郭文秀，王海龍，王斗斗

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院 心血管內(nèi)科，重慶 萬州 404000)

自2019年12月起爆發(fā)了一起不明原因肺炎，該疾病于2020年2月被世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]。COVID-19是由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2)感染引起的以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)的急性呼吸道傳染病，該疾病傳染性強、傳播途徑多樣，目前已造成全球大范圍流行[2]。早期研究發(fā)現(xiàn)，重癥COVID-19病死率高于普通型及輕型，及早準確地識別重癥患者，對患者進行早期干預(yù)和治療，可有效控制病情進展蔓延，并有利于降低COVID-19患者病死率[3]。

在心肌中存在的一種蛋白是心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-fatty acid binding protein，H-FABP)，它是一種低分子量蛋白質(zhì)，其心臟特異度高，在心肌損傷早期可迅速釋放入血，成為目前評估早期心肌損傷的候選指標[4]。我們研究發(fā)現(xiàn)，40例超敏肌鈣蛋白(hs-cTnT)檢測均正常的 COVID-19患者中，重型COVID-19患者血清H-FABP表達水平顯著升高。本文將以H-FABP為出發(fā)點，探討H-FABP水平在COVID-19疾病嚴重程度中的診斷價值，以及與心肌損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2022年6月前重慶大學附屬三峽醫(yī)院收治的COVID-19確診病例。納入標準：①新冠病毒核酸檢測陽性病例，且符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[5]輕型/重型診斷標準；②年齡大于14歲；③入院時檢測hs-cTnT陰性，且住院期間接受H-FABP監(jiān)測的COVID-19患者。排除標準：①非新冠病毒肺炎確診病例；②入院測得hs-cTnT陽性的COVID-19患者；③住院期間未監(jiān)測H-FABP的COVID-19患者；④臨床資料缺失者；⑤合并急性心肌梗死、心功能不全失代償期患者。該研究已通過重慶大學附屬三峽醫(yī)院倫理委員后審批，符合赫爾辛基宣言的原則。

COVID-19診斷標準參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》，根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等進行綜合分析并作出診斷[5]。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。重型：成人符合下列任何1條：(1)出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min；(2)靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。(4)臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶進展>50%者。

1.2臨床資料收集 收集所有患者的基線臨床資料(包括性別、年齡、以及基礎(chǔ)疾病等)；收集所有患者的實驗室檢查結(jié)果。

1.3外周血H-FABP測定 所有入選患者采集外周靜脈血4 ml，血液標本凝固后分組離心，取上清，4 ℃冷藏保存待測。樣本置于全自動免疫分析儀MQ60系列儀器后5分鐘內(nèi)進行測試，磁微?；瘜W發(fā)光免疫分析法測定血清 H-FABP 濃度(購買自北京熱景生物技術(shù)股份有限公司)，結(jié)果參考范圍：陰性H-FABP≤7 ng/ml。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 篩選2022年6月前重慶大學附屬三峽醫(yī)院收治的COVID-19住院患者245例，其中199例患者因住院期間未監(jiān)測H-FABP未納入研究。46例接受H-FABP和hs-cTnT檢測的COVID-19患者中，6例患者hs-cTnT表達陽性，根據(jù)試劑檢測結(jié)果參考范圍(陰性H-FABP≤7 ng/ml)，其中5例H-FABP表達陰性，且均為重型COVID-19患者，由于hs-cTnT陽性患者例數(shù)少，對研究結(jié)果影響可能小，且本研究旨在探討H-FABP是否可作為影響COVID-19疾病分型的獨立危險因素，納入hs-cTnT陽性患者可增加混雜偏倚，故未納入研究。最終符合納入標準的COVID-19患者共40例，其中輕型組20例，重型組20例?？傮w患者中男性24例，女性16例；平均年齡(50.1±15.9)歲，其中輕癥組(41.9±10.5)歲，重癥組(58.2±16.3)歲，重癥組年齡大于輕癥組(P<0.05)；既往有吸煙史3例，輕癥組2例，重癥組1例，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；所有COVID-19患者中合并糖尿病7例，高血壓病3例，心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，慢性肝病2例，慢性腎病0例，惡性腫瘤史0例，其中糖尿病在輕癥組和重癥組組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且患糖尿病者更易重癥化，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組H-FABP水平比較 重型COVID-19患者H-FABP水平表達明顯高于輕型組[(6.88±3.90) vs (3.97±1.80) ng/ml]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組H-FABP水平比較

