張士福，張進(jìn)軍，張桂芳，華元元

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

徐經(jīng)世教授是我國第二屆國醫(yī)大師，“調(diào)肝三十二字法”為徐老多年臨證總結(jié)而得，即“疏肝理氣，條達(dá)木郁；理脾和胃，和煦肝木；活血化瘀，燮理陰陽；補益腎水，清平相火”[1]。導(dǎo)師張進(jìn)軍主任為國醫(yī)大師徐經(jīng)世教授第六批傳承弟子，其秉承大師學(xué)術(shù)思想，靈活運用此法治療甲狀腺結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)指各種原因?qū)е录谞钕傧袤w內(nèi)出現(xiàn)的一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常腫塊，主要有增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腫瘤性結(jié)節(jié)、囊腫和炎癥性結(jié)節(jié)四類[2]。由于甲狀腺彩超的普及和應(yīng)用，目前我國甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約為38%，其中，女性比例遠(yuǎn)大于男性[3]。盡管多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，但患者心理負(fù)擔(dān)較大。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的治療尚無確切有效的藥物，西醫(yī)根據(jù)不同病因而分別予以甲狀腺素抑制療法、放射性131I治療、介入治療、微創(chuàng)消融治療、手術(shù)治療及觀察隨訪[4]，盡管有一定療效，但患者依從性差、遠(yuǎn)期結(jié)果不理想、不良反應(yīng)多，且無法干預(yù)患者心理。而中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢，更能緩解患者心理負(fù)擔(dān)。

查閱古代名家論著可知，先賢們對于本病的已有充分認(rèn)識，如《諸病源候論·癭候》提出：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！薄妒備洝穭t提出：“又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”總歸認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀等循經(jīng)上擾，互相搏結(jié)于頸部，共同促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的形成。而現(xiàn)代醫(yī)家通過辨證論治，運用不同中醫(yī)藥方法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，可有效縮小結(jié)節(jié)，并能緩解患者焦慮情緒，且不良反應(yīng)小[5-7]。

導(dǎo)師認(rèn)為本病發(fā)生首責(zé)之于肝。肝臟五行屬木，主疏泄全身氣血津液，情志異常易致肝氣郁結(jié)；脾為土臟，木旺則脾土受克，津液停聚，痰濕內(nèi)生；氣郁、痰濕互相交結(jié)，又可致血瘀之象內(nèi)生。乙癸同源，肝血與腎精互為依存，內(nèi)傷疾病后期，大多可見肝腎兩虛表現(xiàn)。其運用“調(diào)肝三十二字法”治療本病，臨床具有良好療效。

活用“調(diào)肝三十二字法”

1 “疏肝理氣、調(diào)達(dá)木郁”行“氣滯”

由于現(xiàn)代疾病譜的變遷，疾病的始動因素多責(zé)之于肝。正所謂“百病生于氣”，氣機失調(diào)，則內(nèi)傷雜病由此而生?！毒霸廊珪酚涊d“因病而郁、因郁而病”，郁病亦是內(nèi)傷諸病的基礎(chǔ)[8]，氣郁互為因果，而肝先受及。肝為木臟，喜條達(dá)惡抑郁，暢調(diào)全身氣機，若肝失疏泄，則氣郁滯于頸。頸部為足厥陰肝經(jīng)循行之處，發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。《內(nèi)經(jīng)》載：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系?！备谓?jīng)之變，必影響其所過之處。

臨床此類患者多見于女性患者，常伴有情緒抑郁或易怒、喜太息，胸悶、或見咽部異物感，舌紅，苔薄白，脈弦或滑。此類患者臨床可見多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟，常見于甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者。

臨證以“逍遙散合消瘰丸”化裁，方中藥物：柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、浙貝母、牡蠣、玄參。前方取自《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁，健脾和營之功效，而后方出自程氏《醫(yī)學(xué)心悟》，功用軟堅散結(jié)。兩方合用，疏肝之郁，防脾之變，散頸之結(jié)。但臨床此類患者并非單純以肝郁氣滯證孤立，常兼見脾虛痰凝，然臨床以肝郁之象為主，故導(dǎo)師常在方中加入郁金、蒼術(shù)、預(yù)知子等藥。蒼術(shù)、郁金、預(yù)知子即可增強解肝郁之力，又可入脾經(jīng)健脾；若患者有郁久化火之征，則加入連翹，既可清熱，又兼消腫散結(jié)。導(dǎo)師臨床常用大量香附，香附是治郁要藥，如朱氏的“獨勝丸”即香附一味[9]。導(dǎo)師言貓爪草、夏枯草為治療結(jié)節(jié)常用藥，故可酌情加用。諸藥合用，古方新使，疏肝消癭，漸消結(jié)節(jié)。

