劉政新，費辰宇，陳曾安，徐舒情，李玲秀

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

孫采鄰，字亮揆，又字竹亭，祖籍崇川（今江蘇南通），清代名醫(yī)?！吨裢めt(yī)案》共九卷，其中內(nèi)科雜?。òㄉ倭客饪撇±┝?、女科三卷。[1]其中蘊含血證方案不在少數(shù)，血證是指血不尋經(jīng)，自九竅排出體外，或滲溢于肌膚的一類出血性疾病[2]。書中對于血證論述范圍頗廣，包括吐血、咳血、鼻衄、齒衄、崩血、溺血、便血等。作者對血證病因病機作概括描述并選取鼻衄、吐血、齒衄、血崩四大血證，對孫氏血證證治作相關(guān)淺析。

病因病機

1 血分上下，當(dāng)有所重

孫氏尊《內(nèi)經(jīng)》之言：“陽絡(luò)傷則血從上溢，陰絡(luò)傷則血從下溢”。將血證分為上下兩部[3]。上部出血，例如鼻衄、齒衄、吐血等責(zé)之陽絡(luò)受損，血從上溢。下部出血，例如便血、溺血、血崩等責(zé)之陰絡(luò)出血，血從下溢。但根據(jù)具體情況又有所分，上部出血，例如鼻衄一證，鼻乃肺之竅，故鼻衄一證，因于肺。口唇乃脾之竅，且胃為陽明經(jīng)絡(luò)，故吐血一證，將重心放于脾胃。齒衄一證，上齒屬足陽明，下齒屬手陽明，又因齒為骨之余，腎主骨，故其病責(zé)于陽明與腎。便血者，大腸與胃同屬陽明，脾與胃又相表里，且下部出血，血隨氣下，可佐添補養(yǎng)脾氣之品，起升提之功。血證治療，當(dāng)區(qū)分輕重緩急，雖有病因使然，但急則治標(biāo)，緩則治本，各有所重，但應(yīng)結(jié)合臨床，辨證論治。

2 五臟一體，氣血失常

孫氏重視五臟一體，認(rèn)為血證發(fā)生，乃氣血失常之證，究原五臟，莫不與之相關(guān)，孫氏認(rèn)為[3]：“天者，頭也，肺也，肺主一身之氣，統(tǒng)諸經(jīng)絡(luò)血脈，上下貫串，莫不本之于氣，今血去過多，氣不能統(tǒng)而陽絡(luò)大傷，陽絡(luò)者，胃絡(luò)也，是以血從上溢者”。肺主一身之氣，氣逆血從而傷，若肺不行，則氣不行，氣不行則血從上溢，故上逆之血多與肺臟相關(guān)。脾氣具有升清之功，下部出血者，主因乃脾氣不升，上溢之血主歸肺氣不統(tǒng)，下溢之血歸于脾氣不升。此外脾能攝血，肝能藏血，心能生血，此三者與血相關(guān)，臨證不可不查。孫氏認(rèn)為一臟受損，非一臟之害，以肺臟為例，若金虛不能平木，肝火上逆，木火刑金，致使鼻衄者，宜養(yǎng)水平木，清肺養(yǎng)肝；肺金虧而腎陰愈虛，肺為腎之母，母不足則子愈虛，或先天不足，腎陰虧虛，致使血熱上沖致使血不歸經(jīng)，發(fā)為鼻衄，治以補腎益肺，滋陰降火；脾胃虛弱者，所謂土為萬物之母，胃為水谷之海，坤土不健而肺金不得，肺金不得充養(yǎng)，氣逆亂行發(fā)為鼻衄，治以扶脾保肺，為正本究源之法。故鼻衄一病，非但在于肺，而應(yīng)責(zé)之五臟故肺臟受損。氣為血帥，血失常必氣失常，孫氏將血證之責(zé)，歸于五臟受損，氣血失常，血無氣所統(tǒng)，故為血證[4]。

3 重視陽明，郁熱蓄血

孫氏認(rèn)為陽明乃多氣多血之地，故陽明受邪，可致使血證。孫氏重視陽明內(nèi)郁火熱的病機，認(rèn)為若外感時熱，傳入陽明，郁熱于內(nèi)，致使血液妄行則可致使血證。即如孫氏所言[3]：“鼻衄、齒血等情，此皆邪郁陽明經(jīng)來也，不可不詳細(xì)辨之”。醫(yī)案中還詳細(xì)論述了陽明蓄血致使血證的相關(guān)醫(yī)案，蓄血一證，病在陽明，血瘀互結(jié)，氣血逆亂發(fā)為血證[5]。

