陶春芳 陳 煒

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230038

東漢醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中，記載有幾條方證合一的條文治療肺痿病。其中，最為后世醫(yī)家所熟知的條文為麥門冬湯方。歷代醫(yī)家對于麥門冬湯的適用證型，多從肺胃陰虛的角度來闡述。而清代醫(yī)家陳修園的病案，民國醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中均有記載用該方加減治療“倒經(jīng)”一癥，倒經(jīng)病的病因病機多為沖脈之氣上逆，如僅從肺胃陰虛的角度來理解，很難有說服力。麥門冬湯是否有更深層次的理論依據(jù)？本文將從“氣機升降”特別是氣機沉降的角度來探討麥門冬湯立方的更深層次理論基礎(chǔ)。本文將通過分析氣機升降理論的發(fā)展和起源，人體各臟腑氣機升降的規(guī)律，探討仲景《金匱要略》中麥門冬湯組方方義及其臨床運用，以期為臨床應(yīng)用氣機升降理論指導(dǎo)麥門冬湯治療更多病癥。

氣機升降理論

1 氣機升降理論之起源與發(fā)展

先秦時期[1]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的問世，全面的總結(jié)出了中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，同時也奠定了氣機升降理論的基礎(chǔ)，形成了氣機升降理論的框架。東漢時期，醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》中雖未明顯提到氣機升降理論，但氣機升降理論卻貫穿其臨證處方之時，且深諳運用之妙。魏晉至唐宋時期，氣機升降理論少有醫(yī)家重視，發(fā)展緩慢。金元時期氣機升降理論高速發(fā)展，百家爭鳴，如張子和以吐法論升降，張元素開拓藥物的升降浮沉作用提出升降浮沉用藥理論，李東垣認為五臟六腑的升降運動是以脾胃為樞紐，朱丹溪倡導(dǎo)升降法治六郁，從各個方面豐富了氣機升降理論。明清時期，醫(yī)家承前啟后，進一步繼承和發(fā)展了氣機升降理論，如吳東旸的《醫(yī)學(xué)求是》、張介賓《景岳全書》、沈金鰲《雜病源流犀燭》都十分重視氣機升降理論的運用。近現(xiàn)代，氣機升降理論日益被廣大醫(yī)家重視，臨床報道新見迭出，更有寇華盛編著《中醫(yī)升降學(xué)》，為氣機升降理論的發(fā)展添磚加瓦。

2 氣機升降平衡維持人體的正常運行

《圓運動的古中醫(yī)學(xué)·古方下篇》提到：“人身水下有火，則水中生氣；火上有金，則火中生液”[2]，真陽寓于真陰之中，方能蒸騰氣化，水氣上升而濡養(yǎng)全身；從臟象上看，肺金位于心火之上，依賴于心陽的溫煦，肺金的宣發(fā)肅降功能才能正常發(fā)揮。飲食入于胃，化生水谷精微，上歸于肺，依賴心陽，肺金宣降，通調(diào)水道，維系著水谷精微的正常輸布運行。所以，大至整體組織器官，小至某一具體臟腑組織均離不開氣機的升降，氣機升降的動態(tài)平衡，維系著人體各臟腑器官功能的正常運行。反之，如《素問·六微旨大論》曰：“升降息，則氣立孤?！?。

3 臟腑升降相因

喻嘉言《寓意草》：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌溉百脈；水谷之濁氣下達于大腸，從便溺而消”，這里的“中脘之氣旺”也就是胃氣和?！秱摗返?30條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”從此句原文看，胸脅苦滿脹痛，大便不下，時有干嘔，皆因胃氣不和而致，小柴胡湯中參草姜棗，均為補中和胃之品，胃氣和可使“上焦得通，津液得下”。因此胃氣如何能和？《臨證指南醫(yī)案》指出：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，也就是說胃主通降，以降為和。《四圣心源·中氣》：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱”此段直接指出脾胃的升降在人體氣機升降運動中起主導(dǎo)作用。圣人面南而背北，太陽左升而右降，人體亦為一小宇宙，遵循太極變化[3]。肝木、心火、肺金、腎水對應(yīng)太極四維之東、南、西、北，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝木升于左，肺金降于右”。而土者，四維之中氣也。脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升則化開木，胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降則化肺金?！端氖バ脑础罚骸捌⑼辽谧?，胃土降于右”。金降于北，涼氣化寒，是謂腎水，木升于南，溫氣化熱，是謂心火。肺、肝、心、腎四象[4]，實則脾胃之左右升降而變化者也。所以脾胃為升降之中樞，左升右降，維持的臟腑功能的動態(tài)平衡。綜上所述脾氣升則有升散功能諸臟腑皆升，胃氣降則有斂降功能諸臟腑皆降。因此脾胃氣機升降失常會影響整個人體的運轉(zhuǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“非升降，則無以生長化收藏”。清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》曰：“升降者，里氣與里氣相回旋之道也”，只有升降功能的正常，才能有人體各臟腑功能的正常。僅就氣機的“降”而言，胃土與肺金之降顯得尤為重要，而歸根究底為胃土降則肺金隨之降。