2 “理脾和胃、和煦肝木”療“痰凝”

五行生克制化，脾胃居中土，受肝木條達(dá)之力的涵養(yǎng)，若肝木旺則克脾土，則肝脾不調(diào)?；蛞蚱⑽杆靥?，更易受肝木所克，證見土虛木乘。脾胃為倉廩之官，主運化水液，脾臟受損，水液輸布障礙，停聚于內(nèi)，痰濕內(nèi)凝。從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度看，足太陰脾經(jīng)從膈肌穿過，經(jīng)過食道兩旁，經(jīng)過甲狀腺解剖位置。若脾虛痰凝，痰濁之邪循經(jīng)上行，與氣滯交結(jié)，發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。

臨床此類患者頸前可見明顯腫大，觸之質(zhì)地柔軟或偏硬，活動度好，與周圍組織邊界清稀，臨證以脾虛之象為主，伴見神疲乏力，腹部脹滿，甚則腹瀉，納差，舌淡紅，苔薄白，脈濡或脈沉細(xì)等中焦虛弱表現(xiàn)。

臨證治以理脾和胃、和煦肝木。導(dǎo)師以“歸芍六君子湯合黃連溫膽湯”為底化裁，方中藥?。寒?dāng)歸、白芍、太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏、浙貝母、竹茹、煨葛根、枳殼、甘草、綠梅花、夏枯草、貓爪草、炒黃連。歸、芍二藥主用柔肝；太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；陳皮、姜半夏、枳殼燥濕運脾；半夏合浙貝又可化痰軟堅、消癭散結(jié)；竹茹、煨葛根升降相因，升清降濁；綠梅花增白芍疏肝柔肝之力；夏枯草、貓爪草顧護(hù)根本，散結(jié)消腫；若大便稀溏者加少許炒黃連。上二方，主以健運脾胃，實則本意為助中焦生氣血而柔肝體，肝木條達(dá)而脾土運化。

3 “活血化瘀，燮理陰陽”化“血瘀”

《血證論》中記載：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！备沃魇栊梗瑫尺_(dá)全身氣血津液，氣無形而動，人體氣血相隨相依。肝臟氣機條達(dá)，疏泄正常，則氣血之運行不息，臟腑皆和。若肝氣郁結(jié)，則血行不暢，加之機體津液內(nèi)阻，二者搏結(jié)，致血瘀之象生。

臨床本類患者頸前可見明顯腫大，觸之質(zhì)地硬韌，移動度小，常伴有咽部異物感，患者患病日久，全身癥狀可見面色暗淡，唇甲青紫，飲食不佳，舌質(zhì)紫暗或伴有瘀斑，苔白膩，脈弦或澀。

臨證治療以活血化瘀，燮理陰陽，導(dǎo)師以中醫(yī)大家焦樹德經(jīng)驗名方“燮樞湯”化裁，藥取：柴胡、黃芩、姜半夏、紅花、丹參、炒蒺藜、皂角刺、夏枯草、貓爪草。方中柴芩入肝膽，扭轉(zhuǎn)樞機、暢利肝膽；紅花、丹參活血化瘀；半夏姜制，降逆和中；蒺藜炒用，疏肝解郁；久病入血，蒺藜、紅花、皂角刺三藥共用，深達(dá)病所，斡旋樞機。二草合用，直達(dá)病位，散結(jié)消腫。

4 “補益腎水，清平相火”補“肝腎”

腎為先天之本，五行屬水而貯藏人體之精；肝為木臟，主藏血，精血具陰，共歸肝腎之陰。腎精與肝血互相資生轉(zhuǎn)化，故有言“肝腎同源”。水暖方土和，若腎水虧虛不涵肝木，則肝陰不足，致陰陽失衡。疾病后期，肝陰或腎陰一方受損，則必然影響另一方，出現(xiàn)陰虛陽浮之象，甚者兩則具虛，又可見肝腎虧虛表現(xiàn)。

臨床此類患者見于年老體虛者，或甲狀腺穿刺診斷為為甲狀腺癌之人，證陰虛陽浮者見腰膝酸軟，情緒急躁易怒，夜間潮熱盜汗，納寐差舌紅苔少，脈弦細(xì)。又可見肝腎虧虛者，表現(xiàn)為耳鳴健忘、頭暈?zāi)垦！⒀ニ彳?，女子?jīng)少，男子遺精。