治則治法

孫氏治療血證，往往肅清本源，注重病因病機的發(fā)展，臨床靈活用藥，其用藥不偏執(zhí)，多是平和之品，其認(rèn)為鼻衄一證本在肺，傷在胃絡(luò)，認(rèn)為鼻衄的病因病機為氣隨火生，確定了保肺利陰，平和氣血的治療原則。吐血一證病機與鼻衄相似但其病在脾胃，故臨證之時格外重視脾胃功能，不亂投滋陰之品，急者以益氣為先，佐以益陰，緩者滋陰與益氣并舉。齒衄之證，傷于陽明，病機各異，總體治療原則為清降，虛甚者當(dāng)以養(yǎng)陰為重，實甚者當(dāng)以瀉下為主。崩之一證，本屬急證，故以固氣為先，兼以導(dǎo)血，以防血停瘀成，佐以升清，以達治本之妙，此外，孫氏治療便血也多從脾臟入手，主以升清之法，善于下病上治，效如桴鼓。

1 鼻衄責(zé)于肺臟，重在調(diào)氣

鼻衄一名，首見于《備急千金要方·七竅病上·鼻病第二》[6]，其血出于胃絡(luò)，鼻乃為肺竅，故鼻衄者，當(dāng)則之于肺。故孫氏直言[1]：“鼻衄屬肺”。肺臟失和，金氣不利，乃至氣逆火生者，均可發(fā)為鼻衄。《類經(jīng)》曰：“病隨氣動，必察其機，治之得其要，是無失氣宜也”。氣逆與火升二者互為因果相應(yīng)為病，氣逆者亂之表現(xiàn)，肺主一身之氣，若肺氣虛，則金不鳴，血液無以統(tǒng)攝，溢出脈外，若肺氣實，氣不順而越于上，血隨氣逆，發(fā)為鼻衄，火升者，可分虛實，虛證鼻衄是因五臟陰火升騰傷于胃絡(luò)，胃絡(luò)之血溢于脈外，實證鼻衄因臟腑實熱或外感內(nèi)郁化熱，火氣破血妄行，鼻衄因此而發(fā)，如《景岳全書》所載[7]，張氏將鼻衄之證，歸于一者陽盛陰衰，二者火熱迫血妄行。此外《竹亭醫(yī)案》還記載了，大怒致使鼻衄的案例，怒則氣上，也歸氣逆火升的范疇。關(guān)于鼻衄證治，孫氏因機立法，以保肺利陰，平和氣血為第一要義?！端貑枴の宄Ｕ笳摗穂8]有言“少陰司天， 熱氣下臨， 肺氣上從……咳嚏鼽衄鼻窒”，若氣逆火升，可致鼻衄直出也。外感傷致鼻衄者，多是傷于陽明，邪熱內(nèi)郁于陽明，迫血逆行，發(fā)為鼻衄，孫氏注重郁熱病機，故治以清熱宣透肺氣，保肺利陰。

婺源曹允功子自幼鼻血一案之中，患者鼻洪常發(fā)，更見咳嗽，孫氏四診之后言：“鼻洪又發(fā)，更兼咳嗽。證脈合參，皆由于金虛不能平木而肝火上逆，木來乘金，此衄血、咳嗽之所由來”。法當(dāng)清肺養(yǎng)肝，立方生地 款冬花 百合三錢 生蛤殼 叭噠杏，去皮炎炒 旱蓮草加人中白，服后血止。但脈仍弦，弦脈主肝，此病機為肝火上炎，刑金傷肺，當(dāng)清補肺氣養(yǎng)肝陰，清養(yǎng)腎陰，可滋肺，此謂金水相生。正如孫氏所言：“肺氣旺而木不侮金，金氣足而腎水賴以生之，則水能養(yǎng)木，而木自平矣”。