麥門冬湯與氣機升降理論

1 從氣機升降理論探討麥門冬湯方義

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！丙滈T冬湯的處方配伍有麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗等。該方主治為肺胃陰虛引起的咳吐涎沫，口干咽燥，氣逆嘔吐，舌紅少苔，脈虛數(shù)等癥狀?！督饏T要略》將肺痿的證型分為上焦虛寒證和虛熱證之分，上焦虛寒證者甘草干姜湯為治，上焦虛熱證肺痿麥門冬湯為治。從麥門冬湯的方藥組成看，其主治為虛熱肺痿。故其病機《醫(yī)宗金鑒》認為《金匱要略》中非“大逆上氣”而實為“火逆上氣”。

肺與胃的關(guān)系從經(jīng)絡(luò)循行來看，肺金、胃土有經(jīng)脈直接相連，從肺經(jīng)循行：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”可以看出。結(jié)合五行理論來看這也是“培土生金”的經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論篇》中提到“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，由此可知，肺氣來源于脾、胃；肺的津液也來源于脾、胃。因此，肺痿虛熱證在治療的時候，既要清肺潤肺，又要清胃養(yǎng)胃，即麥門冬湯所主肺胃陰虛之證。

胃陰虛，陰虛則生虛熱，沿經(jīng)脈上攻于肺，肺失宣降、津液虧虛、肺氣上逆則表現(xiàn)出咳嗽、痰少而黏，咳盛則喘、喘極似嘔等癥狀。麥門冬湯方最大的特點為麥門冬藥量七倍于姜半夏，使得肺胃火逆之氣得降，但又無傷陰之弊，其余諸藥則為常規(guī)用量，方中麥門冬滋養(yǎng)肺胃，清降虛火為君；人參益氣生津為臣；姜半夏降逆化痰為佐；人參，甘草，粳米，大棗皆是益氣陰，健脾胃即和中之品，諸藥合用，使肺胃氣陰得復(fù)，則虛火平，逆氣得降。結(jié)合氣機升降理論，中土脾胃升降如常，人體氣機方能升降有度。因此麥門冬湯看似為降肺氣上逆，實為和胃降胃氣之方。

然逆氣上逆實為沖脈之氣上沖。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確指出“沖脈上沖，犯胃為嘔”，民國醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，首次提出“沖胃氣逆”的理論，并應(yīng)用于臨床，有明確記載的就有七十多處，二十一方，取得較好的療效。由此可知，沖脈與胃是相互關(guān)聯(lián)和影響的。張錫純這一理論，是對清代醫(yī)家陳修園“沖脈不治，取之陽明”的發(fā)展和提高，也是對這一理論的詮釋和實踐[5]。沖脈與任、督二脈一源三岐，起于胞宮，在氣沖穴與足陽明胃經(jīng)相交匯，與足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)并行，夾臍向上，散于胸中。其經(jīng)氣為先天之本腎所化生，又靠后天之本脾胃所滋養(yǎng)。因此，沖脈“下連少陰，上隸陽明”?！秲?nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》均指出“沖脈為病，逆氣而里急”，沖脈之氣上逆，則陽明之氣不降，表現(xiàn)出胃氣上逆的種種癥狀，因此降陽明之氣即降沖脈之氣，“麥門冬湯”中的半夏即取法于此。

