胡海波，李國臣，熊潔

1 湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖北十堰 442011

2 湖北醫(yī)藥學院附屬東風口腔醫(yī)院 湖北十堰 442001

所謂概全是指全面概括之意，有且僅有，既不多也不少更非重疊，而基于此邏輯關(guān)系，從整體角度出發(fā)，清晰地認識某一事物內(nèi)在層次關(guān)系的這種思維方法稱之謂概全思維[1]?？谇粷兊闹嗅t(yī)治療，無論是局部外用，或者是辨證內(nèi)服，均有一定的優(yōu)勢與療效。筆者曾前先后兩次討論過口瘡中醫(yī)治療的問題[2-3]。今隨著臨床經(jīng)驗的增加和認識的提高，再結(jié)合其他中醫(yī)臨床大家的經(jīng)驗，基于概全思維對本病做一歸納與總結(jié)，以供臨床參考。

病因病機

1 病因病機概述

中醫(yī)認為，脾開竅于口，舌為心之苗，其中舌尖屬心肺、舌體兩側(cè)為肝膽、中央屬脾胃、舌根屬腎。另口唇內(nèi)歸肌屬脾胃、口外周歸皮屬肺。所以口瘡的中醫(yī)病位在口腔，與心脾關(guān)系最為密切，而肺、肝、腎也參與其中，同時還涉及六腑之胃、膽、腸?？诏彽牟∫虿C有兩個方面，一是體虛，包括陽虛、陰虛；二是實，一方面關(guān)乎七情郁火，另一方面涉及飲食積熱或內(nèi)濕郁而化熱，而外感六淫所占比例偏少。具體講，本病屬內(nèi)傷病范疇，外感充其量為誘發(fā)因素，病機偏實偏火，或郁火[4]，或積熱（食積而生熱）；或言伏火[5]，或言陰火，或曰寒熱錯雜，但以虛實并存最為常見且最為復(fù)雜。

2 病機演變闡述

2.1 火的實質(zhì) 關(guān)于“火”，除了郁火、伏火、陰火外，還有虛火之說。陰虛火旺簡稱虛火，這是陰虛；而陽虛之變，也可以產(chǎn)生火。后者有兩種情況發(fā)生：一是陽虛生內(nèi)寒，寒盛格熱于外、上，有人稱之為陰火[6]，二是陽虛致氣機郁結(jié)，經(jīng)脈不通郁而化火，為虛之郁火，與七情郁火偏實不同。除了從火論治口瘡?fù)鈁7]，大多醫(yī)家以及教材多用積熱、郁熱、濕熱[8]和寒熱錯雜[9]來闡述。而火與濕熱到底怎樣關(guān)聯(lián)？中醫(yī)認為，局部病患多以火毒描述，如肝火多指眼部疾患，而黃疸之全身病變常以肝膽濕熱來闡述。而火之來源，除了五臟功能過亢導(dǎo)致的五臟火之外，還有外之風熱，內(nèi)之郁熱、痰熱、濕熱均可演化；而濕熱又分為濕大于熱、濕熱并重和熱大于濕三種情況，其中熱大于濕是火毒的基礎(chǔ)。從這一角度上講，火（包括陰火、伏火、相火）與濕熱或寒熱錯雜之間的關(guān)系，其實質(zhì)是相同的，濕熱而已[10]，只是濕與熱之間的態(tài)勢、演變與權(quán)重有異。

2.2 寒熱錯雜 實際上講，寒熱錯雜也是一種濕熱類型，只不過它是指部位位于中焦，即脾胃濕熱，濕與熱的多少相當于寒與熱的多少；如果位于上下焦，則稱之為上熱下寒。關(guān)于這一點，扶陽派吳榮祖醫(yī)師闡述最詳，寒熱錯雜為實證，上熱下寒為虛證，因為陽虛寒盛格熱于上則呈上熱下寒[11]，沒有發(fā)展到陰陽雙虛時，其單純陰虛導(dǎo)致的虛火上炎則無下寒之象。中醫(yī)認識病機常常將寒與熱、濕與燥進行組合，也就是說，兩組之間存在著四種寒濕、濕熱、寒燥、熱燥共存狀態(tài)，這就是概全思維最好體現(xiàn)。遺憾的是，對于燥、濕屬性在八綱中的地位以及燥濕與寒熱之間的依存關(guān)系的認識欠清晰[12]。具體到寒熱錯雜，是指寒濕、濕熱之間的側(cè)重與演化，若濕大于熱則為寒，熱大于濕則為熱，所以寒熱錯雜即中焦?jié)駸??？诏彾?，急性期熱大于濕而已，或者說寒熱錯雜當中熱大于寒。

