楊舟，汪浩

(1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院眼科，上海 201800；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院眼科，上海 200072)

高度近視黃斑劈裂(myopic foveoschisis，MF)是高度近視患者眼底常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。該病發(fā)病隱匿，多數(shù)患者發(fā)病早期沒(méi)有明顯的視覺(jué)癥狀，且病程進(jìn)展緩慢，可保持?jǐn)?shù)年視力及眼底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[1-3]。主流術(shù)式玻璃體切除術(shù)臨床效果較好，但并發(fā)癥黃斑裂孔常導(dǎo)致患者術(shù)后中心視力完全喪失[4]。有研究提出對(duì)于MF合并白內(nèi)障患者可僅先行單純白內(nèi)障摘除手術(shù)使患者獲得良好的復(fù)明效果，再根據(jù)眼底病變進(jìn)展決定是否行玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)治療[5-6]，特別是對(duì)不愿行眼底手術(shù)的患者，這是目前臨床較為常用的治療方法。但白內(nèi)障手術(shù)是否會(huì)加速黃斑劈裂患者眼底病程的進(jìn)展目前尚無(wú)報(bào)道。因此，本文旨在觀察白內(nèi)障手術(shù)對(duì)MF患者病程進(jìn)展的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年4月至2021年1月在上海市第十人民醫(yī)院確診為MF合并白內(nèi)障患者共36例36眼。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)等效球鏡屈光度≥?6.00 D且眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm；2)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層層間分離伴橋樣柱狀連接；3)晶狀體混濁，白內(nèi)障分級(jí)在C3、N3、P3[7]及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜裂孔等高度近視黃斑區(qū)其他并發(fā)癥患者；2)糖尿病、高血壓等影響視功能的系統(tǒng)疾病患者；3)因屈光間質(zhì)混濁，O CT檢查無(wú)法獲取清晰的黃斑區(qū)信號(hào)圖像患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過(guò)上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(審批號(hào)：ChiCTR2000036875)，患者自愿接受相關(guān)檢查和手術(shù)方案，并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)是否進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)分成行單純白內(nèi)障手術(shù)的實(shí)驗(yàn)組，其中男10 例10 眼，女8 例8 眼，年齡(73.78±6.34)歲，眼軸長(zhǎng)度(28.21±2.26) mm；未手術(shù)行門診隨訪觀察的對(duì)照組，其中男9 例9眼，女9例9眼，年齡(74.56±5.46)歲，眼軸長(zhǎng)度(29.15±1.42) mm。

1.2 參數(shù)測(cè)量

所有患眼均行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、間接檢眼鏡、OCT檢查以及眼軸長(zhǎng)度測(cè)量，BCVA轉(zhuǎn)換為logMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Cirrus HD-OCT 4000的Macular Cube 512*128掃描模式掃描，測(cè)量以固視點(diǎn)為圓心1 mm為直徑圓周的視網(wǎng)膜平均厚度(central subfield thickness，CST)、以固視點(diǎn)為圓心6 mm為直徑圓周的視網(wǎng)膜容積(macular volume，MV)、以固視點(diǎn)為圓心6 mm為直徑圓周的視網(wǎng)膜平均厚度(average macular thickness，AMT)，記錄數(shù)據(jù)(圖1)。根據(jù)Ruiz-Medrano等[8]將黃斑劈裂形態(tài)分為6級(jí)：T0為無(wú)黃斑劈裂；T1為內(nèi)層中心凹劈裂；T1為外層中心凹劈裂；T2為內(nèi)層和外層中心凹劈裂；T3為中心凹視網(wǎng)膜脫離；T4為全層黃斑裂孔；T5為黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。

圖1 OCT參數(shù)：用HD-OCT儀器自帶的黃斑厚度分析系統(tǒng)分析并記錄CST、MV、AMTFigure 1 Parameters of OCT: CST,MV and AMT were analyzed and recorded by macular thickness analysis system of HD-OCT instrument