2 麥門冬湯臨床運用

目前麥門冬湯臨床上被廣泛應(yīng)用于呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)及五官、腫瘤等疾病的治療，對中醫(yī)辨證屬于肺胃陰虛證者確有良效，尤其對一些目前西醫(yī)尚無良策的疾病及減輕西醫(yī)治療的不良反應(yīng)等有較大優(yōu)勢[6-9]。如王俊俊[10]等將陽泉市第一人民醫(yī)院94例肺癌患者進行分析，結(jié)果顯示麥門冬湯合葦莖湯加減治療能增加肺癌化療患者的治療效果，糾正細胞因子，改善生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)血清指標等積極意義。曲炳辰[11]對食管癌術(shù)后胃陰虧虛型反流性食管炎93例患者進行臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麥門冬湯合左金丸加減治療食管癌術(shù)后胃陰虧虛型反流性食管炎能通過進一步改善胃功能，提高治療效果，緩解癥狀，且未引起不良反應(yīng)，安全性高。耿曉雪[12]選取喘息性支氣管炎患兒81例隨機分成兩組，對比常規(guī)西藥組和麻杏石甘湯合麥門冬湯治療組，結(jié)果顯示小兒喘息性支氣管炎應(yīng)用麻杏石甘湯合麥門冬湯治療效果顯著，中醫(yī)辨證后對方劑進行合理調(diào)整，可更為迅速、有效改善患兒臨床癥狀，藥物安全性理想，值得臨床加大力度推廣及應(yīng)用。王評[13]等人采用麥門冬湯和半夏厚樸湯合用治療慢性咳嗽，選取120例患者，臨床觀察麥樸湯和常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示麥樸湯改善慢性咳嗽癥狀更顯著，隨訪發(fā)現(xiàn)遠期療效肯定。鄭雯[14]等在關(guān)于抗抑郁藥胃腸道副反應(yīng)的對照研究中，發(fā)現(xiàn)麥門冬湯在治療此類疾病辨證屬于肺胃陰虛證時治療效果良好。向浩軍[15]等人發(fā)現(xiàn)在使用昂丹司瓊治療急性白血病化療時聯(lián)合加味麥門冬湯后可有效緩解嘔吐癥狀。戴巖紅[16]在治療妊娠劇吐時維生素B6聯(lián)合麥門冬湯能夠取得較好的效果。在動物實驗中[17-19]發(fā)現(xiàn)麥門冬湯加減方能有效改善博來霉素誘導(dǎo)的特發(fā)性肺纖維化，減輕肺纖維化模型大鼠肺泡炎癥，減少纖維化肺組織的膠原纖維沉積，麥門冬湯預(yù)處理可以增強BMSCs向損傷組織的定向歸巢，促進組織新生發(fā)展，抑制細胞炎癥反應(yīng)，減少纖維化面積。結(jié)合上文中的理論分析，不難發(fā)現(xiàn)麥門冬湯在治療胃氣上逆所致的各種臨床癥狀時有較好的療效，然麥門冬湯治療范圍不可拘泥于此，如《素問·痿論》云“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”?！墩f文解字》中關(guān)于痿躄的解釋為：“痿者痹也。從疒委聲，病兩足不能相遇曰痿。因痹而痿也；躄者，從止聲，即人不能行也?！痹儆小端貑枴ゐ粽摗吩疲骸爸勿舄毴￡柮鳌?，這里的陽明[20]即指多氣多血的足陽明胃經(jīng)。胃及沖脈皆為血海，脾胃為氣血生化之源，胃著重于氣血的來源；沖脈為奇經(jīng)八脈之一，有滲灌、蓄積功能，更重于氣血的貯存。所以麥門冬湯亦可以用于肺熱津枯之痿躄癥的治療。

結(jié) 語

麥門冬湯為治療肺胃陰虛而致肺痿的經(jīng)典名方，而更深層次的理論依據(jù)在于肺與胃之間的關(guān)系[21]，胃經(jīng)與沖脈之間的關(guān)系，只有厘清這些關(guān)系，我們才能從根本上將麥門冬湯更好的應(yīng)用于臨床，治療更多的疾病?！兜は姆āち簟分刑岬剑骸爱斏卟荒苌?，當降者不能降，此為傳化失常，六郁之病見矣”。古之先賢，妙用中焦升降樞紐以調(diào)節(jié)氣機升降多矣。醫(yī)圣仲景獨創(chuàng)五首“瀉心”方，每一方皆有和胃降胃之法，為后世治療“氣逆”之圭臬準繩?？傊?，胃氣和則胃氣降，胃氣降則臟腑之氣皆降?，F(xiàn)代醫(yī)家基于氣機升降理論總結(jié)提升在實踐中繼續(xù)研究，臨床上應(yīng)用麥門冬湯著重把握胃氣上逆、肺胃陰虛的實質(zhì)，不應(yīng)拘泥于一癥一方，方能發(fā)揮其如桴鼓之效。