岳遠(yuǎn)雷，陳紹輝

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，湖北武漢，430065；2江西師范大學(xué)政法學(xué)院，江西南昌，330022

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于履行安全保障義務(wù)造成患者人身、財(cái)產(chǎn)損害的案件不斷涌現(xiàn)，此類糾紛已成為醫(yī)療訴訟的新類型。然而，這類糾紛并沒有引起醫(yī)方、患方和社會層面的充分關(guān)注，法院對這類案件的裁判亦未形成統(tǒng)一的裁判規(guī)則。筆者以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)安保義務(wù)”為主題，在CNKI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，得到相關(guān)論文26篇，經(jīng)過仔細(xì)閱讀，發(fā)現(xiàn)沒有相關(guān)論文針對《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)進(jìn)行專門性研究。《民法典》的頒布施行已成為民商事法律進(jìn)入體系化時(shí)代的標(biāo)志[1]，本文主要結(jié)合《民法典》侵權(quán)責(zé)任編第1198條的規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)及其認(rèn)定予以體系化探討，以期對此類糾紛案件的解決有所裨益。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)概述

1.1 安全保障義務(wù)的界定及其立法變遷

安全保障義務(wù)是指民事主體依照合同約定或者法律規(guī)定，對他人的人身、財(cái)產(chǎn)安全所負(fù)擔(dān)的注意義務(wù)，若安全保障義務(wù)人沒有盡到此項(xiàng)注意義務(wù)時(shí)，須依法承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任[2]。在我國，經(jīng)營者的安全保障義務(wù)最初由司法判例所創(chuàng)立。從學(xué)理上而言，我國的安全保障義務(wù)來源于德國法上的交往安全義務(wù)理論[3]，并最終為《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《人身損害賠償解釋》)第6條所借鑒吸納，原《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)第37條在此司法解釋的根基上首次在法律層面就違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任作出了規(guī)定，《民法典》第1198條在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，并作出了新的表述。

從上述立法的發(fā)展演變而言，安全保障義務(wù)的規(guī)則有以下變遷。第一，安全保障義務(wù)的法律主體更加明確。《人身損害賠償解釋》有關(guān)安全保障義務(wù)的主體較為寬泛?！肚謾?quán)責(zé)任法》尤其是將“其他社會活動(dòng)”限定為“群眾性活動(dòng)”?！睹穹ǖ洹吩凇肚謾?quán)責(zé)任法》的基礎(chǔ)上，一方面擴(kuò)大了公共場所的列舉范圍，增加了“機(jī)場、體育場館”；另一方面將安全保障義務(wù)的法律主體限定為“經(jīng)營場所、公共場所的經(jīng)營者、管理者”，相比于《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)表述則更為周延和精確。第二，權(quán)益保護(hù)范圍從人身權(quán)益擴(kuò)大到財(cái)產(chǎn)權(quán)益?！度松頁p害賠償解釋》將安全保障義務(wù)的權(quán)益保護(hù)范圍限定為人身權(quán)益，《侵權(quán)責(zé)任法》和《民法典》則擴(kuò)大了財(cái)產(chǎn)權(quán)益，具體表現(xiàn)為使用“造成他人損害”的表述。第三，關(guān)于安全保障義務(wù)人向第三人的追償權(quán)。《人身損害賠償解釋》明確予以認(rèn)同，但《侵權(quán)責(zé)任法》卻沒有規(guī)定，這導(dǎo)致理論和實(shí)務(wù)中存在巨大的爭議，《民法典》最終明確規(guī)定“可以向第三人追償”。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為安全保障義務(wù)主體的理論依據(jù)

