孫濤，唐雪峰

(1.昭通市第一人民醫(yī)院病理科，云南 昭通 657000；2.重慶市人民醫(yī)院病理科，重慶 401121)

睫狀體無色素上皮腺瘤(adenoma of nonpigmented ciliary epithelium，ANPCE)是一種起源于睫狀體無色素上皮層的良性增生而形成的后天獲得性腫瘤，罕見。自Shields等[1]于1983年第1次報告至今，全球文獻報道不足50 例[2]。為了提高對ANPCE的認識，本文現(xiàn)報道1例ANPCE，并結(jié)合文獻總結(jié)學(xué)習(xí)該腫瘤的臨床病理學(xué)特征、免疫表型及診斷要點。

1 臨床資料

患者男，60歲，主要表現(xiàn)為左眼視力逐漸下降3個月，視物不清半個月。3個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力逐漸下降，無眼紅、眼痛、眼脹，無畏光、流淚，無虹視、視物變形、視物重影等不適，未予治療。半月前患者自覺視力下降明顯，視物不清，于“愛爾麥格眼科醫(yī)院”就診，行眼部檢查后未處理，后患者就診于“愛爾眼科醫(yī)院”以“左眼虹膜腫物”收住入院治療?；颊咭暳Γ河已勐阊郏?.0，矯正視力：+0.50DS/?0.50DC×80°→1.0；左眼裸眼：手動/20 cm，矯正視力：矯正無助；眼壓：右眼非接觸眼壓計(non-contact tonometer，NCT)17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼NCT 16 mmHg。右眼：眼瞼起閉自如，角膜透明，上皮光滑，KP(?)，中央前房深度正常，周邊前房>1/2角膜厚度(corneal thickness，CT)，房水清，虹膜紋理清晰，無前后粘連，瞳孔圓，居中，直徑約3 mm；左眼：眼瞼啟閉自如，未見內(nèi)外翻，未見倒睫、結(jié)膜充血、水腫；鞏膜無黃染、壓痛或結(jié)節(jié)，角膜透明，上皮光滑，KP(?)，中央前房深度正常，周邊前房>1/2CT，房水清，6點處見虹膜周邊隆起，散瞳后可見粘連晶狀體，前節(jié)照相無法穿過，直接間接對光反射靈敏，晶狀體混濁(C5，圖1)，玻璃體窺不進，眼底窺不進。左眼B超顯示左眼晶狀體回聲增強，玻璃體腔內(nèi)可見點狀絮狀弱回聲(圖2)。左眼超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)顯示虹膜根部向前膨隆與角鞏膜緣相貼，局部方向虹膜后見中等回聲隆起(圖3)。臨床診斷：左眼虹膜睫狀體腫物，左眼并發(fā)性白內(nèi)障。于2021年12月23日行“虹膜睫狀體腫物切除術(shù)，左眼白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)”，術(shù)中左眼6點位睫狀體部可見大小約3 mm灰黃圓形隆起，表面光滑，部分與晶狀體輕微粘連，易剝離。手術(shù)中切除的腫瘤組織(圖4)行常規(guī)病理檢查：蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色可見腫瘤低倍鏡為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀，細胞呈腺腔樣排列，部分為條索狀，瘤細胞細胞質(zhì)嗜酸性，淡染，未見色素顆粒(圖5)；部分間質(zhì)黏液樣變性，瘤細胞間見均勻紅染的基底膜樣物(圖6)。高倍鏡下瘤細胞胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，偶可見小核仁，未見核分裂。過碘酸雪夫(periodic acid-Schiff，PAS)染色瘤細胞間基底膜樣物為陽性(圖7)。免疫表型：腫瘤細胞表達S-100、Vimentin、CK8/18、EMA、CKpan、Melan-A，Ki-67標記指數(shù)為5%，而GFAP、CEA、P63、HMB-45均為陰性(圖8～10)。病理診斷：左眼ANPCE。手術(shù)后查體：右眼遠視力1.0，左眼遠視力0.06；右眼矯正視力：+0.5ODS→1.0，左眼矯正視力：矯正無助；右眼眼壓：13 mmHg，左眼眼壓：6 mmHg；術(shù)眼結(jié)膜充血水腫(++)，角膜后弾力層褶皺明顯減輕，前房深度可，瞳孔豎橢圓形，直接對光反射消失，晶體缺如。截至隨訪日期，術(shù)后3個月無疾病進展。

