李珂，劉卉

1 山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 山東濟南 250355

2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東濟南 250014

《醫(yī)宗金鑒》是由清代政府組織編寫的醫(yī)學著作，集春秋戰(zhàn)國至金元明清醫(yī)學之大成，內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、針灸、傷科等多個學科的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，通俗易懂，朗朗上口[1]。《婦科心法要訣》作為其婦科部分，涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病各個方面，內(nèi)容全面，理論完備，對后世臨床辨病辨證處方具有重要意義[2]。

李東垣作為“補土派”的代表醫(yī)家，繼承發(fā)揚了張元素長于臟腑辨證的學術(shù)特點，吸納了《內(nèi)經(jīng)》中“土者生萬物”的思想理論[3]，其主要學術(shù)思想為脾胃為元氣之本，“火與元氣不兩立”；脾胃為氣機升降之樞紐；內(nèi)傷脾胃，百病由生；顧護胃氣[4]。補中益氣湯出自李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》一書，原用于治療脾胃虛衰、陰火乘土之發(fā)熱，可見氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，其脈當洪大無力[5]。李東垣宗《內(nèi)經(jīng)》之理，遵《內(nèi)經(jīng)》之法，認為“人以胃氣為本”，“勞者溫之，損者益之”，以“補中益氣湯”這一甘溫之劑，補中升陽除熱。古時該方多用于救治脾胃氣虛、中氣下陷、氣虛發(fā)熱之證[6]。脾胃氣虛為本方證之根本病因，而脾主升清，脾虛甚則中氣陷，故本方雖有治三證之異，而脾虛之病機同，臨床可用于治療脾氣虛弱所致各種疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想?，F(xiàn)代藥理學也表明補中益氣湯中的有效成分具有提高免疫力、增強平滑肌功能、抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)胃腸功能、改善代謝等多種作用[7]?，F(xiàn)筆者將《婦科心法要訣》對補中益氣湯的應用探析如下。

病因病機

中醫(yī)婦科認為，婦人病的病機核心為沖任損傷。“沖為血海，任主胞胎”，而沖任二脈與足陽明、足太陰二經(jīng)關(guān)系密切，且受脾胃所運化之水谷精微濡養(yǎng)，故婦科病多與脾胃相關(guān)，多從脾胃論治，正如程志強教授提出的“調(diào)脾胃即是調(diào)沖任”的學術(shù)思想[8]。“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾虛失于統(tǒng)血，可致月經(jīng)先期、崩漏；脾陽不振，水液運化失職，發(fā)為帶下、子腫；脾氣虛甚則氣陷，內(nèi)臟維系無力，發(fā)為陰挺、脫肛；脾虛氣血生化乏源，沖任血虛，導致月經(jīng)量少、后期。清代醫(yī)家黃元御提出“一氣周流”理論，認為中央脾土為一身中氣周流提供源動力[9-10]，強調(diào)脾胃對氣機升降的作用。脾胃升降失調(diào)，痰濕瘀血內(nèi)生，阻于沖任，亦可導致婦科病的發(fā)生。針對“脾虛氣陷”這一病機，《婦科心法要訣》將補中益氣湯的應用進行了系統(tǒng)且細致的收錄。

臨床應用

1 月經(jīng)病之崩漏

《婦科心法要訣》提出，崩漏多由氣虛、血瘀、血熱所致，提出“虛補瘀消熱用清”的治療大法，分別采用補氣養(yǎng)血止血、活血化瘀止血、清熱涼血止血之法，并列舉出方藥[11]。補中益氣湯在本書中用于治療“脾虛不攝中氣陷”之崩漏。張景岳認為，甘能生血養(yǎng)營，故對于血脫之證，應予味甘效補之藥補脾益胃?！把獮闅庵?，崩漏日久，氣隨血脫，則脾氣不足?！吧咴谄?，統(tǒng)血者亦在脾”，脾氣虛則氣血不足、升舉無力、血失統(tǒng)攝，則崩漏更甚，如此反復，病情加重，故治宜健脾攝血，升陽舉陷。該證的陰道出血多表現(xiàn)為量多暴注，或淋漓不盡，血色淡紅，質(zhì)稀不稠，伴有面黃神疲、乏力短氣等脾氣虛表現(xiàn)。