依據(jù)《民法典》第1198條的規(guī)定，負(fù)擔(dān)安全保障義務(wù)的主體是特定主體。《民法典》第1198條對經(jīng)營場所和公共場所作了列舉，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于上述法律所指的經(jīng)營場所或公共場所，則不甚明了。在我國，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)為是具有不以營利為目的公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，其性質(zhì)并不同于以營利為目的經(jīng)營者。就此而言，似乎并不能將醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為經(jīng)營者，其診療場所是否屬于《民法典》所指的“經(jīng)營場所”不無疑問。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為公共場所？《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》僅將“候診室”明確列舉為公共場所，但對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)除候診室以外的其他場所是否為公共場所則沒有明確規(guī)定。理論和實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為公共場所存在較大的爭議，從打擊和處置醫(yī)鬧等擾亂醫(yī)療秩序的違法行為出發(fā)，醫(yī)療界和司法機(jī)關(guān)對此持肯定態(tài)度[4]。2019年通過的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第46條明確規(guī)定“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共場所”。如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公共場所為立法所肯定，其作為安全保障義務(wù)的主體應(yīng)無疑義。同時(shí)，即便法律未將醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確規(guī)定為公共場所，其作為安全保障義務(wù)的主體也完全能夠成立。司法實(shí)踐中，公共場所被認(rèn)為是供不特定人出入、通行、活動(dòng)的場所，其具有公共性、開放性、人員流動(dòng)性等特點(diǎn)。因此，具有類似功能的場所都可以被視為是公共場所，因而學(xué)界普遍認(rèn)為醫(yī)院等企事業(yè)單位及政府機(jī)關(guān)的營業(yè)場所和其他向公眾開放的場所，都屬于公共場所。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)產(chǎn)生的根據(jù)及其法律性質(zhì)

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)產(chǎn)生的根據(jù)：綜合說

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的本質(zhì)及根據(jù)，學(xué)術(shù)界分歧較大，大致包括以下學(xué)說觀點(diǎn)。首先，合同義務(wù)說認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)是基于信賴關(guān)系而產(chǎn)生的契約義務(wù)，具體為合同上的附隨義務(wù)[5]。其次，法定義務(wù)說認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)原則上屬于法定義務(wù)，源于法規(guī)、法律的直接規(guī)定。再次，注意義務(wù)說認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)既不同于契約義務(wù)也不同于法定義務(wù)，其在性質(zhì)上與英美法系的注意義務(wù)相類似[6]。最后，綜合說認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)既可來自法律規(guī)定，也可來自合同約定，受害人可基于最佳利益原則選擇最益于本人的訴訟策略[7]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為安全保障義務(wù)的主體，其義務(wù)來源宜采取綜合說。從實(shí)踐看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)既來自合同約定，也來自法律規(guī)定。一方面，患方到醫(yī)方就診即與醫(yī)方形成醫(yī)療契約關(guān)系，醫(yī)方除應(yīng)履行診斷治療義務(wù)之外，還應(yīng)該對患方承擔(dān)保密、說明、保護(hù)等附隨義務(wù)[8]，其中保護(hù)義務(wù)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于患者的信賴和期待，采取適當(dāng)措施保障患者人身、財(cái)產(chǎn)安全，避免患者的權(quán)益受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三人的侵害；另一方面，法律、法規(guī)亦明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)，例如《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第38條相關(guān)條款規(guī)定。同時(shí)，采取綜合說更有利于充分保障患者及其他進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)人員的合法權(quán)益?？剂康交颊弑旧淼慕】禒顟B(tài)和對醫(yī)療服務(wù)的合理期望以及醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)契約關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)對患者擔(dān)負(fù)更高的安全保障義務(wù)?？紤]到醫(yī)方對患者以外其他人員的安全保障義務(wù)并沒有特別之處，因此本文主要探究醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的安全保障義務(wù)。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)：違約抑或侵權(quán)