1.2 方法和隨訪

實(shí)驗(yàn)組患眼行常規(guī)白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入手術(shù)，對(duì)照組門診隨訪觀察。實(shí)驗(yàn)組在初診，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪檢查，對(duì)照組患者在初診及初診后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪檢查，測(cè)量并記錄BCVA、CST、MV、AMT及黃斑形態(tài)學(xué)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，重復(fù)測(cè)量資料采用兩因素重復(fù)測(cè)量的方差分析，進(jìn)一步比較做簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，兩組差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(α校正值=0.0125)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述數(shù)據(jù)，形態(tài)學(xué)變化比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者初診時(shí)的性別、年齡、眼軸長(zhǎng)度、BCVA(logMAR)、等效球鏡屈光度、CST、MV、AMT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 患者一般資料Table 1 Baseline data of the patients

2.2 兩組CST、MV、AMT 比較

各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且滿足球形性假設(shè)，采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組CST、MV、AMT變化程度的時(shí)間和組別交互效應(yīng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.825，P=0.370，F(xiàn)=1.266，P=0.268；F=0.612，P=0.657，表2)，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.519，P=0.122，F(xiàn)=3.318，P=0.077；F=1.378，P=0.249，表2)。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)CST、MV、AMT()Table 2 CST,MV and AMT in both groups at different time points ()

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)CST、MV、AMT()Table 2 CST,MV and AMT in both groups at different time points ()

2.3 兩組手術(shù)前后視力變化及比較

各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且滿足球形性假設(shè)，采用兩因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析，時(shí)間和組別交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表3)；做簡(jiǎn)單效應(yīng)比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月較初診時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001，表4)；兩組1、3、6、12個(gè)月時(shí)BCVA較初診時(shí)差值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001，表5)。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)logMAR()Table 3 LogMAR in both groups at different time points ()

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)logMAR()Table 3 LogMAR in both groups at different time points ()

表4 實(shí)驗(yàn)組各隨訪時(shí)間點(diǎn)logMAR簡(jiǎn)單效應(yīng)比較P值Table 4 P value of logMAR simple effect comparison in the experiment groups at different time points

表5 兩組各隨訪時(shí)間點(diǎn)較初診logMAR增值()Table 5 Increased logMAR value in both groups at different follow-up points compared with initial diagnosis ()

表5 兩組各隨訪時(shí)間點(diǎn)較初診logMAR增值()Table 5 Increased logMAR value in both groups at different follow-up points compared with initial diagnosis ()

2.4 兩組黃斑形態(tài)學(xué)變化比較

實(shí)驗(yàn)組16例16眼T1，1例1眼T2，1例1眼T3，術(shù)后隨訪12個(gè)月黃斑形態(tài)均未發(fā)生改變(圖2)。對(duì)照組18例18眼T1，12個(gè)月隨訪中1例1眼發(fā)展成局限性中心凹脫離(T3)，余患者黃斑形態(tài)穩(wěn)定。所有患者均未觀察到黃斑裂孔，孔源性視網(wǎng)膜脫離的形成。兩組患者黃斑劈裂病程進(jìn)展率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00，表6)。

圖2 一名男性患者術(shù)前黃斑形態(tài)(T2)，術(shù)后隨訪黃斑形態(tài)未發(fā)生改變Figure 2 Preoperative macula morphology of a male patient (T2),and the postoperative macula morphology did not change during the follow-up at 1,3,5 and 12 months

表6 兩組黃斑形態(tài)學(xué)變化的比較Table 6 Comparison of macula morphology change in both groups

3 討論

白內(nèi)障摘除術(shù)會(huì)增加玻璃體后脫離[9-10]、黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后隨診10 年，視網(wǎng)膜脫離的年發(fā)病率為0.36%～2.9%[11-12]。探討原因，術(shù)后產(chǎn)生眼底并發(fā)癥可能是術(shù)中對(duì)玻璃體干擾、增加玻璃體后脫離以及玻璃體視網(wǎng)膜牽引的結(jié)果。這些因素是黃斑劈裂發(fā)病機(jī)制、病程進(jìn)展的相關(guān)因素[13-14]。