2 帶下病之白帶

《婦科心法要訣》認為，帶下病的根本病機為“勞傷沖任”，病因為濕邪為患。本書沿襲巢元方提出的“五色帶下”的臨床分型，認為“五臟之色，隨臟不同”。帶下之青、赤、黃、白、黑色分屬肝、心、脾、肺、腎五臟，并指出“補瀉燥寒溫”的治法。色白屬勞役過度或者飲食不節(jié)而損傷脾胃，陽氣下陷者，方用補中益氣湯以益氣補中而止帶[12]。脾主運化水濕，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故脾虛則運化失職、津液輸布障礙，水濕內(nèi)生。脾喜燥，燥則升，水濕生則脾被困、氣不升，且濕性趨下，“傷于濕者，下先受之”，故白帶發(fā)病總由脾氣虛弱、濕濁下注所致。該病多表現(xiàn)為帶下量多，色淡，質(zhì)稀薄，無臭味，伴有納少便溏、面色白等脾虛濕盛癥狀。

3 產(chǎn)后病

3.1 小便頻數(shù) 《婦科心法要訣》將產(chǎn)后小便頻數(shù)、自遺不禁、淋漓不斷一同論治，認為本病主要的發(fā)病機制為膀胱失約，但又有所不同：小便次數(shù)增多者多為肺脾氣虛，小便不禁者多為腎虛不固，淋漓不盡者多屬產(chǎn)傷膀胱，分別使用補中益氣湯、黃芪當歸散、桂附地黃湯加減治療，但在臨床應用時需辨證論治，不可固守此法?！邦l數(shù)補中益氣益”，補中益氣湯可補肺健脾，固攝膀胱。素體虛弱，肺脾氣虛，且產(chǎn)時努力耗氣，則氣虛更甚；“血為氣之母”，產(chǎn)后亡血傷津，氣隨血脫，如《張氏醫(yī)通》言：“氣不得血，則散而無統(tǒng)”，以致肺脾之氣益虛。肺氣虛則通調(diào)水道不利，脾氣虛則運化水液失司，氣不攝津，不能制約水道，膀胱失約，州都不藏津液，發(fā)為本病。該主要表現(xiàn)為頻數(shù)或失禁或淋漓不盡，尿為白色，伴有氣短乏力、小腹墜脹等肺脾氣虛的癥狀。

3.2 大便出血 不同于《血證論》中臟毒下血和腸風下血的分類方法[13]，《婦科心法要訣》根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀的特點，將產(chǎn)后大便出血分為大腸瘀熱和脾氣虛弱兩類，認為大腸瘀熱、熱傷血絡(luò)者，治宜加味芩連四物湯清熱化瘀止血；脾氣不足、氣不攝血者，治宜歸脾湯補氣健脾攝血；脾氣虛弱、中氣下陷者，治宜補中益氣湯健脾益氣升提。素體虛弱，中氣不足，加之因產(chǎn)勞力耗氣，或失血氣隨血耗，其氣益虛，血失統(tǒng)攝。唐榮川提出“氣統(tǒng)血”的理論。脾統(tǒng)血是通過氣攝血而實現(xiàn)的，實際上是氣對血的統(tǒng)攝作用[14]，故治療上多以益氣健脾、升提中氣為原則，即其所載“氣虛下陷補中宜”。該證型大便出血多為量多，血色淡紅，質(zhì)稀，無臭味，伴肛門下墜感。

4 前陰諸證

4.1 陰腫 《婦科心法要訣》提出“疣痃”一病，即“陰腫”，指婦女大腿根部疼痛，陰部腫脹、重墜、疼痛。本書將陰腫的病因分為虛實兩端：實證為肝經(jīng)濕熱下注所致，治療以龍膽瀉肝湯清肝利濕止痛；虛證為脾虛中氣下陷所致，治療以補中益氣湯健脾益氣升提；并提出熏洗、騰熨的外治法。補中益氣湯的應用遵循了《內(nèi)經(jīng)》中“氣虛宜掣引之”的原則，若素體虛弱，或病久耗傷，致脾氣虛損，升舉無力而下陷；脾虛失于健運，痰濕內(nèi)生，下注前陰，經(jīng)脈不暢，發(fā)為陰腫。該證型陰腫的主要特點為重墜較甚，疼痛較輕，膚色正常，伴見腹部脹滿重墜，便意頻。

4.2 陰挺 《婦科心法要訣》載，婦女陰道內(nèi)有物向下脫出，狀如蛇蟲或行如菌菇，稱為陰挺，相當于西醫(yī)學的盆腔器官脫垂，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙[15]。本書將陰挺分為濕熱和氣虛兩類：前者癥見陰部腫脹疼痛、小便頻數(shù)短赤，治宜清熱利濕之龍膽瀉肝湯；后者癥見自覺陰部重墜、小便量多清澈，治宜補氣升提之補中益氣湯加青皮、梔子。局部亦可應用熏洗或外敷的外治法。素體虧虛，中氣不足；分娩耗損，中氣益虛；氣虛下陷，沖任不固，帶脈失約，系胞無力，則為陰挺[16]。巢元方亦認為其病機為胞絡(luò)傷損，或因產(chǎn)耗氣。該證型的陰挺特點表現(xiàn)為“重墜便長清”，即陰戶重墜，或挺出陰戶外，勞則加劇，小腹下墜，小便量多清冷。