如前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)既可能來自合同約定，也可能來自法律規(guī)定。此種情形下，醫(yī)方對患者所負(fù)有的安全保障義務(wù)既是合同義務(wù)，也屬于法定義務(wù)。因此，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)造成患者人身財(cái)產(chǎn)損害的，也就發(fā)生違約和侵權(quán)的競合。對此，《民法典》第186條允許受損害方選擇以違約或侵權(quán)為由提起訴訟。盡管違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任在舉證責(zé)任、責(zé)任承擔(dān)方式、損害賠償?shù)确矫娲嬖谝欢ǖ牟町悾S著《民法典》第996條允許違約責(zé)任主張精神損害賠償，至少在侵害人格權(quán)的責(zé)任競合領(lǐng)域，兩者在賠償范圍、責(zé)任效果等方面幾乎沒有差別。因此，實(shí)踐中對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)侵害患者人身權(quán)的，部分患者是以違約為由提起訴訟，法院對這類案件的審理與侵權(quán)案件幾乎沒有區(qū)別，一旦認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)的，即認(rèn)定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。值得注意的是，如果患者所受損害是第三人造成的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到安全保障義務(wù)的，若是侵權(quán)責(zé)任，根據(jù)《民法典》第1198條第2款的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是補(bǔ)充責(zé)任；若是違約責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是在損害范圍內(nèi)承擔(dān)自己責(zé)任。此種情形下要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任，無疑更有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益。當(dāng)然，本文主要是從侵權(quán)責(zé)任法視角探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)及其責(zé)任問題。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)：獨(dú)特侵權(quán)抑或醫(yī)療損害

安全保障義務(wù)法律責(zé)任是由于義務(wù)人怠于履行而導(dǎo)致的侵權(quán)責(zé)任，從而區(qū)別于行為人違反注意義務(wù)的積極侵權(quán)行為。因此，我國《民法典》上的安全保障義務(wù)不同于英美法中的“注意義務(wù)”。在英美法中，注意義務(wù)是用來判斷過失侵權(quán)行為中行為人有無過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)[9]。具體到醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)表現(xiàn)為怠于履行積極的管理義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)防范義務(wù)，從而導(dǎo)致患者遭受來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三人的侵害，該損害并非直接由診療行為造成，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管領(lǐng)下的物件或第三人的行為所致。相反，在診療過程中，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療義務(wù)而導(dǎo)致患者損害的行為都屬于醫(yī)療過錯(cuò)，依據(jù)《民法典》侵權(quán)責(zé)任編的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療活動(dòng)中的安全保障義務(wù)主要包括診斷安全保障義務(wù)、治療安全保障義務(wù)和組織安全保障義務(wù)[10]，這一觀點(diǎn)明顯擴(kuò)大了安全保障義務(wù)的范圍，將安全保障義務(wù)的侵權(quán)行為與違反診療義務(wù)的醫(yī)療侵權(quán)相混淆?？梢?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)與違反診療義務(wù)，兩者分別為違反安全保障義務(wù)責(zé)任和醫(yī)療損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)以“診療活動(dòng)”為標(biāo)準(zhǔn)，對二者嚴(yán)格加以區(qū)分。然而，司法實(shí)踐中不少法院將醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)的行為視為違反診療注意義務(wù)，這類案件似乎傾向于將醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其物件的管理義務(wù)視為是診療義務(wù)的組成部分，從而將醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)的過錯(cuò)等同于醫(yī)療過錯(cuò)，進(jìn)而認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，而非違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任。筆者認(rèn)為，這一做法并不可取，明顯混淆了兩種責(zé)任的適用依據(jù)和前提。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的類型及其體系化

認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反安全保障義務(wù)，前提是合理厘定安全保障義務(wù)的范圍。這就有必要采取類型化和體系化思維，根據(jù)此類侵權(quán)行為的性質(zhì)和類型，確定安全保障義務(wù)的具體內(nèi)容。具體而言，依據(jù)《民法典》第1198條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)包括兩類：一是防止患者遭受醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵害的安全保障義務(wù)；二是防止患者遭受第三人侵害的安全保障義務(wù)?；诖朔诸?，進(jìn)一步厘定兩項(xiàng)安全保障義務(wù)的具體內(nèi)容，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的體系化構(gòu)建。

3.1 防止患者遭受醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵害的安全保障義務(wù)

依據(jù)《民法典》第1198條第1款規(guī)定，此種情形下的安全保障義務(wù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到謹(jǐn)慎注意之義務(wù)，確保不因自己的行為或管理、控制下的物件及人員給他人造成損害，旨在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其創(chuàng)造、提升或擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)責(zé)[11]，其具體包括以下義務(wù)。