證型類別

2018年的口瘡中醫(yī)臨床實踐指南中[13]，把口瘡分為心脾積熱、胃火熾盛、陰虛火旺、脾虛陰火和寒熱錯雜證等五個證型。其中心脾積熱、胃火熾盛和寒熱錯雜為實證，脾虛陰火和陰虛火旺為虛證或者說虛實并存。從虛證角度講，有陰虛缺陽虛；從實證講，寒熱錯雜與心脾積熱、胃火熾盛又有重疊，所以不符合概全思維的模式，一方面缺陽虛，另一方面出現(xiàn)重合。心脾積熱之口瘡與溫病之皰疹類似，疹為太陰風熱；而胃火熾盛之口瘡與溫病之斑雷同，斑為陽明胃火。前者在氣分，后者入血分，程度、層次不同，也是寒熱錯雜的兩種狀態(tài)。關(guān)于脾虛陰火，也可以理解為陽虛之上熱下寒證，國醫(yī)大師李士懋應(yīng)用溫陽法治療口腔潰瘍就可茲填補之[14]，他將口瘡分為脾腎陽虛證和虛火上炎證（真寒假熱證）兩類，腎陽虛損是口腔潰瘍發(fā)生發(fā)展的重要病機。而這里的虛火上炎（真寒假熱）與脾虛陰火或上熱下寒并無本質(zhì)差異。也有醫(yī)家進行數(shù)據(jù)挖掘指出，口瘡常見主要證型有陰虛火旺、心脾積熱、脾胃濕熱三個[15]。所以，口瘡的基本證型是心脾積熱、胃火熾盛、陰虛火旺、脾虛（陽虛）陰火這四個，既有實證，也有虛證；既有熱證（燥證）之陰虛火旺、胃火熾盛，也有寒證（濕證）之心脾積熱、脾虛陰火。發(fā)作期以實證之心脾積熱、胃火熾盛為主，恢復(fù)期以虛證之陰虛火旺、陽虛陰火為主?？谇粷兊牟课唬钠⒎e熱多出現(xiàn)在口唇內(nèi)外及黏膜，胃火熾盛則以舌為主，陰虛火旺則部位靠后，而陽虛陰火部位舌唇交替。

治療方法

1 治法

1.1 清熱燥濕、宣散伏火 心脾積熱型口瘡應(yīng)用瀉黃湯聯(lián)合達原飲以清熱燥濕、宣散伏火，楊進教授利用達原飲治療口腔潰瘍[16]；郝宏文也認為伏火與積熱沒有本質(zhì)的差異[17]，當然也有醫(yī)家認為伏火緣于本虛（脾虛）[18]。參照現(xiàn)代醫(yī)學認為口腔潰瘍與免疫失調(diào)有關(guān)[19]，再結(jié)合中醫(yī)所謂的伏邪大多相當于免疫失調(diào)的認識[20]，那從伏邪理論（伏火）論治口瘡是可行的[21]。哮病從伏邪論治相對成熟，我們借鑒之以重新認識伏火在口瘡論治中的價值。申曉華認為哮病中外感伏邪為誘發(fā)因素，先天伏邪為內(nèi)在依據(jù)（本源因素）、內(nèi)生伏邪（后天伏邪）為宿根（始動因素）[22]；結(jié)合口瘡，我們不妨可以這樣理解，口瘡的發(fā)生與外感誘發(fā)有關(guān)，其根本在于脾與腎之先天、后天功能失調(diào)。急性期必然是在某種內(nèi)外因素誘發(fā)下導(dǎo)致伏火由內(nèi)向外、向上爆發(fā)，類同積熱偏于實自然需用清熱燥濕輔以宣散伏火治之。

