孫培養(yǎng)，劉輝，李佩芳

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

“天下名醫(yī)出新安”，新安醫(yī)學(xué)發(fā)源于新安江流域的古徽州地域，肇啟于晉唐，形成于宋元，鼎盛于明清，流傳至今。800多年歷史，800余位醫(yī)家，800余部著作，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，為中醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)建和完善作出了歷史性的貢獻(xiàn)，對(duì)整個(gè)中醫(yī)藥的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。筆者基于病案，結(jié)合查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)新安醫(yī)家治療咳嗽有其獨(dú)特思路。

新安醫(yī)家治咳特色

陳修園論咳嗽證：“表里寒熱虛實(shí)皆能致之，最為虛損大關(guān)頭，然泛而求之，條緒紛繁，連篇累牘不能盡也”。《千金要方》將咳嗽分為10種，清代沈金鰲更分為16種。新安醫(yī)家治療咳嗽卻以外感和內(nèi)傷論治，治外感咳嗽時(shí)辨清寒熱燥濕，重在使肺氣宣通，一般不用收澀藥；治內(nèi)傷咳嗽分清虛實(shí)，滋陰、溫陽(yáng)、潤(rùn)肺、補(bǔ)腎等方藥的靈活運(yùn)用，酌加斂肺收澀之品?；抵畷r(shí)需配利水滲濕之藥，以促痰走，且為防止脾胃壅塞，不加用黃芪、黨參益氣之藥，喜用白術(shù)健脾。

新安醫(yī)家治療咳嗽以外感、內(nèi)傷為綱。外感咳嗽病情輕淺者以輕宣為治，辛平辛涼解風(fēng)邪散寒邪，甘涼甘寒疏散風(fēng)熱，以潤(rùn)治燥； 內(nèi)傷咳嗽者祛邪氣與扶正氣相兼為用，化痰的同時(shí)固護(hù)津液，痰盛者注重利水滲濕。二者雖然用藥擬方不同，但均為調(diào)暢氣機(jī)為要，氣機(jī)通暢則咳嗽可平，素體舊疾亦可得治。

既往研究表明[1]新安醫(yī)家論治咳嗽以脾肺為本，擅長(zhǎng)從脾論治，多以甘溫、甘涼、甘潤(rùn)之味培土生金治其本，止咳平喘、養(yǎng)陰益氣治其標(biāo)，標(biāo)本兼施，陰陽(yáng)并調(diào)，則咳嗽自愈。

楊仁旭主任醫(yī)師治療內(nèi)傷咳嗽立足于寒、飲、熱、痰、氣，重視肺的氣機(jī)升降調(diào)節(jié)，善用具有清潤(rùn)肅降的“子”藥物調(diào)節(jié)肺的宣降，使肺氣清肅而止咳[2]。肝火犯肺引起的咳嗽，治療用清肝瀉火、清肅肺氣的藥物能使肝火消而肺氣降則咳嗽止?？人匀站没蚩人詣×?，耗散肺氣或傷陰，屬于肺氣升宣太過(guò)，需用斂肺止咳藥使肺氣肅降。另外，由于肺氣郁閉引起的癃閉兼有咳嗽，徐福松認(rèn)為用枇杷開(kāi)肺湯開(kāi)上滌下治療[3]，治療的思路也是宣肅肺氣，宣上以通下。

新安醫(yī)家善用用輕清之品透邪外出，將利水滲濕藥與止咳平喘藥配伍使用，標(biāo)本同治，利水化痰則痰飲可去。肺熱以清泄，喜用麥冬使燥得以潤(rùn)，使虛得以補(bǔ)，咳嗽日久氣血郁滯以活血化瘀、理氣通絡(luò)，養(yǎng)陰助肺氣宣通。根據(jù)病因病機(jī)靈活加減，標(biāo)本兼顧，方可固本清源。