3.1.1 設(shè)施、設(shè)備的安全保障義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障其場所內(nèi)的建筑、設(shè)備、設(shè)施符合安全標(biāo)準(zhǔn)，不存在安全隱患，從而避免患者或其他人員在醫(yī)療場所內(nèi)受到人身傷害。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑、設(shè)備、設(shè)施必須符合國家的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，如果沒有國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的，就應(yīng)當(dāng)符合行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)或者進(jìn)行此類活動(dòng)應(yīng)達(dá)到的安全標(biāo)準(zhǔn)要求[12]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑必須符合上述規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)主管部門驗(yàn)收合格，否則就不可投入使用。第二，對于相關(guān)設(shè)備設(shè)施和物品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期巡查、維護(hù)和修理，消除安全隱患和危險(xiǎn)因素，確保設(shè)備、設(shè)施處于合乎使用的良好狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注安全保障義務(wù)人行為的整體性[13]。例如，在李某等訴潛江市精神病醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，患者乘人不備將被套上的六根布帶拆下，在病房衛(wèi)生間窗戶的防護(hù)網(wǎng)上打結(jié)自縊。本案中，被套系帶確實(shí)存在不安全隱患，從而為患者的自殺提供了條件，被告醫(yī)院疏于注意，因而法院認(rèn)定其存在一定的過錯(cuò)。

3.1.2 風(fēng)險(xiǎn)警示與預(yù)防義務(wù)。對于醫(yī)療場所可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)木?、告知、指示等措施，通過影響受害人的行為以防止危險(xiǎn)的發(fā)生。首先，警示義務(wù)。例如，地面濕滑或不平整，應(yīng)設(shè)置警示標(biāo)志，提醒患者注意。其次，告知義務(wù)。例如，對于具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神障礙患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者的近親屬、監(jiān)護(hù)人充分履行告知義務(wù)，以及告知陪護(hù)人員和家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)。對于開放病房的住院患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知患者家屬必須安排陪護(hù)人員，要求家屬嚴(yán)防患者實(shí)施自殺、自殘行為，并提醒相關(guān)注意事項(xiàng)。再次，禁止義務(wù)。該義務(wù)要求義務(wù)人應(yīng)采取合理措施防范、禁止他人進(jìn)入具有危險(xiǎn)性的場所。例如，對于醫(yī)院內(nèi)建筑施工場所應(yīng)予以封閉，防止患者進(jìn)入。最后，指示義務(wù)。對具有潛在危險(xiǎn)的設(shè)備、設(shè)施的使用予以指示和說明，防止使用不當(dāng)導(dǎo)致危險(xiǎn)的發(fā)生。

3.1.3 服務(wù)管理的安全保障義務(wù)。這一義務(wù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理過程中盡到組織、監(jiān)督、控制和管理義務(wù)，從而防止損害的發(fā)生。第一，組織義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的組織管理機(jī)構(gòu)，配備安全保障人員，并保證有關(guān)人員的配置可滿足醫(yī)療服務(wù)和管理的需求。第二，調(diào)查義務(wù)。調(diào)查義務(wù)是指調(diào)查自己危險(xiǎn)源的狀況。行為人應(yīng)對自己控制的場所或物件等盡到合理的調(diào)查義務(wù)，檢查可能存在的危險(xiǎn)源，避免因危險(xiǎn)源而導(dǎo)致的他人人身或財(cái)產(chǎn)損害。第三，監(jiān)督、控制義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理級別、危險(xiǎn)程度等采取相應(yīng)的監(jiān)控措施，尤其是對具有自殺、自殘、暴力危險(xiǎn)的患者進(jìn)行密切監(jiān)控，對患者實(shí)施的危險(xiǎn)行為予以及時(shí)制止和處置，以防止損害的發(fā)生或擴(kuò)大。

3.2 防止患者遭受第三人侵害的安全保障義務(wù)

依據(jù)《民法典》第1198條第2款規(guī)定，此種情形下的安全保障義務(wù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取積極措施防止患者遭受來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的第三人的侵害，其具體包括以下義務(wù)。