1.2 清熱解毒、瀉火散瘀 胃火熾盛型口瘡應(yīng)用清胃散聯(lián)合丹梔逍遙散以清熱解毒、瀉火散瘀，臨床上也有醫(yī)家應(yīng)用丹梔逍遙散治療口瘡的[23]。丹梔逍遙散具有清瀉郁火的作用，另一方面監(jiān)制涼藥傷胃，這里的胃火與郁火有交叉、重疊，即熱入血分。只是來源不同，胃火為脾胃濕熱之熱大于濕，而郁火（郁熱或瘀熱）其中有一部分與肝郁化火有關(guān)，一部分是濕熱阻礙氣機導(dǎo)致郁而化熱。順便提及一下，如果口瘡從中焦?jié)駸峤嵌瓤?，胃火熾盛型相當于熱大于濕，與寒熱錯雜比較，相當于熱多寒少。

1.3 清熱滋陰、引火歸原 陰虛火旺型口瘡應(yīng)用知柏地黃丸聯(lián)合滋腎通關(guān)丸以清熱滋陰、引火歸原，李曉教授治療陰虛火旺型復(fù)發(fā)性口瘡，在滋陰清熱的同時加用肉桂、附子、巴戟天等陽熱之藥以引火歸原[24]。

1.4 溫陽散寒、甘溫除熱 陽虛陰火型口瘡應(yīng)用補脾胃瀉陰火升陽湯聯(lián)合金匱腎氣丸以溫陽散寒、甘溫除熱，這里的陰火實際上是陽虛寒凝間接導(dǎo)致的，因寒凝（寒濕）而產(chǎn)生的火熱上沖，與五臟火之陽火不同稱之為陰火。本方中，石膏、芩連清熱除陰火、芪參草益氣健脾甘溫補陽、升麻柴胡升提并引藥上行、羌活蒼術(shù)燥濕，共湊溫陽散寒、甘溫除熱之功。葉卓丁醫(yī)師運用溫腎降火法，采用加味金匱腎氣丸治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，收到較好療效[25]。若將脾虛陰火證稱之為陽虛陰火似更恰當[26]，此陽虛陰火型也相當于一般意義上的上熱下寒。

2 方藥

王虹博士運用文獻學與統(tǒng)計學相結(jié)合的方法，研究復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床醫(yī)家核心藥物使用居前10位的依次為：生地黃、黃連、茯苓、麥門冬、牡丹皮、黃芩、當歸、黃芪、黃柏、玄參[27]，也有學者總結(jié)李振華教授治療口瘡常用中藥有黃連、生甘草、黃芩、柴胡、生地、生姜、太子參、白芍、清半夏、茯苓、丹皮、陳皮、大棗、枳實、炒白術(shù)、升麻、澤瀉、炒梔子、麥冬、生白術(shù)等[28]。筆者收集中醫(yī)大家常用的藥物有梔子、黃芩、甘草、滑石、法夏、肉桂、土茯苓、藿香等八味。我們歸納不難發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律：梔子與三黃包括土茯苓滑石以及升麻柴胡清熱解毒瀉火為主力軍，無論是火或者是熱；健脾培土離不開芪術(shù)草棗、理氣化濕由藿樸夏苓來擔當；肉桂引火歸原功不可沒；病生入血分自然依賴玄麥地與牡丹皮解毒散瘀。這也與口瘡的病機虛實并存、火占主導(dǎo)，證型有虛有實、多在氣分相互映襯。從方劑入手，不難看出，上述中藥涉及的方劑有瀉黃散、清胃散，以及增液湯、金匱腎氣丸之類，補虛瀉實、標本同治。

總之，口瘡具有反復(fù)發(fā)作的特點，與患者的免疫失調(diào)有關(guān)，其病因病機可參照伏邪理論來認識，外感為誘發(fā)因素、先天腎虛為本源因素、后天脾虛為始動因素；急性期是在某種因素誘發(fā)下導(dǎo)致伏火由內(nèi)向外、向上爆發(fā)而呈現(xiàn)心脾積熱或胃火熾盛之實證狀態(tài)，緩解期則演變?yōu)殛幪摶鹜蜿柼撽幓鹫飨?。治療根?jù)虛實特點、寒熱偏移而相應(yīng)施治；相關(guān)中藥大抵芪術(shù)草棗健脾培土、藿樸夏苓理氣化濕、肉桂附子引火歸原、芩連柏梔子清熱燥濕以及玄麥地丹解毒涼血；而涉及到方劑無外瀉黃散、清胃散、增液湯和金匱腎氣丸之類。