既往有研究[5,15]采用黃斑中心凹厚度，劈裂最顯著處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度觀察黃斑劈裂患者白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜變化。研究結(jié)果有差異，分析原因可能是MF劈裂腔形態(tài)變化多，這些指標(biāo)不足以反映術(shù)后劈裂腔變化有關(guān)。本研究采用HDOCT測(cè)得CST、MV、AMT以觀察術(shù)后劈裂腔的變化。行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示兩組CST、MV、AMT時(shí)間和組別交互效應(yīng)，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為單純白內(nèi)障手術(shù)與否對(duì)術(shù)后MF患者劈裂腔的變化并未造成顯著性差異。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者BCVA的時(shí)間和組別交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后兩組BCVA的變化趨勢(shì)不一致，做簡(jiǎn)單效應(yīng)分析實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月BCVA較初診均有顯著差異，兩組1、3、6、12個(gè)月時(shí)BCVA較初診BCVA的增量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示行白內(nèi)障摘除術(shù)后患者較術(shù)前視力明顯提高，患者視覺(jué)效果得到明顯改善。

MF 患者眼底劈裂結(jié)構(gòu)可較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，病程發(fā)展中局限性中心凹脫離的形成常伴隨患者視力極具下降，也是目前臨床上進(jìn)行PPV治療的手術(shù)指征[16-17]。進(jìn)而黃斑裂孔，孔源性視網(wǎng)膜脫離的形成是該類患者病程最終結(jié)局[18]。2019 年Ruiz-Medrano 等[8]對(duì)近視性黃斑病變提出萎縮(atrophy)-牽拉(traction)-新生血管(neovascular)相關(guān)新型分類系統(tǒng)(ATN分類)，該分類對(duì)近視牽引性黃斑病變，根據(jù)其劈裂腔累及的范圍和嚴(yán)重程度分為6級(jí)(T0～T5)。本研究依據(jù)該分類，手術(shù)組一名患者術(shù)前存在局限性中心凹脫離(T3)，患者因拒絕行眼底手術(shù)，予單純白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后黃斑形態(tài)未變化。1 例1 眼術(shù)前中心凹內(nèi)層和外層劈裂(T2)，術(shù)后黃斑形態(tài)無(wú)改變。余患者均保持形態(tài)學(xué)穩(wěn)定。對(duì)照組患者18例18眼T1，1例1眼在最后一次隨訪中發(fā)現(xiàn)形成中心凹脫離(T3)，兩組黃斑形態(tài)學(xué)進(jìn)展率無(wú)顯著差異。故認(rèn)為患者行白內(nèi)障摘除術(shù)沒(méi)有增加MF進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

Sun等[19]的研究揭示了對(duì)劈裂腔累及整個(gè)黃斑區(qū)的MF發(fā)展成(full-thickness macular hole，F(xiàn)TMH)兩種模式。一種是中心凹先形成外部板層黃斑裂孔(outer lamellar macular hole，OLMH)和視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment，RD)，并逐漸擴(kuò)大發(fā)展成全層黃斑裂孔。另一種是先形成內(nèi)部板層黃斑裂孔(inner lamellar macular hole，ILMH)，劈裂逐漸向后發(fā)展至視網(wǎng)膜色素上皮發(fā)展成FTMH。本研究中對(duì)照組18眼中有2眼劈裂腔累及整個(gè)黃斑區(qū)的MF在初診后3個(gè)月形成OLMH，1年后其中1眼形成局限性中心凹脫離，余16名患者保持黃斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)較初診時(shí)無(wú)明顯變化。分析原因，患者眼底保持病變穩(wěn)定可能與初診時(shí)均未發(fā)現(xiàn)明顯玻璃體牽拉和視網(wǎng)膜前膜等結(jié)構(gòu)有關(guān)[1,20-21]。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)在短期內(nèi)不影響MF的進(jìn)展，且可以提高患者的視力。本研究存在一定的局限性，本研究的樣本量較小且隨訪時(shí)間相對(duì)較短。關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)障患者行Nd:YAG激光治療后是否加速眼底病變的病程發(fā)展還有待于進(jìn)一步的前瞻性的、大樣本的病例對(duì)照研究。

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