3.2.1 預(yù)防義務(wù)。預(yù)防義務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施防止患者遭受來自他人的侵害。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善安保制度，安排保安定時(shí)巡邏和門衛(wèi)值班，對院內(nèi)可疑人員進(jìn)行盤問；產(chǎn)科、新生兒科應(yīng)加強(qiáng)出入管理，防止新生兒丟失；精神科應(yīng)加強(qiáng)對具有暴力風(fēng)險(xiǎn)的精神障礙患者的管理和監(jiān)控，防止其實(shí)施傷害他人的行為。

3.2.2 報(bào)告義務(wù)。報(bào)告義務(wù)是指當(dāng)義務(wù)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道可能發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)，若通過自己的行為無法避免該損害發(fā)生的，應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告，請求其采取相應(yīng)措施，以避免危險(xiǎn)的發(fā)生。具體到醫(yī)療場合，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者遭受人身、財(cái)產(chǎn)損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知患者家屬或報(bào)警。

3.2.3 救助義務(wù)。救助義務(wù)是指義務(wù)人對于已經(jīng)或正在發(fā)生的損害，應(yīng)及時(shí)采取有效的手段予以減少或制止損害的出現(xiàn)。具體而言，對于醫(yī)療場所內(nèi)將要發(fā)生或正在發(fā)生的侵權(quán)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)采取救援、制止、保護(hù)等措施，防止患者遭受損害或避免損害的擴(kuò)大。例如，醫(yī)院保安發(fā)現(xiàn)盜竊時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以制止，并采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧?/p>

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)責(zé)任認(rèn)定

4.1 認(rèn)定違反安全保障義務(wù)的考量因素

醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的內(nèi)容具有抽象性，必須根據(jù)個(gè)案來作出認(rèn)定，至于在認(rèn)定過程中所應(yīng)考量的因素，學(xué)界存在不同觀點(diǎn)。綜合現(xiàn)有學(xué)說，對安全保障義務(wù)認(rèn)定的考量需要根據(jù)案件的具體情況權(quán)衡多種因素后加以判斷。首先，損害或危險(xiǎn)的發(fā)生可能性及其嚴(yán)重程度。一般而言，損害或危險(xiǎn)發(fā)生的概率越高，所造成的損害越嚴(yán)重，義務(wù)人的安全保障義務(wù)越高。其次，義務(wù)人的安全保障能力。安全保障義務(wù)人的認(rèn)定應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見性和可控性，以及義務(wù)人的安全保障能力。這就要考慮義務(wù)人的資質(zhì)、所處行業(yè)、從事活動(dòng)的專業(yè)性及其要求等，就此而言，專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)更高的安全保障義務(wù)。再次，受害人的合理期待及其自我保護(hù)能力[14]。患者的自我保護(hù)能力也是醫(yī)療安全保障義務(wù)認(rèn)定需要考量的因素。從保障兒童患者的合法權(quán)益角度考慮，由于兒童患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力和識別能力較低，醫(yī)療安保義務(wù)人就應(yīng)承擔(dān)較高的醫(yī)療注意義務(wù)。最后，風(fēng)險(xiǎn)防范的成本和效益。確立醫(yī)療安全保障義務(wù)既不能過度增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本和負(fù)擔(dān)，也不能因?yàn)樵撫t(yī)療法律義務(wù)的設(shè)定遏制醫(yī)療法律允許的活動(dòng)。