4.3 陰瘡 《婦科心法要訣》提出，陰瘡臨床表現(xiàn)為破潰流膿，有時疼痛，有時瘙癢，似有蟲爬，伴有少腹脹滿、小便短赤、飲食減少、體倦乏力、日晡潮熱的全身癥狀。本病多由于濕熱毒邪侵襲陰戶所致，如不注意陰部衛(wèi)生，邪毒趁機而入，或濕熱內(nèi)蘊肝臟，循經(jīng)下注肌膚而致紅、腫、熱、痛，甚則破潰[17]。另外，感受寒濕或正虛脾弱也可導致本病。本書提出陰瘡的分階段治療：初起腫痛者予四物湯加梔子、龍膽草、牡丹皮、柴胡，潰爛者用丹梔逍遙散，自覺陰部重墜者宜補中益氣湯。脾虛運化水濕無力，痰濕內(nèi)生，濕性趨下，濕濁流注下焦，阻滯沖任，壅于前陰，日久潰腐，發(fā)為陰瘡，故治療上以補中益氣湯健脾化濕升陽。該證型的陰瘡多表現(xiàn)為腫痛不甚、重墜明顯，皮色不變，潰后膿水稀薄無臭。

4.4 陰痔 《婦科心法要訣》載陰痔即為“陰中突肉”。本書將其分為虛實兩類：伴流黃水者屬肝氣郁結(jié)或肝經(jīng)濕熱，為實證，易治愈，予逍遙散或龍膽瀉肝湯；伴流白水者屬脾胃氣虛或心脾兩虛，為虛證，難治愈，予補中益氣湯或歸脾湯；并提出“烏頭熏”之外治法。脾司中氣，脾胃氣虛則中氣下陷，沖任不固，帶脈失系，無力系胞，發(fā)為陰痔。脾虛濕盛，濕邪下注，且無熱象，故帶下色白。治療以補中益氣湯健脾祛濕、升陽舉陷。該證型陰痔的特點為陰部重墜，皮色不變，帶下量多色白，質(zhì)地清稀，小腹墜脹。

5 雜證之臁瘡

臁瘡是中醫(yī)外科常見的臨床疾病，大約相當于西醫(yī)的慢性下肢潰瘍[18]，主要發(fā)于雙小腿內(nèi)、外側(cè)下1/3處[19]?！秼D科心法要訣》提出，臁瘡是內(nèi)外因共同致病。內(nèi)因為憂思郁怒、損傷脾肝，運化疏泄失司，氣血運行不利，瘀血內(nèi)生，瘀久化熱；外因為外感濕熱，瘀、濕、熱三者蘊于小腿，為本虛標實之癥。治療上應對癥處方：初起紅腫予人參敗毒散清熱解表，潰后膿水淋漓宜補中益氣湯補虛扶正；午后潮熱者屬陰虛火旺，宜用六味地黃丸滋陰清熱；納少畏寒者屬真陽不足，宜服桂附地黃丸溫陽散寒。薛立齋在《外科樞要》中提出：“瘡瘍之作，由胃氣不調(diào)；瘡瘍之潰，由胃氣腐化；瘡瘍之斂，由胃氣榮養(yǎng)[20]”。由此可見，瘡瘍的發(fā)作、潰爛、收斂均與脾胃密切相關(guān)。脾胃氣虛則運血無力，血行緩慢則瘀血內(nèi)生，且病程日久耗氣，故氣虛既為發(fā)病原因，又為最終結(jié)局，循環(huán)往復，痼疾難愈。正氣素虛，且臁瘡日久，正氣益虛，故潰瘍?nèi)站貌粩?、膿水清稀淋漓，故以補中益氣湯補虛扶正，俾氣血充足、正氣恢復，助瘡面生長，促傷口愈合。

結(jié) 語

《婦科心法要訣》對清代以前婦人病的治療經(jīng)驗進行系統(tǒng)歸納，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，在疾病認識、病因病機、辨證處方等方面進行了豐富和發(fā)展[21]。作為治療脾胃氣虛下陷的經(jīng)典方，補中益氣湯在本書中涉及治療經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜諸疾，體現(xiàn)了“異病同治”的思想[22]，為后世提供了寶貴的辨證思路和臨床經(jīng)驗，值得我們學習、借鑒和應用。