臨證治以補益腎水，清平相火，導(dǎo)師以“一貫煎合二加加龍骨牡蠣湯”化裁治療本證。藥用：北沙參、麥冬、淮小麥、桂枝、白芍、甘草、煅龍骨、煅牡蠣、女貞子、墨旱蓮、生地、枸杞子。此法為清補之法，補而不滯、滋而不膩。方中北沙參、麥冬滋陰疏肝；桂枝、白芍、甘草、煅龍骨、煅牡蠣五藥合用，調(diào)陰陽，和營衛(wèi)；女貞子、墨旱蓮有“二至丸”之義，滋補肝腎二陰，另方中“北沙參、麥冬、生地、枸杞子”取“一貫煎”之義，對于疾病后期，肝腎兩虛者尤其適宜，正是“如環(huán)相貫”[10]。諸藥合用，陰足陽潛，則陰平陽秘。

善用經(jīng)典中藥

1 慣用“二草”消結(jié)節(jié)

導(dǎo)師臨診應(yīng)對甲狀腺結(jié)節(jié)患者常用“夏枯草與貓爪草”。《本草綱目》記載：“此物生血，乃治瘰疬良藥也，其草易得，其藥功多。” 夏枯草性寒，味辛、苦，入肝、膽經(jīng)，清肝火，散郁結(jié)，是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要的藥物之一[11-12]?，F(xiàn)代藥理研究表明其主要化學(xué)成分是三萜、甾體、黃酮、香豆素、有機酸等[13]。主要藥理作用是免疫調(diào)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛作用等[14]。

貓爪草?！吨袊幍洹酚涊d：“散結(jié)，消腫?！毙詼?，味甘、辛，歸肝肺二經(jīng)，具有散結(jié)消腫、軟堅化痰、清熱解毒功效，主要用于治療瘰疬，結(jié)核，疔瘡等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，貓爪草所含的多糖、皂苷具有多種免疫調(diào)節(jié)作用[15]。

2 巧用“連翹、皂角刺”散結(jié)節(jié)

連翹，其味苦，其性平?！侗窘?jīng)》記載：“主瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤。”明確具有散結(jié)消腫的功效。李杲言其：“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚；消腫?！爆F(xiàn)代藥理研究表明連翹具備抗炎、抗氧化、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用[16]。而其散結(jié)消腫作用可能與增強免疫功能和抗腫瘤的作用有關(guān)[17]。

皂角刺，首載于《本草衍義補遺》，歸屬肝經(jīng)，功用化痰消腫。楊士瀛言：“能引諸藥上行?！敝边_(dá)病之所在。現(xiàn)代藥理研究表明皂角刺具備皂角刺具有抑菌、提高免疫力、抗氧化、抗腫瘤等作用[18]。

中藥外敷

導(dǎo)師依據(jù)多年臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗，同時汲取現(xiàn)代名家經(jīng)驗[19-20]，認(rèn)為除以中藥內(nèi)服法治療此病患外，亦提倡中藥外敷以消癭散結(jié)。選乳香、沒藥、冰片三藥，均取20g，另用白醋250mL調(diào)制，浸泡數(shù)日后，以干棉棒蘸取涂擦患處，不計次數(shù)。

預(yù)防調(diào)護(hù)

導(dǎo)師在臨床辨證論治運用中藥內(nèi)服治療甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，又遵循四診所得，“同病異護(hù)”。如臨證見情緒急躁抑郁患者，告誡其“暢情志”“移情易性”之必要性，緩解患者焦慮心理，這對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療起著非常關(guān)鍵的作用。若為形體偏胖，或平素飲食不當(dāng)之類，則注意顧護(hù)脾胃，醫(yī)患協(xié)同，做到“治未病”。而對于初時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)未予重視的患者，則予以普及本病知識，囑其及時尋求評估及治療，做到“胸有成竹”。