從司法實(shí)踐看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的認(rèn)定應(yīng)綜合上述因素予以全面的利益衡量，進(jìn)而作出判定，且一般會重點(diǎn)考慮以下兩方面的因素。第一，是否屬于?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。一般而言，相對于其他普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)具備從事特定疾病診斷、治療的專業(yè)人員、設(shè)備和設(shè)施，具有更高的診斷和治療能力，因而應(yīng)承擔(dān)更高的注意義務(wù)，患者對其治療、安全保障等方面抱有更高的期待和信賴。因此，司法實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性往往成為法院認(rèn)定被告注意義務(wù)的重要考量因素。例如，在郝某訴吉林市舒蘭精神病醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，患者在住院期間將床單撕成布條，懸掛在窗外護(hù)欄上自縊死亡。對于被告的過錯(cuò)，法院以被告作為精神醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)之屬性，認(rèn)為其從事的醫(yī)療行為擁有更高的技術(shù)性和專業(yè)性，應(yīng)當(dāng)對精神病患者負(fù)有特殊的高度注意義務(wù)和專門的護(hù)理義務(wù)。在李某等訴佛山市南海區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，患者在被告醫(yī)院住院治療期間跳樓自殺。對于被告過錯(cuò)的認(rèn)定，法院考慮到被告醫(yī)院系普通醫(yī)院而非精神科?？漆t(yī)院，其注意義務(wù)應(yīng)低于專業(yè)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要求被告醫(yī)院阻止該損害后果的發(fā)生，已超出其注意義務(wù)的限度。第二，保障對象的特殊性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的對象是患有疾病的患者，這些患者往往缺乏自我保護(hù)能力和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者承擔(dān)更高的注意義務(wù)，以防止其遭受人身、財(cái)產(chǎn)損害。例如，精神障礙患者往往具有更高的自殺、自殘風(fēng)險(xiǎn)，且自殺具有沖動(dòng)性、突發(fā)性、隱蔽性等特點(diǎn)，難以預(yù)測和防范，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取適當(dāng)?shù)拇胧┮约斑M(jìn)行密切監(jiān)控，以消除院內(nèi)可能存在的為患者自殺提供條件的危險(xiǎn)因素[15]。

4.2 違反安全保障義務(wù)的舉證責(zé)任認(rèn)定

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的封閉環(huán)境下，由于缺乏外部證據(jù)，患者在醫(yī)療場所內(nèi)受到的人身傷害往往缺乏相關(guān)證據(jù)證明醫(yī)方的過錯(cuò)和致傷原因。因此，這類案件中有關(guān)醫(yī)方是否違反安全保障義務(wù)的舉證責(zé)任分配最為關(guān)鍵。根據(jù)《民法典》第1198條的規(guī)定，違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的民事責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則，然而，學(xué)界對于過錯(cuò)的判定存在不同的看法。楊立新學(xué)者認(rèn)為違反安全保障義務(wù)侵權(quán)行為責(zé)任應(yīng)選用過錯(cuò)推定原則，侵權(quán)人應(yīng)就其主觀上無過錯(cuò)、未違反安全保障義務(wù)負(fù)擔(dān)提供證據(jù)的舉證責(zé)任，否則推定存在過錯(cuò)[16]。王利明學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)以安全保障義務(wù)的違反來判定過錯(cuò)，其證明責(zé)任應(yīng)由受害者負(fù)擔(dān)[17]。理論和實(shí)務(wù)中多數(shù)意見主張違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任應(yīng)由受害者提供證據(jù)證明安全保障義務(wù)人具有過錯(cuò)，若法規(guī)、法律沒有明確規(guī)定，就不可以采用過錯(cuò)推定的方式進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。然而，司法實(shí)踐中這一多數(shù)意見并沒有完全得以體現(xiàn)，不少案件中法院對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行安全保障義務(wù)仍然采取舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)方負(fù)擔(dān)提出證據(jù)責(zé)任，若醫(yī)方不能證明其已經(jīng)履行醫(yī)療安全保障義務(wù)，則推定醫(yī)方具有過錯(cuò)。例如，在吳某訴泗洪縣腦科醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，原告吳某在被告腦科醫(yī)院全托封閉型治療時(shí)摔傷，左股骨頸粉碎性骨折。法院認(rèn)為，精神障礙患者對外界的認(rèn)知能力以及對事物的判斷能力低于普通人。因此，醫(yī)方應(yīng)配置合適的設(shè)備、設(shè)施，保障住院治療和就診患者的人身安全，避免其受到損害。被告醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)為原告提供安全保障設(shè)施，確保治療期間的人身安全。對于本案被告是否履行安全保障義務(wù)，法院認(rèn)為應(yīng)由被告承擔(dān)舉證責(zé)任，即對過錯(cuò)的認(rèn)定實(shí)際上采取的是舉證責(zé)任倒置。筆者認(rèn)為，采取過錯(cuò)推定和舉證責(zé)任倒置固然有利于保護(hù)處于弱勢地位的精神障礙患者的合法權(quán)益，亦符合醫(yī)患雙方舉證能力失衡之客觀事實(shí)，但也可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的過度擴(kuò)張，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過重的注意義務(wù)。因此，若法律沒有明確規(guī)定，在此情形下，違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的過錯(cuò)證明責(zé)任應(yīng)由原告承擔(dān)。