3 討 論

本文通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)： 40例hs-cTnT表達陰性的COVID-19患者中合并有糖尿病7例，高血壓病3例，心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，慢性肝病2例，輕癥組合并糖尿病者低于重癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患糖尿病者更易重癥化。重型組發(fā)病年齡顯著高于輕癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著年齡增長，SARS-CoV-2感染患者更易重癥化，這可能與年長人群中T細胞和B細胞年齡依賴性缺陷及2型細胞因子過量表達相關(guān)[6-7]。同時SARS-CoV-2以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)為受體侵入機體，除肺組織外，ACE2同樣在心、腎、腸、血管等靶器官表達，隨著年齡增長，高齡人群罹患慢性基礎(chǔ)疾病比例增高，據(jù)相關(guān)文章報道>2/3的COVID-19死亡病例中至少合并一種慢性基礎(chǔ)性疾病，合并相應(yīng)靶器官疾病患者可能致SARS-CoV-2高表達，增加新冠病毒感染風險[8-9]。

大量研究數(shù)據(jù)顯示合并吸煙的COVID-19發(fā)生重癥程度的風險更高，且據(jù)Jiménez-Ruiz 等[10]報道，吸煙使COVID-19嚴重風險增加96%。與上述結(jié)果相反，本文研究數(shù)據(jù)顯示40例COVID-19患者中合并吸煙史3例，其中輕癥組2例，重癥組1例，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示吸煙與疾病嚴重程度無顯著相關(guān)，這可能與本研究樣本量較小相關(guān)，尚需擴大樣本量進一步證實。同時，目前大部分COVID-19研究對象吸煙史采集僅限于當前吸煙狀態(tài)，未具體明確吸煙時間及吸煙總量，這可能為研究報道存在差異的原因之一[11]。

H-FABP廣泛存在心肌細胞胞漿中，在心肌損傷后可快速釋放(<1 h)，并在5～6小時內(nèi)達高峰。心肌損傷后，血漿H-FABP升高濃度為血漿cTn 100倍以上，即使是輕微的心肌缺血和損傷也可檢測到血漿H-FABP升高。H-FABP被認為是唯一一種在胸痛發(fā)作<3 h的患者中與hs-cTn具有同等診斷準確性的生物標志物， H-FABP作為早期心肌損傷標志物具有廣闊應(yīng)用前景[4, 12]。本研究發(fā)現(xiàn)，重型組H-FABP表達水平明顯高于輕型組(P<0.05)。

COVID-19引起H-FABP升高的可能因素：① ACE2是新冠病毒感染的主要靶點，除呼吸道外，ACE2同樣在心臟(心肌細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞)中大量表達，病毒可損傷心肌致HFABP指標異常[13]。②病毒感染機體后導(dǎo)致免疫系統(tǒng)異常激活，促炎因子及趨化因子(如IL-6、IL-1、TNF-α和IFN-c)大量分泌，誘發(fā)“細胞因子風暴”，進而導(dǎo)致肺、心臟等重要臟器損傷[14-15]。③另外研究報道，重癥/危重癥COVID-19患者更易出現(xiàn)低氧血癥、感染性休克、心律失常等并發(fā)癥，機體組織供氧失衡，心肌缺血缺氧損傷致H-FABP釋放入血表達異常[16]。

我國對COVID-19的診斷主要基于臨床癥狀、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)的綜合分析，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)修訂版》指出，COVID-19患者可出現(xiàn)白細胞數(shù)正?；驕p少、淋巴細胞計數(shù)減少、肝酶、肌酶等血清學指標異常，部分重癥或危重癥患者還可見cTn、 D-二聚體升高、炎癥因子升高[5]。目前尚缺乏高度特異的血清標志物來識別及判斷COVID-19疾病分型，我們的研究發(fā)現(xiàn)，在hs-cTnT表達陰性的COVID-19患者中，血清H-FABP表達水平與COVID-19疾病嚴重程度相關(guān)，且重型組H-FABP表達水平更高。因此我們可以推斷，在H-FABP一定表達范圍內(nèi)，可通過H-FABP值動態(tài)變化預(yù)測COVID-19重癥發(fā)生概率。

重型COVID-19具有病死率高、預(yù)后差等特點[17]。目前尚無特效藥物治療新型冠狀病毒肺炎，在全球COVID-19大流行形勢下，通過一些客觀指標正確評估患者病情嚴重程度，對重癥患者進行早期識別及干預(yù)是遏制病情進展及降低病死率的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，H-FABP表達水平在COVID-19疾病分型中可能具有一定預(yù)測價值，為早期識別及救治COVID-19重型患者提供臨床診治參考。

綜上所述，在COVID-19患者中，血清H-FABP水平對區(qū)分疾病嚴重程度及預(yù)測輕重癥疾病轉(zhuǎn)化具有良好的臨床價值。本研究納入樣本量少，研究存在一定局限性，如果擴大樣本量及收集動態(tài)監(jiān)測的血清H-FABP指標，對輕重癥的預(yù)測及預(yù)后的評估將更具有重要參考價值及臨床意義。