臨床驗(yàn)證

1 素體有瘀，風(fēng)寒襲肺，郁而化熱，肺失宣肅

沈某，女，86歲，2021年1月10日初診。5天前外感發(fā)熱，咳嗽、咳痰，自行服用奧司他韋、阿奇霉素，熱退，但仍咳嗽，伴有咽痛，大便隔天一次。既往有冠心病，房顫，肺部腫瘤，膽囊切除病史，得涼飲食則腹瀉。對(duì)清開(kāi)靈、氨茶堿、地高辛過(guò)敏。舌質(zhì)偏暗，前部有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)軟無(wú)力。治以化痰、宣肺。法半夏 9g，川厚樸 12g，蘇梗 12g，蜜桑白皮 20g，桔梗 15g，麥冬20g，穿山龍30g，葶藶子10g，炙麻黃10g，炒枳殼15g，前胡 12g，白前 10g，虎杖 15 g，徐長(zhǎng)卿 15g，桂枝6g，川貝母 5g，炙款冬花 12g，蘇子 10g，甘草 10g，炒白術(shù)15g。每日1劑。藥后4劑，咳嗽、咳痰平息。

按：素體有瘀，外感風(fēng)寒之邪，郁而化熱，煉液為痰，引起肺失宣降而咳嗽。方中麻黃宣肺散寒，前胡、白前、蘇子降氣，桔梗宣肺，厚樸、蘇梗理氣寬中，穿山龍活血平喘，法半夏、川貝母、款冬花潤(rùn)肺化痰，虎杖、徐長(zhǎng)卿可利水滲濕，以促痰排，桂枝有溫通經(jīng)脈化濕之功，促進(jìn)氣血運(yùn)行。因外寒未解，內(nèi)有化熱之勢(shì)，因此加用清肺治葶藶子、桑白皮及滋陰之品麥冬使熱消退而恢復(fù)肺的正常宣肅功能。該方雖旨在治療咳嗽但兼顧素體，用藥?kù)`活。

2 痰濕蘊(yùn)肺

曹某，男，69歲，2021年2月2日因反復(fù)咳嗽咳痰1個(gè)月就診。該患者1年前突發(fā)腦梗死，后長(zhǎng)期臥床，反復(fù)的肺部感染，曾多次住院予以抗生素治療。一月前患者因感受風(fēng)寒，出現(xiàn)發(fā)熱，喉間痰鳴，咳嗽、咳痰，痰色白質(zhì)稀，后住院治療，予以美羅培南抗感染治療，后體溫降至正常，但咳嗽、咳痰不能緩解。刻下：神情呆滯，口角流涎，咳嗽、咳痰，舌淡嫩，苔薄白，脈弦滑。法半夏12g，淡竹茹12g，茯苓20g，茯神20g，金錢草 30g，蘇梗 12g，佩蘭 12g，石菖蒲 10g，六月雪15g，虎杖 15g，茵陳 20g，佛耳草 12g，炒枳殼 12g，炒白術(shù)15g，川貝母5g，生甘草10g，敗醬草20g，生薏仁30g，麥冬15g。日1劑。 5劑后咳嗽咳痰癥狀消失，同時(shí)患者神情呆滯癥狀明顯改善。

按：該患者痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降，發(fā)為咳嗽。正所謂肺為貯痰之器，脾為生痰之源，故該患者發(fā)病關(guān)鍵原因所在系脾失健運(yùn)。但患者目前表現(xiàn)的為痰濕之象，務(wù)必首以化痰祛濕為要，若同時(shí)予以大劑量益氣健脾勢(shì)必會(huì)使得脾胃壅塞，痰濕再生。方中法半夏、川貝母化痰，金錢草、茯苓、茯神、生薏仁、虎杖、石菖蒲、六月雪、佩蘭、茵陳利水滲濕，蘇梗、炒枳殼理氣行水，敗醬草、佛耳草、生甘草止咳，炒白術(shù)益氣健脾。為防止燥濕化痰藥傷陰，加用麥冬15g養(yǎng)陰，該方充分體現(xiàn)了新安醫(yī)家治療痰濕的巧妙處理。

3 陰虛內(nèi)熱

朋某，男，59歲，2020年5月份突發(fā)言語(yǔ)不清，意識(shí)模糊，乏力，急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示：左側(cè)大腦半球出血，全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)尚可。2021年8月1號(hào)因反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱一周前來(lái)住院就診。胸部CT回示：雙下肺感染，予以美羅培南抗感染治療，一周后患者癥狀未見(jiàn)改善，夜間咳甚，咳痰色黃質(zhì)粘稠，每日下午起熱，晨起熱退。CT提示炎癥進(jìn)展，胸腔積液多。舌質(zhì)暗苔灰染，脈細(xì)弦。8月1日痰找霉菌回示：可見(jiàn)孢子。法半夏12g，川樸15g，茯苓30g，蒲公英20g，穿山龍30g，麥冬30g，南北沙參各30g，佛耳草15g，桔梗12g六月雪15g，虎杖15g敗醬草20g澤蘭15g，紫蘇葉12g，地骨皮12g，茵陳15g，葶藶子布包10g，桑白皮20g，生甘草 10g。日1劑。3劑后咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱癥狀消失，7劑后癥平。