病案舉隅

王某，男，51歲，某公司職員，2021年5月14日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2月余?；颊?個月自行體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺彩超示：甲狀腺大小形態(tài)正常，內(nèi)部回聲增粗，分布不均勻，右側(cè)葉可見3.9mm×4.6mm大小的無回聲區(qū)，境界清晰，左側(cè)葉探及多個低回聲結(jié)節(jié)，最大為5.6mm×3mm，水平位生長，境界清晰。CDFI其內(nèi)探及點條狀血流信息。檢查診斷：甲狀腺右側(cè)囊性結(jié)節(jié)：TI-RADS 3級；甲狀腺左側(cè)實性結(jié)節(jié)：TI-RADS 3級。體格檢查：右側(cè)可觸及一腫塊，質(zhì)地柔軟，活動度良好，左側(cè)未觸及腫塊。查甲狀腺功能（甲功）五項未見異常?；颊咝误w偏胖，平素情志急躁，近一年經(jīng)常加班，飲食不規(guī)律，暴飲暴食，恣食燒烤。刻下自覺咽部異物感，困倦乏力，頭時昏沉，飲食不佳，睡眠差，小便正常，大便偏稀，2～3次/d。舌質(zhì)淡紅，苔白偏膩，脈弦滑。診斷：癭瘤（甲狀腺結(jié)節(jié)），證型：肝郁脾虛痰凝證。治則：理脾和胃，和煦肝木。投以“歸芍六君子湯、黃連溫膽湯、消瘰丸”加減，藥用：當(dāng)歸15g，白芍15g，太子參10g，姜半夏 15g，浙貝母 20g，竹茹 15g，煨葛根 25g，玄參15g，牡蠣 20g，連翹 10g，皂角刺 20g，茯苓 10g，甘草6g，炒黃連 6g，陳皮 25g，白術(shù) 15g，綠梅花 20g，夏枯草20g，貓爪草 20g，顆粒沖服，共 25付，1劑 /d，早晚沖服。同時予以乳香20g，沒藥20g，冰片20g，上三藥，以250mL白醋調(diào)制浸泡3日，蘸取其汁涂擦。并囑患者忌燒烤，暢情志。

2021年6月14日二診?；颊咴V服藥后上述諸癥狀較前明顯改善。自覺右側(cè)頸部腫塊減小，體重較前減輕。咽部仍有異物感，咳之不出，夜間睡眠改善不明顯，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。查體：右側(cè)頸部腫塊觸之明顯縮小。囑其再次復(fù)診時復(fù)查甲狀腺彩超?；颊叻胺胶蟀Y狀好轉(zhuǎn)，故守原方，去炒黃連、連翹、當(dāng)歸、白芍，加酸棗仁30g、遠(yuǎn)志15g養(yǎng)心安神，加厚樸10g理氣燥濕。外敷法同前。共20劑，1劑/d，分溫服。

三診2021年7月15日。患者訴右側(cè)頸部腫塊已消失，諸癥改善，故予以復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺大小形態(tài)正常，內(nèi)部回聲增粗，分布不均勻。右側(cè)葉未探及明顯占位性病變，左側(cè)葉探及多個低回聲結(jié)節(jié)，最大為3.5mm×2.2mm，水平位生長，境界清晰。CDFI其內(nèi)探及點條狀血流信息。檢查診斷：甲狀腺左側(cè)實性結(jié)節(jié)：TI-RADS 3級。甲功三項未見異常?；颊邔で笸７兴巸?nèi)服，改以外敷繼續(xù)治療，故囑其暢情志，適當(dāng)運動，減少炙煿之品攝入。

按：患者形體偏胖，平素情緒不佳，易怒急躁，肝氣不舒，郁滯于內(nèi)。加之平素飲食不規(guī)律，脾胃受損，痰濕內(nèi)生。木虛土乘，氣滯痰凝于內(nèi)，循經(jīng)上擾，互搏于頸，最終形成甲狀腺結(jié)節(jié)。遵徐氏“調(diào)肝三十二字法”之義可知，蓋因肝脾二臟不調(diào)所致。肝木條達(dá)，脾土調(diào)和，則機體功能平衡，故此患者應(yīng)從肝脾二臟入手治療。故初診治以“理脾和胃，和煦肝木”，方取歸芍六君子湯、黃連溫膽湯、消瘰丸。前兩方化裁合用，健運中焦，益氣生血，柔肝舒木，又可升清降濁；消瘰丸直達(dá)病位，消散結(jié)節(jié)；二診患者諸癥漸消，故在原方基礎(chǔ)上，投以酸棗仁、遠(yuǎn)志助眠，加厚樸取“半夏厚樸湯”行氣化痰之義。三診患者遵患者意愿停內(nèi)服，續(xù)之外敷。

結(jié) 語

綜上所述，導(dǎo)師認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的形成主要責(zé)之于肝，肝主疏泄，氣血津液的運行均依賴于肝臟的正常生理功能?！蹲x醫(yī)隨筆》記載：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而無病?！敝T多內(nèi)傷雜病的形成，亦與肝臟密切關(guān)系。臨診應(yīng)對時，需靈活運用“易思維”[21]，遵循大師經(jīng)驗，站在巨人肩膀上，做到有的放矢。