2 吐血咎于脾胃，慎投陰藥

吐血之源于胃絡(luò)也，其血從口唇所出，口唇乃脾竅，脾胃又相表里，又吐血一證血從胃而出，故吐血之證，主查脾胃，如唐宗海所言[9]：“凡人吐痰、吐食，皆胃之咎。血雖非胃所主，然同是吐證，安得不責(zé)之于胃”。其病機如鼻衄一證，屬氣逆血而從上。但吐血治法，與鼻衄不同，其出血之源在于陽明之腑，臨床治療之時，尤宜注意脾胃功能。眾人皆以血屬陰，故失血當(dāng)以滋陰為先，且《竹亭醫(yī)案》中的吐血一證多是因于五臟失常，相火升騰，犯沖脾胃，使得胃絡(luò)受損，氣機失常發(fā)為吐血。如醫(yī)案中記載了因肝火沖胃、肺胃陰虛而腎水陰虛而相火上沖、肺脾久虛，相火上炎以及勞倦乏力心脾兩傷等致使吐血的病例。此類病例，宜乎滋陰為最，孫氏卻不使然，一則孫氏臨證之時考慮到脾胃的特殊性質(zhì)，脾胃乃水谷之海，喜燥惡濕，驟投滋膩之品恐中焦運化不足，乃生變證，正如孫氏所言[1]：“重投滋補群陰之品，固恐膩膈生痰，亦慮胃氣難復(fù)、脾土壅滯耳”。二則吐血一證之中，病位本于脾胃，脾胃本就虛弱，若動輒滋陰，豈不脾臟愈虛，吐血越猛。因而孫氏對于吐血一證治療分輕重緩急，慎投陰藥，核心在于吐血之多少，重者急以益氣為先，即：“起初緣大血去多，氣血兩傷之際，陰火擾亂之時，固氣中暫佐滋陰者，取氣血并固權(quán)擬之法也，又不可一概論之”[1]。若吐血量多，當(dāng)先穩(wěn)固中氣多用益氣養(yǎng)榮之法，所謂：“有形之血不能速生，無形之氣即當(dāng)穩(wěn)固”，立意于此，若血稍止之后，仍要滋陰，以求標(biāo)本兼治，初起當(dāng)少佐滋陰之品，甘淡慎補，以求中氣得復(fù)。若吐血不多，可于益氣滋陰同時進行，吐血必傷陰，氣血兩傷者，可與益氣滋陰并進之法?？傊?，孫氏治療吐血一證之時，區(qū)分輕重緩急，以脾胃為先，慎投陰藥。

海鹽王芝嶠側(cè)室咳嗽吐血漸成虛怯一案中，其人咳嗽吐血已半年有余，日來咳嗆痰血，顴紅口干，痰沫常吐。色脈詳審，自是相火上炎，水不養(yǎng)木之證。而脾臟本虛，概以滋陰降火，又恐不利于脾。必得土旺金生，使木不侮金，金氣充而腎水自旺。為今之計，亟宜扶脾保肺，佐以養(yǎng)肝，是為上策。

3 齒衄歸屬陽明，法從清降、養(yǎng)陰、瀉下

齒衄一病，當(dāng)歸屬陽明，亦與腎經(jīng)相關(guān)[10]，齒為骨之余，腎主骨，而上齒為足陽明胃經(jīng)所屬，下齒為手陽明大腸經(jīng)所歸，胃與大腸相表里，故孫氏直言[1]：“齒衄屬胃?！惫P者降孫氏治療齒衄法則總結(jié)如下，一為清降，二為養(yǎng)陰，三為瀉下，清降為基本大法，是因齒衄之血亦來自陽明胃絡(luò)，唯有隨氣火上升，方能發(fā)病，清降者，即可降虛火，又可清實火。養(yǎng)陰者，有兩層含義，一則鼻衄因于肝腎陰虛，陰火上犯，或是脾陰虛而營血不足者，此為陰虛當(dāng)以補陰。其次，若鼻衄病重，預(yù)后之時當(dāng)以益氣養(yǎng)陰治法，正如孫氏認(rèn)為[1]：“補氣本可生血”，瀉下之法，主要針對陽明熱證，陽明蓄血，內(nèi)蘊實熱，則可發(fā)為齒衄，欲斷其根，必將瀉下以存陰。臨證之時，孫氏未將三者分開，而是和而用之，以清降治其標(biāo)，陽明實熱重者兼以瀉下，虛火重者兼以養(yǎng)陰。

文學(xué)陸鑒亭伯岳次媳齒衄不止一案之中，其人癥狀為上齒血流不止，辨證為陽明胃火上逆，灼傷胃絡(luò)，迫血上行，立法當(dāng)以清降，以生地為君，滋陰降火，旱蓮草乃甘咸之品，其汁黑，取其涼血止血之功，降香取其辛能降氣，再加蒲黃炭、側(cè)柏葉等涼血之品，清降之中不忘滋陰，標(biāo)本兼顧。陸氏嫗齒衄蓄血一案中，乃陽明火熱蓄血，其人以下齒齦出血為主，若火熱甚者，上齒亦見出血，病發(fā)已有兩三年，如今齒齦出血嚴(yán)重，已有血成條成塊之狀，前人已用涼血止血之品，未見有效，孫氏變證，此乃陽明蓄血之證，陽明乃是多血多氣之地，若陽明蓄血，蓄而不出，可上逆發(fā)為鼻衄，此等病機，當(dāng)以瀉下為妙，以通為用，釜底抽薪，以生大黃三錢為君，蕩滌陽明實熱，佐以桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀，再加降香，人中白，因勢利導(dǎo)，峻下熱結(jié)。