圖1 前節(jié)照相無法穿過，晶狀體混濁(C5)Figure 1 The front segment cannot be practicable,lens opaqueness (C5)

圖2 左眼B超影像顯示左眼晶狀體回聲增強，玻璃體腔內(nèi)可見點狀絮狀弱回聲Figure 2 B-ultrasound images of the left eye show enhanced lens echo in the left eye,dotted flocculent weak echo in the vitreous cavity

圖3 左眼UBM顯示虹膜根部向前膨隆與角鞏膜緣相貼，局部方向虹膜后見中等回聲隆起大小3.77 mm × 3.29 mmFigure 3 UBM of the left eye had an anterior bulge in the iris root attached to the angular scleral rim,and a moderate echo bulge of 3.77 mm × 3.29 mm was observed following the local direction of the iris

圖4 切除腫瘤大體：灰黃色，結(jié)節(jié)狀，表面光滑F(xiàn)igure 4 Raw excised tumor: gray yellow,nodular,smooth surface

圖5 低倍鏡下細胞呈腺腔樣排列，未見色素顆粒(HE，×100)Figure 5 The tumor cells are arranged in glandular luminal and no pigment granules were seen (HE,×100)

圖6 瘤體細胞細胞質(zhì)嗜酸性，淡染，核分裂不易見，瘤細胞間見均勻紅染的基底膜樣物(HE，×200)Figure 6 The tumor cell cytoplasm is eosinophilic,pale,nuclear division is not readily visible,and uniform samples of red-stained basal membrane are visible between the tumor cells (HE,×200)

圖7 基底膜樣物PAS染色陽性(×100)Figure 7 Basal membrane-like staining was positive for PAS (×100)

圖8 瘤細胞未表達HMB-45(IHC SP法，×400)Figure 8 HMB-45 was not expressed in the tumor cells (IHC SP method,×400)

圖9 瘤細胞表達Melan-A(IHC SP法，×100)Figure 9 Tumor cells expressing Melan-A (IHC SP method,×100)

圖10 瘤細胞表達(IHC SP法，×400)Figure 10 Tumor cells expressing (IHC SP method,×400)

2 討論

ANPCE是一種來源于睫狀體無色素上皮層腫瘤，由于睫狀體的解剖位置隱匿于虹膜后，臨床上很難檢查并早期發(fā)現(xiàn)其占位性病變，往往不能明確診斷，比較依賴組織學(xué)病理活檢。睫狀體上皮層一共分為2層細胞：又稱為視網(wǎng)膜睫狀體部，由外向內(nèi)為色素上皮層及無色素上皮層，胚胎時期色素上皮層起源于視杯外層細胞，為視網(wǎng)膜色素上皮層的延續(xù)，無色素上皮層起源于視杯內(nèi)層細胞系視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的延續(xù)，因此睫狀體無色素上皮又稱為睫狀神經(jīng)上皮。而在臨床上由睫狀體無色素上皮發(fā)生的腫瘤少見，結(jié)合文獻總結(jié)學(xué)習(xí)ANPCE的臨床、病理及免疫表型特征、診斷及鑒別診斷。復(fù)習(xí)文獻及本文報道的ANPCE患者共47例，表1為總結(jié)該腫瘤的臨床特點。有相對完整資料的患者共30例，年齡24～79歲(平均40.20歲)；90%(27/30)發(fā)病年齡在30歲以上。文獻報道可統(tǒng)計數(shù)據(jù)：男18例，女18例，共計36例，男:女=1:1；所有患者均為單眼發(fā)病，其中右眼21例，左眼15例，右眼:左眼=1.4:1。臨床表現(xiàn)多為視力進行性下降，無其他眼部不適，僅部分患者因眼部炎癥或繼發(fā)青光眼時可出現(xiàn)眼脹、眼痛等癥狀。腫瘤初期因體積較小通常無任何臨床癥狀，多數(shù)患者因腫瘤長大引起壓迫癥狀或出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障引起視力下降就診，部分腫瘤患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落，臨床上常常因無法確定腫瘤發(fā)生的確切部位和實際大小而引起漏診、誤診。對于腫瘤累及范圍較小，未引起視網(wǎng)膜脫離的腫瘤可以采用板層鞏膜睫狀體腫瘤切除術(shù)，不僅可以保留患眼，并且可以挽救視力。對于累及范圍廣，或者患眼已經(jīng)喪失視功能且持續(xù)性高眼壓無法用藥物控制者，則可考慮眼球摘除術(shù)[2]。