4.3 違反安全保障義務(wù)責(zé)任份額與追償權(quán)的確定

根據(jù)《民法典》第1198條第2款的規(guī)定，在第三人侵權(quán)的場合下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要擔(dān)負(fù)的賠償責(zé)任并不是與直接侵權(quán)人共同承擔(dān)按份責(zé)任或連帶責(zé)任，而是補(bǔ)充責(zé)任。所謂補(bǔ)充責(zé)任，則意味著安全保障義務(wù)人承擔(dān)的是第二順位的賠償責(zé)任。補(bǔ)充責(zé)任意味著安全保障義務(wù)人擁有類似一般保證人的先訴抗辯權(quán)[6]。具體而言，在補(bǔ)充責(zé)任和自己責(zé)任發(fā)生責(zé)任競合時(shí)，受害人應(yīng)先向自己責(zé)任人請求賠償，只有在自己責(zé)任人下落不明、賠償不足或不能賠償，無法執(zhí)行第一順序的賠償請求權(quán)時(shí)，才可向補(bǔ)充責(zé)任人請求賠償。這樣補(bǔ)充責(zé)任不僅無法減少訟累，還剝奪了受害人選擇被告起訴的權(quán)利，從而有可能對受害人的賠償權(quán)利保護(hù)不到位[18]。針對這一不足，可行的辦法是允許受害人同時(shí)起訴第三人和補(bǔ)充責(zé)任人，在明確各自責(zé)任的基礎(chǔ)上，裁判文書寫明首先執(zhí)行第三人，在第三人的財(cái)產(chǎn)不足以全部清償時(shí)，補(bǔ)充責(zé)任人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小。對于補(bǔ)充責(zé)任人的賠償范圍，理論和學(xué)說認(rèn)為，它并不是直接侵權(quán)人不能賠償?shù)牟糠?，而是“相?yīng)”的部分?！跋鄳?yīng)部分”的賠償責(zé)任應(yīng)根據(jù)違反安全保障義務(wù)人的行為的原因力和過錯(cuò)程度來確定其應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的侵權(quán)責(zé)任的份額，并不意味著“全部補(bǔ)充”[19]。

具體到醫(yī)療場合，在第三人侵權(quán)導(dǎo)致患者損害的情況下，應(yīng)由實(shí)施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)直接責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在第三人不能賠償、賠償不足等情形下承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不作為行為與第三人的作為行為相互結(jié)合共同給患者造成了侵權(quán)損害。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不作為行為屬于次要原因，第三人的作為行為屬于主要原因。綜合比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三人的過錯(cuò)和原因力，在內(nèi)部責(zé)任份額的認(rèn)定上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅需承擔(dān)較小的賠償責(zé)任份額，而第三人應(yīng)承擔(dān)絕大部分的賠償責(zé)任份額。然而，司法實(shí)踐中，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任并沒有完全按照上述規(guī)則予以認(rèn)定，法院似乎更傾向認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)的行為系直接侵權(quán)，承擔(dān)的是按份責(zé)任而非補(bǔ)充責(zé)任。法院的判決既沒有認(rèn)定直接侵權(quán)人的賠償責(zé)任，也沒有明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的賠償責(zé)任是補(bǔ)充責(zé)任。本文認(rèn)為，司法實(shí)踐中的有關(guān)裁判并不符合法律的規(guī)定，實(shí)際上混淆了違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任和違反診療注意義務(wù)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，其裁判思路和方法并不可取。