4 血崩責(zé)于陰絡(luò)，法從固氣、導(dǎo)血、升清

孫氏借《內(nèi)經(jīng)》之說，陰絡(luò)受傷則血自下溢，故自成崩，崩非吐血一證，有緩急之分，崩乃經(jīng)血非時而下，量多不止，定屬急證。血失過多，陰愈虧，陽愈弱，急當(dāng)益氣扶陽，為何不先補陰？孫氏認(rèn)為，補氣可生血，但血不可生氣，即[3]：“脫血必先固氣，補陽自可生陰”，且此時血流不止，氣不攝血，若只補陰，無疑杯水車薪，故速以固氣而統(tǒng)之。孫氏所用固氣之法，并非用大劑人參、黃芪之類，乃是用山藥、茯苓之類平補之品，是因參芪雖能峻補元氣，但其性耗散，崩證之人，往往體虛，衛(wèi)陽不足，營血耗散，身上多半有汗，若此大補人參，黃芪，辛散之性，恐使得汗愈多，體愈虛，故輕用，少用。所謂導(dǎo)血者，是用活血之品，將離經(jīng)之血導(dǎo)入心、肝、腎之中，臨證之時，孫氏常用當(dāng)歸炒黑，以來活離經(jīng)之血，入三經(jīng)之中。升清乃針對本源之說，血下溢成崩，故采用升清之法，補中氣而使得氣隨血升歸于本位，同時脾為統(tǒng)血之臟，若脾臟受損，血無氣攝，血當(dāng)自溢，臨證之時，常常將旱蓮草加以荷葉炒黑，蒲黃炭，取其升清之性，或配伍黃芪等補中升清之品。此外，崩之一證，并非只有虛證，有實證、虛證、虛實夾雜，但無論何種，見崩之時，都當(dāng)先以固氣，然后導(dǎo)血，佐以升清，當(dāng)然實熱之時需清熱，虛寒之時當(dāng)以溫里，隨證治之。關(guān)于崩證證治，孫氏喜用異功散加減。

如談禹范乃堂血崩一證之中，婦人經(jīng)水未凈已有月余，且頭汗如雨，舉動之時，尚有頭暈眼花之感，不能安臥，此乃崩證，急急以固氣為先，加以導(dǎo)血，佐以升清。立方：西黨參、炙黃芪、淮山藥、炒茯神、炙甘草、旱蓮草、 炒黑當(dāng)歸、陳皮、炒黑荷葉、炒黑蒲黃、降香。此方乃異功散加減，以山藥、茯神易茯苓、白術(shù)。合之黃芪固氣養(yǎng)神，筑中州以升脾胃氣，導(dǎo)血之當(dāng)歸，升清之黃芪、旱蓮草等，標(biāo)本兼顧，一劑便立起沉疴。此外，孫氏尊《證治準(zhǔn)繩》之法，喜用伏龍肝，認(rèn)為[3]：”伏龍肝為止血之圣藥”，無論寒熱虛實，均可隨證配伍。

總 結(jié)

從上述四種血證可以看出，孫氏認(rèn)為上部出血源于陽絡(luò)，下部出血源于陰絡(luò)。鼻衄、齒衄、吐血，均是上部出血，孫氏重點強調(diào)氣逆的后果，血崩一證乃是下部出血，孫氏善于固氣，導(dǎo)血、升清，善于下病上治。孫氏治療血證注重五臟一體理論，臨證之時也多從五臟克生入手。[11]無論何種血證，其治療血證，尤是血虛之證，尤不忘進益補氣之法，孫氏借用《難經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述血證與氣的關(guān)系，《難經(jīng)》云：“氣主煦之，血主濡之”，《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》曰：“氣之所并為血虛，血之所并為氣虛”，又曰：“氣并則無血，血并則無氣?！睆亩茖?dǎo)推之，血虛者宜補氣之論。[1]此外孫氏治療血證亦分新久、緩急，久發(fā)之人，入藥多加活血之品，如丹參之類，恐離經(jīng)之血，凝滯化瘀，血證急迫者，除標(biāo)本兼治之外，兼以扶陽，多用濟陰益陽之法，恐氣隨血脫，陰陽具虛。

從此可以看出，孫氏治療血證，從本源出血出發(fā)，重視氣血關(guān)系，形成了以氣逆則降，氣下則升清，急則當(dāng)固，緩則標(biāo)本同治的治療體系。