按：該患者需抓住夜間咳甚，咳痰色黃質(zhì)粘稠，每日下午起熱，晨起熱退，舌質(zhì)暗苔灰染的特征，其病機(jī)類似于肺癆。系長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素導(dǎo)致二重感染，中醫(yī)治療切忌過(guò)度的清熱解毒。方中以穿山龍、麥冬、南北沙參均30g養(yǎng)陰，同時(shí)用澤蘭15g利水消腫。法半夏、厚樸、桔梗、佛耳草、蘇葉理氣化痰止咳。葶藶子泄肺平喘同時(shí)利水。茵陳、敗醬草、虎杖具有抗真菌感染的作用。該方體現(xiàn)了新安醫(yī)家治療咳嗽時(shí)“師古而不泥古”：養(yǎng)陰與利水同行；既運(yùn)用中藥的藥性，也合理使用中藥的現(xiàn)代藥理作用。

4 素體正虛，痰濁內(nèi)生

金某，女，81歲，2021年5月21日診。去年2月份因突然撲地意識(shí)喪失，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬附院CT示：右側(cè)額、顳、頂葉部位出血，雙側(cè)腦室積血，予對(duì)癥治療后改善并開(kāi)始康復(fù)治療。2021年5月6日因新發(fā)出血灶入住安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU。因反復(fù)的肺部感染伴慢性腹瀉前來(lái)求診?？淘\：睜眼昏迷狀態(tài)，氣管切開(kāi)狀態(tài)，咳嗽咳痰、痰色白質(zhì)稠，腹瀉（日解水樣大便10余次），曾予蒙脫石散、常樂(lè)康、五苓散合五皮飲加補(bǔ)氣藥入治未能取效。蜜桑白皮20g，杏仁 10g，桔梗 15g，生甘草 10g，法半夏 12g，川樸 12g，茯苓 30g，佛耳草 12g，蒲公英 20g，葶藶子布包10g，炒蒼術(shù) 12g，炒白術(shù) 20g，生苡仁 30g，虎杖 15g，敗醬草 20g，黨參 20g，麥冬 15g，肉豆蔻 12g，益智仁12g，廣藿香12g。日1劑。10劑后咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉癥狀消失。

按：患者長(zhǎng)期住ICU，五臟六腑皆虧；“久臥傷氣”，其腹瀉、咳嗽咳痰為其表象，本虛實(shí)為癥結(jié)所在。其病涉兩歧，當(dāng)從兩太陰入手，故予以宣肺、化痰、健脾、利濕。桑白皮、杏仁、桔梗、甘草、佛耳草宣肺化痰；茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薏仁健脾利濕；虎杖、敗醬草可清熱解毒、止咳化痰、利濕退黃治療慢性感染性疾??；益智仁：暖腎固精，溫脾止瀉。黨參量少，其意在于補(bǔ)而不滯，雖本是正虛，但不宜過(guò)補(bǔ)。該方體現(xiàn)了新安醫(yī)家治療咳嗽時(shí)見(jiàn)標(biāo)識(shí)本，標(biāo)本兼治。

小 結(jié)

新安醫(yī)家治療咳嗽有其獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。其一，新安醫(yī)家在治療咳嗽咳時(shí)必先梳理病機(jī)，在辨證分析時(shí)，十分重視對(duì)患者素體的調(diào)理，有利于全面掌握患者病情。其二，新安醫(yī)家在遇痰濁或者痰濕時(shí)，重滲濕化痰，輕健脾化痰，使痰濕出有去路，免補(bǔ)而壅滯。其三，新安醫(yī)家治療病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作的咳嗽喜用養(yǎng)陰之法。通過(guò)臨床案例探析，可以更好地領(lǐng)悟新安醫(yī)家治療咳嗽的學(xué)術(shù)思想，傳承新安醫(yī)學(xué)之特色，有利于提高臨床醫(yī)生診治水平。