表1 ANPCE的臨床特征Table 1 Clinical features of ANPCE

續(xù)表1

文獻[19]報道大部分病理與周圍組織界限清楚，僅有1例表面不光滑，本例光滑邊界清晰。ANPCE多為圓形或卵圓形，顏色為白色、灰白色或灰黃色實性腫物，個別病例可見灰褐色或棕色[21]，其原因為腫瘤組織刺激睫色素上皮層反應(yīng)性增生；組織學(xué)上ANPCE邊界清晰，瘤細胞由分化較好的立方狀或低柱狀上皮構(gòu)成，細胞內(nèi)無黑色素，可排列成小腺管或者條索狀，瘤細胞間為疏松的纖維組織，可見均勻紅染的基底膜樣物質(zhì)，其PAS染色呈陽性；細胞核小，呈圓形、卵圓形，核仁不明顯，低增殖活性，Ki-67通常小于10%[14]。免疫表型：腫瘤細胞表達S-100、Vimentin、NSE、EMA、CK，不表達HMB-45、CEA、P63。文獻中報道部分病例表達Melan-A[14]、Desmin[3]、P53[7]、GFAP[26]。本例為Melan-A陽性病例。

睫狀體無色素上皮發(fā)生的腫瘤可分為先天性和獲得性2種，其中先天性腫瘤叫做睫狀體髓上皮瘤，其起源于原始髓上皮(視杯內(nèi)層細胞)，而ANPCE為獲得性腫瘤，其起源于成熟后的睫狀體無色素上皮層，由睫狀體的無色素上皮層增生形成。因睫狀體無色素上皮層在胚胎發(fā)育時期，起源于原始髓上皮組織，它與神經(jīng)視網(wǎng)膜層相延續(xù)，即原始神經(jīng)上皮組織，因此細胞可以表達相關(guān)的神經(jīng)免疫標志物S-100、NSE等。在病理診斷中ANPCE需要與睫狀體無色素上皮腺癌、黑色素瘤、睫狀體色素上皮腺瘤、Fuchs腺瘤等進行鑒別：1)睫狀體無色素上皮腺癌。臨床上難以與ANPCE進行鑒別，需病理活檢才能確診；組織學(xué)形態(tài)上睫狀體無色上皮腺癌通常呈浸潤性生長，極易侵犯周圍組織，排列雜亂，腫瘤細胞多形性，異型較明顯，核仁及核分裂易見[21]，與ANPCE相比雖然二者免疫表型相同，但睫狀體無色素上皮腺癌Ki-67指數(shù)明顯升高加上生長方式、組織形態(tài)與細胞學(xué)特征二者可相互鑒別。2)黑色素瘤。睫狀體部黑色素瘤其發(fā)生部位通常為睫狀體基質(zhì)中的黑色素細胞，大體多為睫狀體區(qū)半球形、近似球形的棕色或棕黑色實性腫物，黑色素瘤形態(tài)上分為梭形細胞型、上皮細胞型和混合型，細胞異型明顯，鏡下細胞細胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素顆粒[4]，若為無色素性黑色素瘤，在診斷困難時可行免疫標記進行鑒別，鑒于黑色素瘤和ANPCE都可能S-100蛋白、NSE和Melan-A陽性，免疫組織化學(xué)鑒別診斷應(yīng)依靠HMB-45而不是Melan-A[14]。3)睫狀體色素上皮腺瘤。其發(fā)生于睫狀體色素上皮層細胞，臨床表現(xiàn)為暗棕色或深黑色圓球形隆起，形態(tài)學(xué)上細胞為低柱狀或立方狀，無明顯異型，呈腺管狀、條索狀或小片狀排列，細胞內(nèi)可見粗大的黑色素顆粒，脫色素處理后，細胞質(zhì)內(nèi)可見界限清楚的空泡，胞核常被擠到細胞質(zhì)的一側(cè)。免疫標記與ANPCE極為相似，鑒別診斷主要依靠組織學(xué)形態(tài)。4)Fuchs腺瘤。常無臨床癥狀，因尸檢或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[27]，大體上為白色小凸起直徑較小，為0.5～2 mm，組織學(xué)特點為無色素上皮細胞不規(guī)則條索狀增生。

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