力、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、提升臨床診療思維、提升分析解決臨床問題能力、提升溝通交流能力、提升相關(guān)臨床疾病診治能力的滿意度上均顯著高于對(duì)照組，并且非常滿意比率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組主觀滿意度比較[n(%)]

3 討論

本文所涉及的FC以及CBL均起源于西方國(guó)家的教育界，旨在調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)思考，以真實(shí)的案例來(lái)引導(dǎo)和促使學(xué)生把書本上的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中。近些年，該教學(xué)方法在中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已經(jīng)被較為廣泛地應(yīng)用，并且獲得了比較明顯的成效[7-8]。其中FC在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域里最重要的一種表現(xiàn)形式就是基于問題的教學(xué)方法(Problem-based learning method,PBL)，是在教師的引導(dǎo)下“以學(xué)生為中心、以問題為基礎(chǔ)”，通過采用小組討論的形式，學(xué)生圍繞問題獨(dú)立收集資料，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的教學(xué)模式[9]。而作為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中重要一環(huán)的進(jìn)修醫(yī)師教育，也已經(jīng)開始嘗試應(yīng)用這些新的教育教學(xué)方法，來(lái)進(jìn)一步提升進(jìn)修醫(yī)師的教育教學(xué)質(zhì)量[10-11]。本文結(jié)果顯示，在當(dāng)前時(shí)代背景下，F(xiàn)C結(jié)合CBL在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)師的教育教學(xué)中能夠顯著提升教學(xué)效果，并且學(xué)員滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

近年來(lái)，隨著全國(guó)人民生活水平的不斷提高，奧運(yùn)會(huì)和冬奧會(huì)相繼在中國(guó)舉辦，競(jìng)技體育水平突飛猛進(jìn)，人民群眾對(duì)于運(yùn)動(dòng)的需求和熱情也在急劇增長(zhǎng)，這也就自然而然地對(duì)從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和診療水平提出了更高的需求。而突如其來(lái)的疫情，也給在疫情防控常態(tài)化下如何更好地進(jìn)行進(jìn)修醫(yī)師專業(yè)化教育和培訓(xùn)提出了新的挑戰(zhàn)。在這樣的時(shí)代背景下，如何通過改進(jìn)教學(xué)方法，引入新的教學(xué)理念和手段，進(jìn)一步提升進(jìn)修醫(yī)師教育教學(xué)質(zhì)量，從而更好地提升中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生整體的職業(yè)素養(yǎng)和水平，更好地服務(wù)于大眾，就顯得尤為重要，且刻不容緩。本文探索FC結(jié)合CBL教學(xué)方法在這樣時(shí)代背景下對(duì)于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)的促進(jìn)作用。本文之所以選擇膝關(guān)節(jié)相關(guān)課程，是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)是相對(duì)普及的知識(shí)領(lǐng)域，這樣能夠消除進(jìn)修醫(yī)師因本身的已有知識(shí)結(jié)構(gòu)的差異，而造成的偏倚。結(jié)果顯示，不論是在客觀效果還是主觀滿意度方面，F(xiàn)C結(jié)合CBL的教學(xué)方法都要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。與醫(yī)學(xué)生不同，進(jìn)修醫(yī)師已經(jīng)經(jīng)過了醫(yī)學(xué)生教育，并且已經(jīng)在臨床開展工作，具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，其進(jìn)修學(xué)習(xí)的目的性非常強(qiáng)，其中很多人其實(shí)本身就是帶著諸多的臨床問題，到相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行學(xué)習(xí)，而最終的目的也是在進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回到自己的工作崗位上，能夠解決實(shí)際的臨床問題。所以從這些方面來(lái)看，F(xiàn)C結(jié)合CBL的教學(xué)方法非常適合應(yīng)用到進(jìn)修醫(yī)生的教育教學(xué)中，而本文的初步探索結(jié)果也完全證實(shí)了這一點(diǎn)。與此同時(shí)，也正是因?yàn)檫M(jìn)修醫(yī)師已經(jīng)經(jīng)過了醫(yī)學(xué)生教育，并且有了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，其對(duì)所學(xué)習(xí)的知識(shí)，在深度和實(shí)用性上有著更高、更具體的要求，這也是推動(dòng)我們不斷進(jìn)行探索和改革的動(dòng)力。此外，在目前疫情防控常態(tài)化的背景下，很多課程都從原本的面對(duì)面改為了網(wǎng)絡(luò)授課的模式。如何在這樣的情況下，還能不斷提高教育教學(xué)質(zhì)量，這就需要醫(yī)學(xué)教育工作者不斷地去學(xué)習(xí)、探索和改進(jìn)教學(xué)方法。而FC結(jié)合CBL這樣的教學(xué)方法能夠極大地提高進(jìn)修醫(yī)師的自學(xué)能力以及主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，這在疫情防控常態(tài)化下是非常積極和重要的。

作者所在單位作為全國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，自20世紀(jì)70年代就開始承擔(dān)來(lái)自全國(guó)的進(jìn)修醫(yī)師的教育和培訓(xùn)。至今培訓(xùn)過的臨床醫(yī)生已經(jīng)超過2 000人(次)，涵蓋了全國(guó)所有34個(gè)省級(jí)行政區(qū)，其中有很多醫(yī)生如今已經(jīng)成長(zhǎng)為各自所在地區(qū)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，對(duì)中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)整體的發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。目前，作者所在科室每年接收和培訓(xùn)約200人(次)的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)大多數(shù)為6個(gè)月，少部分高級(jí)訪問學(xué)者為1年。如何在當(dāng)前的時(shí)代背景下進(jìn)一步做好運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)，為國(guó)家培養(yǎng)更多的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者，為國(guó)家體育事業(yè)以及全國(guó)人民的運(yùn)動(dòng)健康不斷做出自己的貢獻(xiàn)，是我們應(yīng)有的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。